Реабилитация гинекологических больных
К.В. ГОРДОН, профессор кафедры восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии Кубанского государственного медицинского университета (г.Сочи), доктор медицинских наук
Широкий спектр осложнений
Исходя из основных принципов восстановительной медицины, задачами реабилитации гинекологических больных является нормализация и сохранение оптимальных режимов функционирования специфических функций женского организма, а именно: менструальной, секреторной, половой и репродуктивной.
Санаторно-курортный этап может являться как ранним, так и отсроченным периодом послеоперационной медицинской реабилитации, на котором в максимальной степени должны использоваться целебные эффекты природных физических факторов, значительно повышающие неспецифическую резистентность организма, его функциональные резервы, способ-ствуя наиболее полной оптимизации начатых ранее лечебных и восстановительных мероприятий. Курорт Сочи располагает уникальным комплексом таких природных лечебных факторов, как морской климат, природные минеральные воды и лечебные грязи. Мы имеем 30-летний опыт применения данной методологии у гинекологических больных.
В связи с широким внедрением лечебно-диагностической лапароскопии в алгоритмы диагностики и лечения гинекологических заболеваний число больных, прибывающих на курорт после проведения подобных хирургических вмешательств, неуклонно множится. Подчеркну, что данный вид хирургического лечения имеет достаточно широкий спектр осложнений.
Операция - сохранить функции,
а не удалить орган
В настоящее время целью гинекологических операций становится уже не удаление поврежденного органа или образования, а ликвидация патологических изменений при сохранении целостности репродуктивных органов и их функций. При всех достоинствах применения эндо-скопических операций в гинекологической практике на сегодняшний день остается еще ряд нерешенных проблем. К ним можно отнести вопросы о необходимом объеме предоперационного обследования больных бесплодием, критерии ведения больных в раннем послеоперационном периоде, тактику консервативного, в том числе гормонального, лечения больных бесплодием в отдаленные после лапароскопии сроки. А также вопросы восстановительного лечения данной группы больных на различных этапах комплексной терапии.
Мы разработали и апробировали дифференцированные режимы послеоперационной медицинской реабилитации в зависимости от исходных особенностей клинического состояния и течения как основного гинекологического, так и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Единицами наблюдения в рамках настоящего исследования с использованием метода непреднамеренного отбора больных были определены 580 пациенток активного репродуктивного возраста. Все они перенесли консервативно-пластические операции на придатках матки по поводу опухолевидных доброкачественных образований яичников, синдрома поликистозных яичников, внематочной беременности, а также повторные операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Последние проводились в гинекологическом отделении МУЗ «Городская больница № 2» г. Сочи.
Указанные пациентки проходили курс послеоперационного восстановительного лечения на клинических базах ряда ведущих здравниц курорта Сочи. Контрольную же группу составили 278 практически здоровых женщин.
Критерием включения таких на первый взгляд различных по нозологии патологических состояний в данное исследование явилось вовлечение центральных регуляторных нейроэндокринных механизмов в этиопатогенез как основного заболевания, так и потенциально возможных послеоперационных осложнений.
Нейроэндокринных нарушений множество
В спектре предъявляемых жалоб данных пациенток превалировали те, которые отражали общее перенапряжение психоэмоционального состояния и истощение адаптивных механизмов гомеостаза. Уточню, что на хроническую усталость жаловались 94% больных, на отсутствие чувства отдыха после ночного сна - 54%, на лабильность настроения и негативные метеореакции - 82%, на беспокойный сон - 39%, на «зябкость» конечностей - 57%, на гипергидроз кистей рук - 52%, наконец, на проявления дискинезии желудочно-кишечного тракта, не связанные с морфологическими изменениями данных органов, - 49% женщин.
Результаты психологических тестов указывали на снижение кратковременной памяти у 81,9% пациенток, замедление темпов сенсомоторных реакций у 25-40%, снижение уровня самооценки по сравнению со здоровыми женщинами у 20-30%. При оценке своего самочувствия, активности и настроения больные показывали: компенсированное состояние - в 12%, субкомпенсированное - в 64%, декомпенсированное - в 24% случаев.
