Гипертриглицеридемия
Менеджмент гипертриглицеридемии: часто задаваемые вопросы и ответы
Американская академия семейных врачей, 2020 год
Гипертриглицеридемия определяется как уровень триглицеридов в сыворотке крови натощак более 1,69 ммоль/л. Она связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Значительно повышенный уровень триглицеридов (более 5,65 ммоль/л) повышает риск панкреатита. Общими факторами риска гипертриглицеридемии являются ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа. К менее распространенным факторам риска относятся чрезмерное употребление алкоголя, отсутствие физической активности, избыточный вес, употребление определенных лекарств и генетические заболевания. Контроль высоких уровней триглицеридов (от 1,69 до 5,64 ммоль/л) начинается с изменения питания и увеличения физической активности для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Уменьшение потребления углеводов (особенно рафинированных) и увеличение потребления жиров (особенно омега-3 жирных кислот) и белка может снизить уровень триглицеридов. Физическая активность средней и высокой интенсивности может снизить уровень триглицеридов и улучшить физическую форму пациента. Для определения необходимости приема лекарства необходимо рассчитать у пациента 10-летний риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания. Назначение статинов можно рассмотреть для пациентов с высоким уровнем триглицеридов, имеющих предельный (5% до 7,4%) или промежуточный (7,5% до 19,9%) риск. Для пациентов с группой высокого риска, имеющих высокий уровень триглицеридов, несмотря на прием статинов, высокие дозы икосапента (очищенной эйкозапентаеновой кислоты) могут снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Фибраты, омега-3 жирные кислоты или ниацин следует рассмотреть для пациентов с очень высоким уровнем триглицеридов, чтобы уменьшить риск панкреатита, хотя это не изучалось в клинических исследованиях. Для пациентов с острым панкреатитом, связанным с гипертриглицеридемией, следует рассмотреть возможность инфузии инсулина и плазмафереза, если уровень триглицеридов остается на уровне 11,3 ммоль/л или выше, несмотря на консервативное лечение острого панкреатита.
Факторы риска гипертриглицеридемии
Наиболее распространенными факторами риска являются ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа. Менее распространенные факторы риска включают чрезмерное употребление алкоголя (более двух стандартных доз в день у мужчин и более одной стандартной дозы в день у женщин), отсутствие физической активности, избыточный вес, использование определенных лекарств (например, атипичных антипсихотических средств, антиретровирусных препаратов из группы ингибиторов протеаз, бета-адренорецепторов, препаратов, связывающих желчные кислоты, кортикостероидов, эстрогенов, иммунодепрессантов, изотретиноина, тиазидных диуретиков), а также генетические заболевания.
Гипертриглицеридемия связана со старшим возрастом, более высоким индексом массы тела, повышенным уровнем глюкозы в крови, повышенным уровнем общего холестерина и снижением холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
После выявления гипертриглицеридемии пациента следует оценить наличие общих и вторичных причин. Среди общих факторов риска гипертриглицеридемии выделяют ожирение, метаболический синдром и диабет 2 типа. К другим факторам риска относят чрезмерное употребление алкоголя (более двух стандартных доз в день для мужчин и более одной стандартной дозы в день для женщин), отсутствие физической активности, избыточный вес, употребление лекарства, эндокринные и аутоиммунные расстройства. Генетические синдромы, вызывающие гипертриглицеридемию, не включены в данную статью.
Классификация уровней триглицеридов натощак:
Нормальный: менее 1,69 ммоль/л
Высокий: 1,69-5,64 ммоль/л
Очень высокий: 5,65 ммоль/л и более
Клиническое значение гипертриглицеридемии
Рекомендации Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации выделяют гипертриглицеридемию как фактор, повышающий риск ССЗ. Она также является компонентом метаболического синдрома и признаком атерогенной дислипидемии (гипертриглицеридемия и низкий уровень холестерина ЛПВП). Пациенты с гипертриглицеридемией и увеличением окружности талии (более 101 см для мужчин и 89 см для женщин) имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Несмотря на связь между гипертриглицеридемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, исследования не продемонстрировали снижения частоты сердечно-сосудистых событий или смерти при лечении изолированной гипертриглицеридемии. Гипертриглицеридемия также является фактором риска развития острого панкреатита.
Последние опубликованные клинические указания рекомендуют рассматривать гипертриглицеридемию и метаболический синдром как дополнительные факторы риска ССЗ, хотя исследования не показали пользы медикаментозного лечения первичной гипертриглицеридемии.
Гипертриглицеридемия может вызвать панкреатит из-за токсического действия свободных жирных кислот, высвобождаемых панкреатической липазой, а его тяжесть зависит от уровня триглицеридов. Уровень триглицеридов от 11,3 до 22,6 ммоль/л или выше может являться фактором, способствующим развитию 2-4% случаев острого панкреатита.
