Аневризма брюшной аорты - счет на минуты...
Сегодня я расскажу вам о самом грозном осложнении атеросклероза - аневризме брюшной аорты. К счастью, это заболевание встречается достаточно редко.
Теперь, когда вы хорошо представляете, что такое атеросклероз, вы легко сможете понять, как возникает аневризма аорты.
Представьте себе такую ситуацию. Как вы помните, аорта- это главная, самая большая артерия в организме, которая несет кровь из сердца на периферию. И если ее стенки поражаются атеросклеротическим процессом, бывают случаи, когда стенки уже теряют свою упругость и эластичность настолько, что начинают постепенно растягиваться и истончаться, примерно так же, как воздушный шарик при надувании. Вот такая растянутая аорта и называется аневризмой. (Диаметр аорты около 2 см. Мы видели аневризмы по 10-12 см).
В итоге в один черный день такая тонкая стенка, находясь под постоянными мощными ударами крови, выбрасываемой из сердца, особенно при высоком артериальном давлении, может попросту лопнуть….
Самое неприятное в этой ситуации то, что аневризма брюшной аорты в начале заболевания может ничем не проявляться. Чаще всего это бывают или случайные находки при сонографии брюшной полости, или же больных доставляют к нам уже в стадии расслоения аорты.
Что же такое расслоение?
Стенка аорты состоит из трех слоев. При атеросклерозе постепенно истончается и теряет эластичность средний слой, который является основным каркасом сосуда. Повреждается и внутренний слой из-за того, что на нем оседают атеросклеротические массы и образуются бляшки. Постепенно при сильном истончении стенки на внутреннем слое возникают небольшие надрывы, трещины, в которые начинает затекать кровь и отслаивать внутренний слой от среднего, а потом и от наружного. Это и называется расслоение. Когда это расслоение сильно выражено, в какой-то момент происходит разрыв аорты. Даже если не происходит полного разрыва, то начинается внутреннее кровотечение. При небольшом участке расслоения кровотечение может происходить довольно медленно, постепенно. Кровь накапливается вокруг аорты. Если повреждена ее задняя или боковая стенка, то кровь вытекает в довольно небольшое забрюшинное пространство и закупоривает это отверстие, образуются тромбы - сгустки крови. Поэтому картина бывает довольно смазанной и неясной, да и жалобы у больного бывают в основном на общую слабость из-за кровопотери. Иногда бывают боли в пояснице по типу радикулита - это тоже обманывает больных, нередко и врачей. В случае, когда рвется передняя стенка аорты, происходит кровотечение в свободную брюшную полость. Места там много, поэтому больной сразу теряет большой объем крови. В этом случае довольно быстро наступает смерть. Таких больных обычно не успевают даже довезти до больницы.
За всю свою практику я видела всего один случай, когда больного с разрывом аорты в брюшную полость довезли до больницы. Мы его успешно прооперировали, он даже прожил после операции почти сутки, но всё-таки сердце не смогло выдержать такой перегрузки - человеку было где-то 77-78 лет. Как ни старались наши реаниматологи, но эта травма была слишком большой для его возраста, организм исчерпал все свои ресурсы, и спасти этого больного не удалось.
При аневризме аорты производится очень большая и тяжелая операция. Во-первых, при разрыве или расслоении надо учесть, что больной уже потерял определенное количество крови (кровопотеря может измеряться литрами). Во-вторых, сердце работает в экстремальном режиме, оно уже ослаблено такой катастрофой. Компенсаторно организм пытается поддержать работу сердца, происходит подъем артериального давления из-за спазма сосудов периферии, однако под высоким давлением потеря крови идет быстрее. Образуется замкнутый круг: высокое давление - большая кровопотеря. Это ведет к быстрому прогрессирующему ухудшению состояния больного вплоть до гибели...
Прибавьте сюда интенсивную боль, которую не снимают даже наркотики, Прибавьте сюда еще нарушение функции основных органов - печени и почек - из-за нарушения питания. Прибавьте еще то, что возможно у человека случилась потеря сознания из-за резкого падения давления (это немного другой вариант развития событий) и ему уже успели однажды реанимировать…
Ну, вы уже примерно представили себе, какого тяжелейшего больного мы берем на операционный стол…
Если при расслоении или разрыве аорты больной доживает до операции, тогда самая большая трудность заключается в том, что надо очень быстро добраться до места, где будет возможно наложить сосудистый зажим на аорту. Максимально быстро, чтобы скорее прекратить кровотечение. Вы помните, что аорта расположена на внутренней поверхности позвоночника. Но добираемся мы до нее из разреза живота, потому что в этом случае нам жизненно необходим хороший обзор. И так трудно работать, потому что всё залито кровью и сгустками крови, а если еще доступ будет маленьким, тогда ничего невозможно будет сделать.