Напомним, что эмоции и их проявления связаны с лимбической системой. Она включает замкнутую нервную сеть, соединяющую миндалевидное тело, гиппокамп, новую кору, срединный мозг и гипоталамус. Функциональное состояние гипоталамуса неразрывно связано с активностью нейронов лимбического круга. Лимбическая же система является одним из важнейших звеньев ЦНС, которое осуществляет взаимодействие эндокринной и автоматической нервной системы, координирует реакции на стимулы внешней и внутренней среды и тем самым участвует в формировании поведенческих актов.
Отмеченные нами у обследованных больных признаки хронического стресс-синдрома свидетельствуют о декомпенсации психонейроэндокринной регуляции. Возможно, это обусловленно стойким нарушением секреции и метаболизма нейрогормонов срединного возвышения, принимающих участие в реализации стресс-реакции, обеспечении процессов адаптации и поведения и, в первую очередь, нейрогормона кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ). Причинами выявленных особенностей психоэмоционального состояния могут являться как психоэмоциональный стресс, связанный непосредственно с проведением оперативного вмешательства, так и существовавшие до лапароскопии сдвиги психоэмоционального профиля личности. Они были обусловлены клиническими особенностями основного заболевания и его осложнениями (хронический болевой синдром, бесплодие, общее сниже-ние физической и умственной работоспособности, повышенная утомляемость и др.). При стрессе повышается секреция КРФ, который действует как межсинаптический медиатор эндокринных и висцеральных функций, а вазопрессин и окситоцин модулируют его действие.
В нашем случае оперативное вмешательство выступает в качестве повторного стрессового стимула. Оно усугубляет декомпенсацию психонейроэндокринных реакций, что и обусловливает неблагоприятные изменения настроения, эмоций и поведения. На фоне функциональных и морфологических изменений в паравентрикулярных ядрах нарушаются механизмы нейрогормонального взаимодействия.
Важную роль при этом может играть сочетанная активация эндогенной опиоидной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, которая приводит к нарушению ритма и торможению гипоталамической секреции гонадотропин-релизинг-гормона. По мнению J.E. Morley, A.S. Levine, B.J. Baranowska et al., в результате подавляются и гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи. Нарушения функции этих мозговых структур приводят к выраженным нарушениям не только секреции гонадотропинов, но и других гипофизарных гормонов. Сочетанные нарушения нейроэндокринной и вегетативной регуляции, по-видимому, обусловливают и характерные для обследованных женщин патологические иммунологические и метаболические сдвиги.
С этой точки зрения становятся более понятными патогенетические механизмы развития как различных вариантов патологических изменений в репродуктивной системе, возникающих на фоне хронических воспалительных процессов внутренних гениталий, так и часто сопутствующих им экстрагенитальных заболеваний.
Адаптивные возможности
подорваны
Результаты проведенного нами исследования активности вегетативной нервной системы (ВНС) коррелировали с описанными выше результатами психологического тестирования. Так, данные кардио-интервалографии, произведенной до и после курса реабилитации, свидельствовали о достоверной перестройке соотношения влияний различных отделов ВНС на обеспечение вегетативного тонуса. Из полученных данных становится очевидным, что у всех пациенток, поступавших на восстановительное лечение, была исходно снижена суммарная мощность всех волн, и при этом имело место относительное преобладание парасимпатических влияний. Как в состоянии покоя, так и при нагрузке во время проведения клиноортостатической пробы более чем в 70% случаев превалировало усиление парасимпатической активности.
Анализ исходного состояния защитно-приспособительных механизмов гомео-стаза по методике Гаркави указывал на разнонаправленные изменения состояния активации у больных с различными вариантами патологии репродуктивной системы и преимущественное преобладание неполноценных вариантов адаптационных реакций.
Таким образом, имеющиеся у обследованных нами больных компоненты стресс-реакции свидетельствуют о перенапряжении и срыве адаптационных возможностей нервной системы и связанным с этим ослаблением эрготрофной системы ВНС. Будучи характеристиками состояния надсегментарного отдела ВНС, полученные показатели в результате проведения психологических тестов указывают на относительное преобладание активности трофотропной системы с характерной для нее парасимпатической активацией у 88% обследованных.