Модификация образа жизни в лечении гипертриглицеридемии
Оптимальной помощью для содействия модификации образа жизни при гипертриглицеридемии являются консультации по питанию и физической активности для достижения потери веса и улучшения состояния сердечно-сосудистой системы. Уменьшение потребления рафинированных углеводов и сочетание аэробных упражнений и силовых тренировок снижают уровень триглицеридов и улучшают сердечно-сосудистые факторы риска. Полезны упражнения высокой интенсивности (более шести метаболических эквивалентов). Важны также упражнения умеренной интенсивности (от четырех до шести метаболических эквивалентов), особенно у лиц с избыточным весом, ожирением или диабетом 2 типа.
Модификация образа жизни направлена на устранение факторов риска гипертриглицеридемии (высокий индекс массы тела и увеличение окружности талии, метаболический синдром, низкая физическая активность и диабет 2 типа) и включает потерю веса, изменения в питании и структурированную физическую активность. Изменение образа жизни и потеря веса на 5% или более снижают уровень триглицеридов и оказывают положительное влияние на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако непонятно, какой диетический макроэлемент, режим питания или режим физических упражнений наиболее полезен.
углеводы. Уменьшение потребления углеводов и увеличение потребления жира или белка снижает уровень триглицеридов натощак. Употребление пищи с низким гликемическим индексом ограничивает повышение уровня глюкозы в сыворотке крови, а также ограничивая повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови. Сахароза (сахар) содержит молекулу глюкозы, связанную с молекулой фруктозы. Когда сахароза попадает в организм, фруктоза метаболизируется в печени и способствует выработке жирных кислот. Следовательно, ограничение потребления сахарозы и фруктозы, которые повышают уровень триглицеридов больше, чем жир и пищевой крахмал, может помочь снизить уровень триглицеридов. Однако роль фруктозы в гипертриглицеридемии и ССЗ остается противоречивой.
Жиры. Потребление жиров (мононенасыщенных, полиненасыщенных или насыщенных) снижает уровень триглицеридов в сыворотке крови. Увеличение потребления ненасыщенных жиров может повысить уровень холестерина ЛПВП и снизить уровень триглицеридов.
Диета. Средиземноморская диета может снизить уровень триглицеридов из-за высокого потребления мононенасыщенных жиров (в качестве основного источника используется оливковое масло). Это также единственная диета, показанная для уменьшения сердечно-сосудистого риска. Исследование OmniHeart, оценивавшее вариации макронутриентов в диете Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), продемонстрировало снижение уровня триглицеридов с большим потреблением ненасыщенных жиров и белков и меньшим потреблением углеводов по сравнению с традиционной диетой DASH. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что диеты с низким содержанием углеводов снижают уровень триглицеридов и устраняют метаболический синдром более эффективно, чем диеты с высоким содержанием углеводов, независимо от потери веса.
Несмотря на эти исследования, нет четкого консенсуса по оптимальному режиму питания для пациентов с гипертриглицеридемией или метаболическим синдромом. В целом клиницисты должны рекомендовать план питания с низким содержанием углеводов, жиров или белков, особенно для тех, у кого гипертриглицеридемия менее 5,64 ммоль/л.
Физическая активность. Триглицериды и другие липиды в основном поглощаются скелетными мышцами и жировой тканью. Упражнения могут способствовать поглощению глюкозы скелетными мышцами. Упражнения на выносливость, особенно высокой интенсивности снижают уровень триглицеридов. В мета-анализе также было обнаружено, что прогрессивная силовая тренировка снижает уровень триглицеридов. Комбинированные аэробные упражнения и сопротивление могут быть более полезными, чем любой тип упражнений отдельно. Упражнения высокой интенсивности могут улучшить чувствительность к инсулину, артериальное давление и уменьшить окружность талии, особенно у лиц с избыточным весом и ожирением по сравнению с тренировками средней интенсивности.
Когда следует назначать лекарство для лечения гипертриглицеридемии?
Для первичной профилактики фармакологическое лечение уровня триглицеридов в сыворотке крови менее 5,65 ммоль/л не показано. Терапия статинами может быть рассмотрена для пациентов в возрасте от 40 до 75 лет с уровнем триглицеридов менее 5,65 ммоль/л и предельным или промежуточным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Нет никаких доказательств пользы статинов в сочетании с фибратами или ниацином для снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Систематические осмотры не подтверждают использование омега-3 жирных кислот для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Для пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием и повышенным уровнем триглицеридов икосапент (очищенная эйкозапентаеновая кислота (ЭПК), омега-3 жирная кислота) снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но может быть экономически невыгодной. Фибраты, омега-3 жирные кислоты или ниацин снижают риск панкреатита у тех, кто имеет уровень триглицеридов 5,65 ммоль/л или выше.
