Школа фармаколога: остеопороз
Школа фармаколога: остеопороз
Автор: Н.А.ХИТРОВ, д.м.н., артролог-ревматолог, зав. ревматологическим кабинетом поликлиники ЦКБ
Остеопороз, суть которого состоит в разрушении костной ткани, не случайно именуют «безмолвной эпидемией» современности. «Эпидемией» он назван из-за огромных масштабов распространенности во всем мире, «безмолвной» - из-за малого числа и слабой выраженности внешних клинических признаков. Основные задачи фармакотерапии остеопороза заключаются в повышении минеральной плотности кости, нормализации процессов ремоделирования - восстановления баланса резорбции и синтеза костной ткани.
Остеопороз (ОП) представляет собой системное заболевание, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники и повышением хрупкости костной ткани. Следствием этого является значительное возрастание риска переломов, особенно позвоночника, предплечья и шейки бедра. У больных пожилого возраста ОП можно расценивать как болезнь, при которой потеря массы кости превышает ее возрастную атрофию.
ОП - одно из самых распространенных метаболических заболеваний скелета человека. Достаточно сказать, что ОП регистрируется у 10% жителей земли; при этом основную долю пациентов составляют пожилые люди, ведь с возрастом риск развития заболевания существенно повышается. Именно ОП является причиной 90% всех переломов шейки бедра и позвоночника у пациентов преклонного возраста, в т.ч. переломов, возникающих спонтанно или вследствие незначительной травмы.
Признано, что ОП чаще страдают женщины, поскольку у них пиковая костная масса тела в 20-40 лет меньше, чем у мужчин, а гормональные инволютивные процессы в организме начинаются раньше и протекают с большей скоростью. Вместе с раком молочной железы перелом шейки бедра делит второе место среди факторов риска смерти пожилых женщин после ИБС.
Патогенез
Патогенетической основой развития ОП является нарушение процесса ремоделирования - постоянного обновления костной ткани. В норме процессы резорбции кости, за которые отвечают клетки-остеокласты, и восстановления новой костной ткани, которое регулируют остеобласты, уравновешены. ОП характеризуется преобладанием процессов резорбции над восстановлением костной ткани, что объясняется как диссонансом в работе остеокластов и остеобластов, так и нарушением кальциевого обмена.
85% всех случаев заболевания составляет т.н. инволютивный ОП, к которому относятся постменопаузальный и сенильный ОП. Причиной развития постменопаузального ОП, который характеризуется активацией остеокластов, ведущей к усиленной резорбции кости, является дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов у женщин. В развитии сенильного ОП наиболее велика роль двух факторов: во-первых, уменьшение поступления кальция с пищей из-за ухудшения переносимости молочных продуктов, связанного с понижением секреции лактазы, во-вторых, снижение всасывания кальция в кишечнике, обусловленное недостатком активной формы витамина D - кальцитриола, отвечающего за транспорт макроэлемента через кишечную стенку. Отметим, что дефицит кальцитриола возникает вследствие снижения его синтеза в почках у пожилых людей, что в свою очередь связано с дефицитом фермента 1-гидроксилазы. Кроме того, недостатку витамина D в организме у пожилых людей способствует длительное пребывание в помещении, недостаток инсоляции (как известно, УФ-излучение имеет большое значение в синтезе витамина D), дисфункции ЖКТ.
Вышеописанные нарушения приводят к развитию гипокальциемии. Для поддержания нормального уровня кальция в крови паращитовидная железа начинает активно вырабатывать паратгормон, который вызывает компенсаторную мобилизацию (вымывание) этого макроэлемента из кости. В результате вторичного гиперпаратиреоза усиливается резорбция костной ткани. В сочетании со снижением костеобразования, наблюдаемым в старости, это приводит к уменьшению массы костной ткани.