Как следует из приведенных в настоящем исследовании данных, сама операция и раннее послеоперационное восстановительное лечение как стрессорные факторы влияют на уровень активности защитно-приспособительных механизмов гомео-стаза. Однако направленность динамики адаптационных реакций несколько разнонаправлена. В отсутствие активной послеоперационной реабилитации увеличивается и постепенно нарастает доля реакций тренировки, протекающих на фоне большей доли неполноценных реакций, то есть на низких уровнях реактивности. Таким образом, организм части обследованных больных отвечает на сходный стрессорный стимул, то есть операцию, минимальными сдвигами гомеостатических показателей.
По нашему мнению, данный вид реакции (тренировка на низких уровнях реактивности) сходна со своеобразным состоянием ареактивности - периодом устойчивого, хотя и не физиологичного в данных случаях, функционирования основных регуляторных систем. Возможно, это объясняет то, что у этих больных сохраняются выраженная диспротеинемия, нарушения иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантной защиты.
Анализ клинического состояния и результаты специальных методов исследования указывают на то, что данная картина (зона ареактивности или своеобразное имуннометаболическое «плато») сохраняется на одном уровне в течение 5 месяцев после операции. По-видимому, этот период может рассматриваться как своеобразная точка «адаптационной бифуркации». Затем у части больных без дополнительного лечения основные гомеостатические показатели претерпевают положительную динамику, а у других пациенток усугубляются, приводя к резкому снижению уровня фертильности, ухудшению клинического течения основного заболевания и снижению качества жизни.
Биохимические исследования показали
Данная концепция находит свое подтверждение при анализе результатов биохимического исследования. У обследованных пациенток в 47,4% случаев определялась диспротеинемия, проявлявшаяся повышением уровня альбуминов выше нормальных значений в 23,6% и ниже нормы в 19,7% случаев. Концентрация глобулинов превосходила нормальные значения у 53,4% больных, а ниже нормальных показателей определялась у 15,5% обследованных.
Значения альбумин/глобулинового коэффициента соответствовали норме только в 7,3% случаев, а у 43,1% больных были выше нормальных значений и у 47,7% ниже их. Степень отклонений от нормальных значений среди фракций глобулинов была различной. В 58,9% отмечалось повышение уровня альфа-1-глобулинов, в 51,8% - гамма-глобулинов. Средние значения каталазы сыворотки крови превышали нормальные значения у 72,9% обследованных. Концентрация церулоплазмина была ниже нормы у 35,2% пациенток. Уровень первичных и конечных продуктов ПОЛ был существенно повышен у большинства больных. Исходная концентрация диеновых коньюгатов в сыворотке крови была повышена в 60,4% случаев, превышая верхнюю границу нормальных значений на 26,2+0,97% (p<0,01), а уровни малонового деальдегида эритроцитов также были повышены у 65,9% обследованных.
Таким образом, для пациенток, перенесших органосохраняющие операции (ОСО) на придатках матки, характерна выраженная диспротеинемия, обусловленная в большинстве случаев повышением общего белка и альбуминов, снижением уровня глобулинов. У них также отмечается дисбаланс различных фракций глобулинов за счет преимущественного повышения альфа-1 и гамма-глобулинов и снижения альфа-2 и бета-глобулинов.
Выявленные у пациенток особенности активности процессов ПОЛ и нарушения активности антиоксидантной защиты могут свидетельствовать о дисбалансе индуцированной продукции естественных антиоксидантов и их интенсивным расходом на инактивацию первичных продуктов ПОЛ, обусловленных как хроническим течением воспалительного процесса внутренних гениталий, так и операционной травмой. Данные неблагоприятные изменения состояния системы антиоксидантной защиты и усиление активности процессов ПОЛ могут являться отражением состояния дезрегуляции основных обменнометаболических и иммунологических процессов у обследованного контингента больных в послеоперационном периоде.
Это подтверждается и приводимыми ниже данными, полученными при углубленном исследовании иммунного статуса. У пациенток после перенесенного оперативного лечения имели место иммунологические нарушения, проявлявшиеся?повышением уровня лейкоцитов и лимфоцитов, нарушением соотношения Т- и В-лимфоцитов. У больных, прибывавших на курортное лечение в различные сроки после операций, практически отсутствовали отличия в исходном уровне лейкоцитов, который колебался от 6,14?103/мкл до 7,46?103/мкл.