У пациентов с уровнем триглицеридов менее 5,65 ммоль/л сердечно-сосудистый риск следует уменьшать путем выявления и лечения вторичных и сопутствующих причин, изменения образа жизни и выборочного использования лекарства. Дополнительное лекарство следует прекратить или изменить, если это возможно.
Хотя применение статинов в сочетании с фибратами или ниацином снижает уровень триглицеридов, в рандомизированных контролируемых исследованиях не было продемонстрировано клинической пользы. Несмотря на отсутствие улик, ориентированных на пациента, рекомендации советуют рассматривать терапию статинами у пациентов с уровнем триглицеридов от 1,69 до 5,64 ммоль/л и предельным или промежуточным сердечно-сосудистым риском. Использование омега-3 жирных кислот также не доказало своей пользы для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 8179 пациентов, получавших терапию статинами, имели повышенный уровень триглицеридов и сердечно-сосудистые заболевания или диабет 2 типа в анамнезе, а также другие сердечно-сосудистые факторы риска, те пациенты, которые принимали икосапент по 2 г; в сутки, имели более низкую вероятность сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или нефатального инсульта по сравнению с теми, кто принимал плацебо
Важно отметить, что эти преимущества наблюдались только у пациентов с установленным ССЗ, а не у пациентов с диабетом и другими факторами риска. Наблюдалось значительное увеличение риска фибрилляции предсердий (5,3% против 3,9%) и периферических отеков (6,5% против 5%) в данной группе. Общая экономическая эффективность терапии и косапентом сомнительна.
В последних опубликованных рекомендациях указано, что пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией (уровень триглицеридов 5,65 ммоль/л или выше) следует лечить медикаментозно для снижения риска острого панкреатита. В частности, используют фибраты, омега-3 жирные кислоты и ниацин в сочетании с усилением усилий по изменению образа жизни. Фибраты снижают уровень триглицеридов на 25-50% и считаются препаратами первой линии при тяжелой гипертриглицеридемии.
Омега-3 жирные кислоты EПК и ДГК дозозависимо снижают уровень триглицеридов натощак и после еды. Комбинированные препараты ЭПК и ДГК от 2 до 4 г в день снижают уровень триглицеридов на 20-50%. Несмотря на то, что безрецептурные добавки с жирными кислотами омега-3 широко доступны, дозы EПК и ДГК в безрецептурных добавках могут варьировать, и необходимая доза может не достигаться.
Ниацин снижает уровень триглицеридов на 10-35%, повышает уровень холестерина ЛПВП на 10-40% и снижает уровень холестерина ЛПНП на 5-20%. Несмотря на эти благоприятные изменения в уровнях липидов, рандомизированные контролируемые исследования не продемонстрировали преимущества лечения ниацином для сердечно-сосудистой системы. Применение ниацина ограничено покраснением кожи и вероятной дозозависимой гепатотоксичностью.
Пациентам с острым панкреатитом следует проверить наличие гипертриглицеридемии и гипергликемии. У пациентов с острым панкреатитом тяжесть осложнений и риск заболеваемости и смертности коррелируют с более высокими уровнями триглицеридов. Инфузия инсулина и плазмаферез могут быстро уменьшить тяжелую гипертриглицеридемию и могут быть показаны в случаях острого панкреатита, вторичного к тяжелой гипертриглицеридемии (уровни триглицеридов 11,3 ммоль/л и выше), которые не подвергаются консервативной терапии при ухудшении. При решении вопроса о необходимости инфузий инсулина или плазмафереза рекомендована консультация специалиста. Чтобы уменьшить риск рецидива, уровень триглицеридов следует поддерживать ниже 5,65 ммоль/л, используя комбинацию модификации образа жизни, фибратов, омега-3 жирных кислот и ниацина.
Ключевые практические рекомендации
Поощряйте потерю веса на 5% или более, чтобы снизить уровень триглицеридов и положительно повлиять на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. (с)
Посоветуйте диету с низким содержанием углеводов и большим содержанием жиров или белков для имеющих уровень триглицеридов ниже 5,65 ммоль/л. (с)
Назначьте фибраты и омега-3 жирные кислоты пациентам с уровнем триглицеридов 5,65 ммоль/л или выше, чтобы уменьшить риск панкреатита. (с)
Рассмотрите назначение статинов пациентам с уровнем триглицеридов от 1,69 до 5,64 ммоль/л и предельным или промежуточным сердечно-сосудистым риском. (с)
Рассмотрите использование икосапента для пациентов с повышенным уровнем триглицеридов (1,69-5,64 ммоль/л) и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимающими статины. (В) Переклад: Анастасія Брюханова Джерело: https://bit.ly/40GEL9P Повний варіант статті у PDF-форматі: https://bit.ly/3LXOiol