Увеличение порозности костей при ОП способствует высокому риску переломов как позвонков, так и проксимальных отделов бедренной и дистальных отделов лучевой костей. Снижение двигательной активности и работоспособности, мышечная слабость, нарушения нервно-мышечной проводимости и координации движений создают предпосылки к учащению частоты падений у пожилых людей и увеличению переломов. Факторами, предрасполагающими к переломам, наряду со снижением массы и минеральной плотности кости, относятся негативные изменения качества кости, характеризующиеся нарушением геометрии костей, особенно шейки бедра, и микроархитектоники трабекул (пластинок, образующих остов органа) костной ткани.
Клиническая картина
ОП называют «безмолвной» эпидемией, т.к. в значительном проценте случаев болезнь протекает малосимптомно и часто диагностируется лишь благодаря острым болям после переломов.
Сложнее механизм развития хронической боли при ОП. Перелом порозной кости на самом деле является финальной точкой ОП как болезни. Макроперелому предшествует длительный период микропереломов множества трабекул или «незавершенные» переломы ослабленных остеопорозом костей. При этом нарушения в структуре трабекулярного аппарата, особенно в соотношении с сохранной, богатой нервными окончаниями надкостницей, обуславливают хроническую, нечеткую, разлитую боль опорно-двигательного аппарата.
Хроническая вертебральная боль при ОП связана с нарушениями околопозвоночных структур, которые не в состоянии обеспечить поддержание статики и кинематики позвоночного столба, а также с разнообразными дисфункциями спинного мозга и периферической нервной системы. Болевому синдрому при ОП нередко сопутствуют нарушения походки, хромота, а также повышенная утомляемость и снижение работоспособности, вызванные чувством тяжести между лопатками, «усталостью» спины, которые усиливаются после физической нагрузки, длительного пребывания в одном положении (стоя или сидя). Эти симптомы вызывают необходимость многократного отдыха в положении лежа в течение дня.
В грудном отделе позвоночника на фоне ОП прогрессирует кифоз, в поясничном - лордоз. При этом постепенно теряется линия талии, выдается вперед живот. Частой жалобой при ОП является неопределенный желудочно-кишечный дискомфорт, усиливающийся после приема пищи, что обусловлено сочетанием уплощения диафрагмы с укорочением позвоночного столба, приводящим к уменьшению размеров полости живота.
Лечение: общие принципы
Физиологической задачей терапии ОП является нормализация ремоделирования костной ткани - восстановление баланса резорбции и костеобразования. Клиническая задача лечения состоит в уменьшении боли, увеличении объема движений, снижении частоты переломов и улучшении качества жизни пациента.
Больным с ОП рекомендуют дозированные физические нагрузки, ходьбу на свежем воздухе с достаточной инсоляцией. При наличии патологий позвоночника и мягких тканей спины используют ортопедические пояса, корректоры осанки, ортопедические матрацы.
Важным моментом лечения ОП является обеспечение надлежащего поступления кальция в организм. При этом стоит подчеркнуть, что резорбцию костной ткани подавляет только вечерний прием кальция; утреннее поступление этого макроэлемента не дает значимого эффекта, что связано с существованием суточных ритмов потери костной массы, которая начинается во второй половине ночи при отсутствии кальция в кишечнике.
Наиболее предпочтительным является естественный, алиментарный путь поступления кальция в организм. Продуктами, богатыми кальцием, являются молочные продукты, сухофрукты, орехи, овощи (капуста, сельдерей, лук, оливки), рыба (консервированная, вяленая, сардины), миндаль, бобовые, шпинат, сельдерей, кунжут.
Фармакотерапия: кальций и витамин D
Лекарственные препараты для лечения ОП в зависимости от направленности действия делятся на три группы:
- ЛС, ингибирующие резорбцию кости, - препараты кальция, бисфосфонаты, кальцитонины, эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов;
- ЛС, стимулирующие костеобразование, - фториды, анаболические стероиды, андрогены, препараты паратгормона, гормона роста;
- ЛС многопланового действия - активные метаболиты витамина D, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, соли стронция.