В целом можно констатировать, что вне зависимости от нозологии, ставшей причиной хирургического вмешатель-ства у обследованных нами пациенток, перенесших ОСО на органах малого таза, на фоне неблагоприятных функциональных психовегетативных изменений имеют место сочетанные изменения в белковом спектре сыворотки крови, активности процессов ПОЛ и иммунном статусе. Представляет интерес и тот факт, что в раннем послеоперационном периоде существенных различий в лабораторных показателях, характеризующих основные гомеостатические процессы (активность ПОЛ, антиоксидантная защита, иммунный статус, соотношение гонадотропных и яичниковых гормонов) у пациенток с различными нозологическими вариантами гинекологической патологии, явившейся причиной оперативного вмешательства, выявлено не было.
Реабилитация проводилась в два этапа
С целью проведения дифференцированного восстановительного лечения основная группа больных была разделена на 4 подгруппы в зависимости от нозологического варианта основной гинекологической патологии. Послеоперационная реабилитация названных пациенток осуществлялась в два этапа.
Ранний этап, проводившийся со 2-3?дня после оперативного вмешательства, включал у всех больных традиционную противовоспалительную медикаментозную терапию и дифференцированное назначение методов системной физиотерапии (транскраниальная электростимуляция (I-IV подгруппа), озонотерапия (II-IV подгруппа) и крайне высокочастотная (КВЧ) терапия (I-IV?подгруппа).
На отсроченном этапе в период до 1?года после операционного лечения больные получали комплексное санаторно-курортное лечение, включавшее применение у пациенток II-III подгрупп сероводородной бальнеотерапии, а у больных Iи IV подгруппы - процедуры йодобромной бальнеотерапии в комбинации с КВЧ-терапией на биологически активные точки (БАТ) акупунктуры (см. табл.).
Больные контрольной группы со сходными нозологическими вариантами гинекологической патологии в раннем послеоперационном периоде получали традиционное медикаментозное лечение. Но в период до 2 лет после лечебной лапароскопии они не получали восстановительного лечения.
Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде проводилась в соответствии со стандартами, утвержденными МЗ и СР РФ. Методика этапной послеоперационной реабилитации больных основной группы носила дифференцированный характер.
Этапная послеоперационная реабилитация включала дифференцированную комбинацию применения природных и преформированных физических факторов.
Транскраниальная электростимуляция головного мозга осуществлялась при помощи электростимулятора транскраниального импульсного биполярного «Транc-аир-01» силой тока до 2 мА, по 30 минут на сеанс, на курс - 10 процедур.
Озонотерапия проводилась в виде внутривенных инфузий (200 мл, 2,4 г/л), малой аутогемотерапии, эндолимфатического введения озона (5 мл с концентрацией 5?г/л) в область паховых лимфоузлов. У части пациенток она дополнялась проточными влагалищными орошениями.
КВЧ-терапию обследованные пациентки получали с длиной волны 5,6 мм по следующим методикам. Первая - на органоспецифические зоны на передней брюшной стенке, имеющие рефлекторную связь с маткой и ее придатками (акупунктурные БАТ - R12 и внемеридианная точка ВМ-46, симметрично). Общее время процедуры составляло 20 минут, чередуя через день с сеансами ТЭС, на курс - 10?процедур. Вторая методика - КВЧ-терапия на корпоральные точки акупунктуры общего (Е36, Gi4, RP6, V60) и местного (J2, R12, E28, T4, V22, V23) действия, по 5?минут на каждую точку, 25 минут на сеанс, ежедневно, на курс - 10 процедур.
Сероводородные или йодобромные ванны как ингредиенты второго этапа послеоперационной реабилитации назначались с 3-го дня пребывания в клинике при температуре 36??С, продолжительностью от 6 до 15 минут, на курс 8 ванн через день. Концентрация йодоброма была постоянная, сероводорода - синусоидально изменяющаяся (50-100-150-100-50?мг/л). Сероводородные или йодобромные влагалищные орошения проводились по стандартной методике с использованием наконечника Ягунова при температуре воды 36-37??С в течение 10-15 минут, на курс - 8 процедур через день.
Климатотерапия на отсроченном послеоперационном этапе проводилась в щадящем режиме. А при хорошей переносимости комплекса реабилитационных мероприятий применялся щадяще тренирующий режим.
