Причины хронического холецистита
Хронический холецистит обычно обусловлен условно-патогенной микрофлорой - эшерихиями, стрептококками, стафилококками, реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают хронические холециститы, обусловленные патогенной бактериальной микрофлорой (шигеллами, сальмонеллами), вирусной и протозойной инфекцией. Микробы проникают в жёлчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путём. Причиной воспаления жёлчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение жёлчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолёзе, стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции общего жёлчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолёз), выраженной дисфункции жёлчных путей (лямблиоз).
Важным предрасполагающим фактором развития хронического холецистита считают нарушение оттока жёлчи и её застой, заболевание обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей; с другой стороны, хронический воспалительный процесс в жёлчном пузыре всегда сопровождается нарушением его моторно-эвакуаторной функции и способствует формированию камней.
Большое значение в формировании заболевания имеет алиментарный фактор. Нерегулярное питание с большими интервалами между приёмами пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд вызывают спазм сфинктера Одди, стаз жёлчи. Избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН жёлчи и нарушение её коллоидной стабильности. Холецистит развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипо- или атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки жёлчного пузыря.
Признаки и симптомы хронического холецистита:
Клиническая картина хронического холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса в жёлчном пузыре и нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствующей дискинезии. Болевой синдром - основной в клинике хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже - в левое подреберье. Возникновение боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией.
Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная - при поражении тела и дна пузыря. При хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией, боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.
Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлчного пузыря. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе. Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа. Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диспепсический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи.
Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками. В фазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями).
Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите. Атипичные формы хронического холецистита наблюдают 1/3 больных. Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство "кола" за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам.
Диагностика хронического холецистита:
В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз.
Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования. Основной метод диагностики холецистита, УЗИ, позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто выявляют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию.
УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей. При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную пан-креатохолангиографию. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.
Диета при холецистите:
Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое, подсолнечное масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе ПГ, разжижающих желчь, повышают сократительную способность жёлчного пузыря. При достачном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холатохолестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность жёлчи.
Лечение хронического холецистита:
В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.
Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь болевого и диспепсического синдромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами. Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7 дней. При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно повторить.
Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, вызывающими и противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по 1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. АБ, проникающие в жёлчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4- 6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), эрициклин (по 0,25 г через каждые 4-6 ч), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно).
В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г однократно (повторный курс через 10 дней), или фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день. При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом (по 2 г 3-5 раз в течение 2 дней; проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес);
При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол (вермокс) по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.
Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии. Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный жёлчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), "отключенном" жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема). Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки жёлчного пузыря.
Еще больше полезной информации на нашем сайте http://www.doctor2000.ru/
И в наших группах: https://www.facebook.com/meddoctor2000 и https://vk.com/doctor_2000 , http://www.odnoklassniki.ru/doctor2000 #doctor_2000
Важным предрасполагающим фактором развития хронического холецистита считают нарушение оттока жёлчи и её застой, заболевание обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей; с другой стороны, хронический воспалительный процесс в жёлчном пузыре всегда сопровождается нарушением его моторно-эвакуаторной функции и способствует формированию камней.
Большое значение в формировании заболевания имеет алиментарный фактор. Нерегулярное питание с большими интервалами между приёмами пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд вызывают спазм сфинктера Одди, стаз жёлчи. Избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН жёлчи и нарушение её коллоидной стабильности. Холецистит развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипо- или атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки жёлчного пузыря.
Признаки и симптомы хронического холецистита:
Клиническая картина хронического холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса в жёлчном пузыре и нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствующей дискинезии. Болевой синдром - основной в клинике хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже - в левое подреберье. Возникновение боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией.
Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная - при поражении тела и дна пузыря. При хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией, боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.
Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлчного пузыря. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе. Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа. Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диспепсический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи.
Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками. В фазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями).
Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите. Атипичные формы хронического холецистита наблюдают 1/3 больных. Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство "кола" за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам.
Диагностика хронического холецистита:
В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз.
Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования. Основной метод диагностики холецистита, УЗИ, позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто выявляют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию.
УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей. При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную пан-креатохолангиографию. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.
Диета при холецистите:
Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое, подсолнечное масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе ПГ, разжижающих желчь, повышают сократительную способность жёлчного пузыря. При достачном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холатохолестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность жёлчи.
Лечение хронического холецистита:
В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.
Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь болевого и диспепсического синдромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами. Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7 дней. При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно повторить.
Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, вызывающими и противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по 1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. АБ, проникающие в жёлчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4- 6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), эрициклин (по 0,25 г через каждые 4-6 ч), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно).
В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г однократно (повторный курс через 10 дней), или фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день. При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом (по 2 г 3-5 раз в течение 2 дней; проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес);
При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол (вермокс) по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.
Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии. Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный жёлчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), "отключенном" жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема). Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки жёлчного пузыря.
Еще больше полезной информации на нашем сайте http://www.doctor2000.ru/
И в наших группах: https://www.facebook.com/meddoctor2000 и https://vk.com/doctor_2000 , http://www.odnoklassniki.ru/doctor2000 #doctor_2000