В этих случаях очень большое значение для исхода операции имеет телосложение больного - полных, тучных людей очень трудно оперировать. Слишком глубоко приходится лезть….
Что при разрыве, что без него производится операция по замене аневризматически измененного участка аорты искусственным синтетическим протезом (сейчас уже разработаны и другие методы, направленные на укрепление стенки, но до нас они еще не дошли, поэтому я ничего вам не могу о них рассказать). Таким протезом заменяется поврежденный участок аорты, чаще всего получается так, что приходится ставить довольно большой протез, который выходит даже на уровень бедренных артерий, то есть на бедра, ниже паха. Часто аневризма возникает, потому что имеется выраженное сужение артерий на уровне подвздошной области и паха. Тогда возникает расширение аорты именно по этой причине - так называемое престенотическое расширение, то есть расширение перед стенозом, сужением. В этой зоне создается особо повышенное давление, которое нужно, чтобы протолкнуть кровь через суженный участок. Во время операции зачастую приходится обходить и такой суженный участок.
В послеоперационном периоде больные находятся под наблюдением реаниматолога, получают большие объемы жидкостей и донорской крови, мощные антибиотики. В общем, выходить такого больного большая и трудная проблема, особенно если этот больной поступил уже по поводу расслоения или разрыва. К сожалению, это большинство наших больных… Без разрыва или расслоения мы больных практически не видели. Они предпочитают не поверить врачу… Считают, что мы их обманываем, что ли?
Действительно, нам выгодно, чтобы больной пришел на операцию как можно скорее. Но выгода тут совсем другая.
Операция при разрыве аневризмы и внутреннем кровотечении при условии слаженной бригады хирургов и опытных анестезиологов длится около 5-6 часов в самом лучшем случае. Причем все эти 5-6 часов проходят в крайне нервной, стрессовой, напряженной обстановке, в экстремальной ситуации. Это фактически операция на умирающем больном, чаще всего среди ночи до рассвета, в условиях, когда у тебя может не хватить крови и плазмы, материала, жидкостей и т.д и т.п... А когда такую же операцию делаешь в плановом порядке, подготовив всё, что для нее надо, да и больной готов полностью, проведена коррекция сердца, давления, он обследован, ты знаешь, в каком состоянии его организм, как он справится с операционной травмой - это же совсем другое дело. Правда, операция остается такой же тяжелой, но работается уже спокойнее.
Да и врачам тоже по ночам спать хочется. Хотя в такой ситуации забывается всё на свете - и сон, и еда, и естественные потребности, но всё же … Смертельную усталость чувствуешь уже после операции...
(Меня всегда удивляло, почему люди недоумевают и возмущаются, что многие хирурги курят, а некоторые пьют и ругаются матом…Вот бы хоть однажды эти недовольные граждане просто постояли бы рядом с хирургом за операционным столом всю ночь до утра, часов этак 5, на ногах…Я уже не говорю о напряжении и ответственности за каждое свое движение и за каждое движение всех, кто занят больным…Когда у тебя в самом темном углу раны на пятом часу операции рвется нить, причем та, которую ты еле-еле с огромным трудом ухитрился там, в глубине завязать, да еще рвется на последнем узле, да еще если эту нить ты купил за свои деньги, потому что в больнице таких нет, это особенная нить, да еще она у тебя последняя этого качества и этой толщины, а надо еще шить… Что, предлагаете, воскликнуть: «Ах, какая оказия приключилась!»? Извините, но, невзирая на свой женский пол и классическое воспитание, даже я за себя не ручаюсь. Что я скажу в данном конкретном случае, я сейчас не знаю...
В общем, вам должно было уже стать ясно, почему я с таким трудом написала об аневризме аорты. Слишком тяжелое заболевание, слишком мрачная тема, слишком много вспоминается разнообразных случаев, и, в частности, смертей. Как назло, таких больных привозят в основном вечером, к ночи, операция продолжается до утра. После нее чувствуешь себя полутрупом…. А утром снова бег с этим больным, да и с остальными тоже… Поэтому у нас при слове аневризма воодушевляются только наши молодые врачи - им пока это интересно, да и сил хватает. А мы в уме начинаем вспоминать день подачи заявления в мединститут, причем самыми нехорошими словами…
А куда денешься?