Широкий спектр осложнений
Исходя из основных принципов восстановительной медицины, задачами реабилитации гинекологических больных является нормализация и сохранение оптимальных режимов функционирования специфических функций женского организма, а именно: менструальной, секреторной, половой и репродуктивной.
Санаторно-курортный этап может являться как ранним, так и отсроченным периодом послеоперационной медицинской реабилитации, на котором в максимальной степени должны использоваться целебные эффекты природных физических факторов, значительно повышающие неспецифическую резистентность организма, его функциональные резервы, способ-ствуя наиболее полной оптимизации начатых ранее лечебных и восстановительных мероприятий. Курорт Сочи располагает уникальным комплексом таких природных лечебных факторов, как морской климат, природные минеральные воды и лечебные грязи. Мы имеем 30-летний опыт применения данной методологии у гинекологических больных.
В связи с широким внедрением лечебно-диагностической лапароскопии в алгоритмы диагностики и лечения гинекологических заболеваний число больных, прибывающих на курорт после проведения подобных хирургических вмешательств, неуклонно множится. Подчеркну, что данный вид хирургического лечения имеет достаточно широкий спектр осложнений.
Операция - сохранить функции,
а не удалить орган
В настоящее время целью гинекологических операций становится уже не удаление поврежденного органа или образования, а ликвидация патологических изменений при сохранении целостности репродуктивных органов и их функций. При всех достоинствах применения эндо-скопических операций в гинекологической практике на сегодняшний день остается еще ряд нерешенных проблем. К ним можно отнести вопросы о необходимом объеме предоперационного обследования больных бесплодием, критерии ведения больных в раннем послеоперационном периоде, тактику консервативного, в том числе гормонального, лечения больных бесплодием в отдаленные после лапароскопии сроки. А также вопросы восстановительного лечения данной группы больных на различных этапах комплексной терапии.
Мы разработали и апробировали дифференцированные режимы послеоперационной медицинской реабилитации в зависимости от исходных особенностей клинического состояния и течения как основного гинекологического, так и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Единицами наблюдения в рамках настоящего исследования с использованием метода непреднамеренного отбора больных были определены 580 пациенток активного репродуктивного возраста. Все они перенесли консервативно-пластические операции на придатках матки по поводу опухолевидных доброкачественных образований яичников, синдрома поликистозных яичников, внематочной беременности, а также повторные операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Последние проводились в гинекологическом отделении МУЗ «Городская больница № 2» г. Сочи.
Указанные пациентки проходили курс послеоперационного восстановительного лечения на клинических базах ряда ведущих здравниц курорта Сочи. Контрольную же группу составили 278 практически здоровых женщин.
Критерием включения таких на первый взгляд различных по нозологии патологических состояний в данное исследование явилось вовлечение центральных регуляторных нейроэндокринных механизмов в этиопатогенез как основного заболевания, так и потенциально возможных послеоперационных осложнений.
Нейроэндокринных нарушений множество
В спектре предъявляемых жалоб данных пациенток превалировали те, которые отражали общее перенапряжение психоэмоционального состояния и истощение адаптивных механизмов гомеостаза. Уточню, что на хроническую усталость жаловались 94% больных, на отсутствие чувства отдыха после ночного сна - 54%, на лабильность настроения и негативные метеореакции - 82%, на беспокойный сон - 39%, на «зябкость» конечностей - 57%, на гипергидроз кистей рук - 52%, наконец, на проявления дискинезии желудочно-кишечного тракта, не связанные с морфологическими изменениями данных органов, - 49% женщин.
Результаты психологических тестов указывали на снижение кратковременной памяти у 81,9% пациенток, замедление темпов сенсомоторных реакций у 25-40%, снижение уровня самооценки по сравнению со здоровыми женщинами у 20-30%. При оценке своего самочувствия, активности и настроения больные показывали: компенсированное состояние - в 12%, субкомпенсированное - в 64%, декомпенсированное - в 24% случаев.
Напомним, что эмоции и их проявления связаны с лимбической системой. Она включает замкнутую нервную сеть, соединяющую миндалевидное тело, гиппокамп, новую кору, срединный мозг и гипоталамус. Функциональное состояние гипоталамуса неразрывно связано с активностью нейронов лимбического круга. Лимбическая же система является одним из важнейших звеньев ЦНС, которое осуществляет взаимодействие эндокринной и автоматической нервной системы, координирует реакции на стимулы внешней и внутренней среды и тем самым участвует в формировании поведенческих актов.
Отмеченные нами у обследованных больных признаки хронического стресс-синдрома свидетельствуют о декомпенсации психонейроэндокринной регуляции. Возможно, это обусловленно стойким нарушением секреции и метаболизма нейрогормонов срединного возвышения, принимающих участие в реализации стресс-реакции, обеспечении процессов адаптации и поведения и, в первую очередь, нейрогормона кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ). Причинами выявленных особенностей психоэмоционального состояния могут являться как психоэмоциональный стресс, связанный непосредственно с проведением оперативного вмешательства, так и существовавшие до лапароскопии сдвиги психоэмоционального профиля личности. Они были обусловлены клиническими особенностями основного заболевания и его осложнениями (хронический болевой синдром, бесплодие, общее сниже-ние физической и умственной работоспособности, повышенная утомляемость и др.). При стрессе повышается секреция КРФ, который действует как межсинаптический медиатор эндокринных и висцеральных функций, а вазопрессин и окситоцин модулируют его действие.
В нашем случае оперативное вмешательство выступает в качестве повторного стрессового стимула. Оно усугубляет декомпенсацию психонейроэндокринных реакций, что и обусловливает неблагоприятные изменения настроения, эмоций и поведения. На фоне функциональных и морфологических изменений в паравентрикулярных ядрах нарушаются механизмы нейрогормонального взаимодействия.
Важную роль при этом может играть сочетанная активация эндогенной опиоидной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, которая приводит к нарушению ритма и торможению гипоталамической секреции гонадотропин-релизинг-гормона. По мнению J.E. Morley, A.S. Levine, B.J. Baranowska et al., в результате подавляются и гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи. Нарушения функции этих мозговых структур приводят к выраженным нарушениям не только секреции гонадотропинов, но и других гипофизарных гормонов. Сочетанные нарушения нейроэндокринной и вегетативной регуляции, по-видимому, обусловливают и характерные для обследованных женщин патологические иммунологические и метаболические сдвиги.
С этой точки зрения становятся более понятными патогенетические механизмы развития как различных вариантов патологических изменений в репродуктивной системе, возникающих на фоне хронических воспалительных процессов внутренних гениталий, так и часто сопутствующих им экстрагенитальных заболеваний.
Адаптивные возможности
подорваны
Результаты проведенного нами исследования активности вегетативной нервной системы (ВНС) коррелировали с описанными выше результатами психологического тестирования. Так, данные кардио-интервалографии, произведенной до и после курса реабилитации, свидельствовали о достоверной перестройке соотношения влияний различных отделов ВНС на обеспечение вегетативного тонуса. Из полученных данных становится очевидным, что у всех пациенток, поступавших на восстановительное лечение, была исходно снижена суммарная мощность всех волн, и при этом имело место относительное преобладание парасимпатических влияний. Как в состоянии покоя, так и при нагрузке во время проведения клиноортостатической пробы более чем в 70% случаев превалировало усиление парасимпатической активности.
Анализ исходного состояния защитно-приспособительных механизмов гомео-стаза по методике Гаркави указывал на разнонаправленные изменения состояния активации у больных с различными вариантами патологии репродуктивной системы и преимущественное преобладание неполноценных вариантов адаптационных реакций.
Таким образом, имеющиеся у обследованных нами больных компоненты стресс-реакции свидетельствуют о перенапряжении и срыве адаптационных возможностей нервной системы и связанным с этим ослаблением эрготрофной системы ВНС. Будучи характеристиками состояния надсегментарного отдела ВНС, полученные показатели в результате проведения психологических тестов указывают на относительное преобладание активности трофотропной системы с характерной для нее парасимпатической активацией у 88% обследованных.
Как следует из приведенных в настоящем исследовании данных, сама операция и раннее послеоперационное восстановительное лечение как стрессорные факторы влияют на уровень активности защитно-приспособительных механизмов гомео-стаза. Однако направленность динамики адаптационных реакций несколько разнонаправлена. В отсутствие активной послеоперационной реабилитации увеличивается и постепенно нарастает доля реакций тренировки, протекающих на фоне большей доли неполноценных реакций, то есть на низких уровнях реактивности. Таким образом, организм части обследованных больных отвечает на сходный стрессорный стимул, то есть операцию, минимальными сдвигами гомеостатических показателей.
По нашему мнению, данный вид реакции (тренировка на низких уровнях реактивности) сходна со своеобразным состоянием ареактивности - периодом устойчивого, хотя и не физиологичного в данных случаях, функционирования основных регуляторных систем. Возможно, это объясняет то, что у этих больных сохраняются выраженная диспротеинемия, нарушения иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантной защиты.
Анализ клинического состояния и результаты специальных методов исследования указывают на то, что данная картина (зона ареактивности или своеобразное имуннометаболическое «плато») сохраняется на одном уровне в течение 5 месяцев после операции. По-видимому, этот период может рассматриваться как своеобразная точка «адаптационной бифуркации». Затем у части больных без дополнительного лечения основные гомеостатические показатели претерпевают положительную динамику, а у других пациенток усугубляются, приводя к резкому снижению уровня фертильности, ухудшению клинического течения основного заболевания и снижению качества жизни.
Биохимические исследования показали
Данная концепция находит свое подтверждение при анализе результатов биохимического исследования. У обследованных пациенток в 47,4% случаев определялась диспротеинемия, проявлявшаяся повышением уровня альбуминов выше нормальных значений в 23,6% и ниже нормы в 19,7% случаев. Концентрация глобулинов превосходила нормальные значения у 53,4% больных, а ниже нормальных показателей определялась у 15,5% обследованных.
Значения альбумин/глобулинового коэффициента соответствовали норме только в 7,3% случаев, а у 43,1% больных были выше нормальных значений и у 47,7% ниже их. Степень отклонений от нормальных значений среди фракций глобулинов была различной. В 58,9% отмечалось повышение уровня альфа-1-глобулинов, в 51,8% - гамма-глобулинов. Средние значения каталазы сыворотки крови превышали нормальные значения у 72,9% обследованных. Концентрация церулоплазмина была ниже нормы у 35,2% пациенток. Уровень первичных и конечных продуктов ПОЛ был существенно повышен у большинства больных. Исходная концентрация диеновых коньюгатов в сыворотке крови была повышена в 60,4% случаев, превышая верхнюю границу нормальных значений на 26,2+0,97% (p<0,01), а уровни малонового деальдегида эритроцитов также были повышены у 65,9% обследованных.
Таким образом, для пациенток, перенесших органосохраняющие операции (ОСО) на придатках матки, характерна выраженная диспротеинемия, обусловленная в большинстве случаев повышением общего белка и альбуминов, снижением уровня глобулинов. У них также отмечается дисбаланс различных фракций глобулинов за счет преимущественного повышения альфа-1 и гамма-глобулинов и снижения альфа-2 и бета-глобулинов.
Выявленные у пациенток особенности активности процессов ПОЛ и нарушения активности антиоксидантной защиты могут свидетельствовать о дисбалансе индуцированной продукции естественных антиоксидантов и их интенсивным расходом на инактивацию первичных продуктов ПОЛ, обусловленных как хроническим течением воспалительного процесса внутренних гениталий, так и операционной травмой. Данные неблагоприятные изменения состояния системы антиоксидантной защиты и усиление активности процессов ПОЛ могут являться отражением состояния дезрегуляции основных обменнометаболических и иммунологических процессов у обследованного контингента больных в послеоперационном периоде.
Это подтверждается и приводимыми ниже данными, полученными при углубленном исследовании иммунного статуса. У пациенток после перенесенного оперативного лечения имели место иммунологические нарушения, проявлявшиеся?повышением уровня лейкоцитов и лимфоцитов, нарушением соотношения Т- и В-лимфоцитов. У больных, прибывавших на курортное лечение в различные сроки после операций, практически отсутствовали отличия в исходном уровне лейкоцитов, который колебался от 6,14?103/мкл до 7,46?103/мкл.
В целом можно констатировать, что вне зависимости от нозологии, ставшей причиной хирургического вмешатель-ства у обследованных нами пациенток, перенесших ОСО на органах малого таза, на фоне неблагоприятных функциональных психовегетативных изменений имеют место сочетанные изменения в белковом спектре сыворотки крови, активности процессов ПОЛ и иммунном статусе. Представляет интерес и тот факт, что в раннем послеоперационном периоде существенных различий в лабораторных показателях, характеризующих основные гомеостатические процессы (активность ПОЛ, антиоксидантная защита, иммунный статус, соотношение гонадотропных и яичниковых гормонов) у пациенток с различными нозологическими вариантами гинекологической патологии, явившейся причиной оперативного вмешательства, выявлено не было.
Реабилитация проводилась в два этапа
С целью проведения дифференцированного восстановительного лечения основная группа больных была разделена на 4 подгруппы в зависимости от нозологического варианта основной гинекологической патологии. Послеоперационная реабилитация названных пациенток осуществлялась в два этапа.
Ранний этап, проводившийся со 2-3?дня после оперативного вмешательства, включал у всех больных традиционную противовоспалительную медикаментозную терапию и дифференцированное назначение методов системной физиотерапии (транскраниальная электростимуляция (I-IV подгруппа), озонотерапия (II-IV подгруппа) и крайне высокочастотная (КВЧ) терапия (I-IV?подгруппа).
На отсроченном этапе в период до 1?года после операционного лечения больные получали комплексное санаторно-курортное лечение, включавшее применение у пациенток II-III подгрупп сероводородной бальнеотерапии, а у больных Iи IV подгруппы - процедуры йодобромной бальнеотерапии в комбинации с КВЧ-терапией на биологически активные точки (БАТ) акупунктуры (см. табл.).
Больные контрольной группы со сходными нозологическими вариантами гинекологической патологии в раннем послеоперационном периоде получали традиционное медикаментозное лечение. Но в период до 2 лет после лечебной лапароскопии они не получали восстановительного лечения.
Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде проводилась в соответствии со стандартами, утвержденными МЗ и СР РФ. Методика этапной послеоперационной реабилитации больных основной группы носила дифференцированный характер.
Этапная послеоперационная реабилитация включала дифференцированную комбинацию применения природных и преформированных физических факторов.
Транскраниальная электростимуляция головного мозга осуществлялась при помощи электростимулятора транскраниального импульсного биполярного «Транc-аир-01» силой тока до 2 мА, по 30 минут на сеанс, на курс - 10 процедур.
Озонотерапия проводилась в виде внутривенных инфузий (200 мл, 2,4 г/л), малой аутогемотерапии, эндолимфатического введения озона (5 мл с концентрацией 5?г/л) в область паховых лимфоузлов. У части пациенток она дополнялась проточными влагалищными орошениями.
КВЧ-терапию обследованные пациентки получали с длиной волны 5,6 мм по следующим методикам. Первая - на органоспецифические зоны на передней брюшной стенке, имеющие рефлекторную связь с маткой и ее придатками (акупунктурные БАТ - R12 и внемеридианная точка ВМ-46, симметрично). Общее время процедуры составляло 20 минут, чередуя через день с сеансами ТЭС, на курс - 10?процедур. Вторая методика - КВЧ-терапия на корпоральные точки акупунктуры общего (Е36, Gi4, RP6, V60) и местного (J2, R12, E28, T4, V22, V23) действия, по 5?минут на каждую точку, 25 минут на сеанс, ежедневно, на курс - 10 процедур.
Сероводородные или йодобромные ванны как ингредиенты второго этапа послеоперационной реабилитации назначались с 3-го дня пребывания в клинике при температуре 36??С, продолжительностью от 6 до 15 минут, на курс 8 ванн через день. Концентрация йодоброма была постоянная, сероводорода - синусоидально изменяющаяся (50-100-150-100-50?мг/л). Сероводородные или йодобромные влагалищные орошения проводились по стандартной методике с использованием наконечника Ягунова при температуре воды 36-37??С в течение 10-15 минут, на курс - 8 процедур через день.
Климатотерапия на отсроченном послеоперационном этапе проводилась в щадящем режиме. А при хорошей переносимости комплекса реабилитационных мероприятий применялся щадяще тренирующий режим.