Среди перечисленных групп ЛС наибольший интерес для фармспециалиста представляют препараты кальция и витамина D, многие из которых разрешены к отпуску без рецепта врача. Подчеркнем, что применение кальция включается практически во все программы лечения ОП, поскольку гипокальциемия отмечается в т.ч. на фоне приема таких противоостеопорозных ЛС, как бисфосфонаты, кальцитонин и др.
Некоторые из препаратов содержат кальций без витамина D (Кальций-Сандоз Форте, Кальция глюконат и др.), другие - различные модификации витамина D без кальция (Вигантол, Аквадетрим и др.), третьи объединяют в своем составе и кальций, и витамин D (Кальцемин, Кальцемин Адванс, Натекаль и др.). В связи с этим необходимо отметить, что монотерапия препаратами «чистого» кальция, подавляющими костную резорбцию, применяется только для профилактики ОП. В лечении же ОП они не дают должного эффекта, поскольку употребление кальция без витамина D лишь сдерживает снижение костной массы, но не способствует ее восстановлению. Данный момент особенно важно учитывать при консультировании лиц пожилого возраста, страдающих сенильным ОП. Ведь, как уже говорилось, у данной группы пациентов кишечная абсорбция кальция заметно снижена как раз из-за недостатка витамина D.
Среди препаратов витамина D, являющихся обязательным элементом патогенетической терапии сенильного ОП, предпочтительным считается применение активного метаболита витамина DЗ - кальцитриола (Рокальтрол, Остеотриол и др.) или его синтетического аналога альфакальцидола (Альфа-Д3-Тева, Этальфа), который не нуждается в гидроксилировании в почках у пожилых больных. Именно кальцитриол стимулирует всасывание кальция в кишечнике и повышает его концентрацию в крови. Он стимулирует костное формирование, воздействуя на остеобласты, которые содержат рецепторы к кальцитриолу. Кроме того, активная форма витамина D3 ускоряет превращение преостеобластов в активно функционирующие остеобласты. Костное формирование после длительного лечения кальцитриолом не уменьшается.
Наиболее удобными средствами, используемыми как для профилактики, так и лечения ОП у пациентов разных групп, являются комплексные препараты, сочетающие кальций с витамином D (как правило, в них он присутствует в форме D3). Среди них особо можно выделить препараты Кальцемин и Кальцемин Адванс, дополнительно обогащенные еще рядом микроэлементов, благотворно влияющих на обмен веществ в костной ткани.
Кальцемин включает в себя кальций (250 мг), витамин D в виде холекальциферола (50 МЕ), медь (0,5 мг), цинк (2 мг), бор (50 мкг) и марганец (0,5 мг).
Кальций представлен в препарате в форме карбонатной и цитратной солей. Карбонат кальция содержит максимальное по сравнению с большинством иных солей количество элементарного кальция. Цитрат кальция снижает зависимость процесса биодоступности кальция от состояния слизистой ЖКТ, препятствует конкрементообразованию в мочевыводящей системе даже в случае длительного применения, уменьшает избыточную продукцию паратгормона, вызывающего вымывание кальция из костной ткани.
Витамин D3, переходящий в организме в кальцитриол, способствует адекватному усваиванию кальция из ЖКТ, участвует в процессах регенерации и построения костной ткани. Цинк является составным компонентом различных ферментов организма, которые синтезируют протеины и нуклеиновые кислоты. Он обеспечивает также генную экспрессию, регенерацию и рост клеток. Немаловажное свойство этого микроэлемента - положительное влияние на активность фермента щелочной фосфатазы, играющего большую роль в процессах кальцификации костной ткани.
Марганец способствует синтезу гликозаминогликанов - веществ, которые являются компонентами костной и хрящевой ткани. Кроме того, он потенцирует кальцийсберегающую способность витамина D. Медь участвует в процессах образования эластина, коллагена - основополагающих субстратов соединительной ткани. Данный микроэлемент способствует также остановке явления деминерализации костных структур. Бор нормализует активность паратгормона, участвует в обмене кальция, витамина D3, фосфора, магния. Кальцемин Адванс, в отличие от «простого» Кальцемина, содержит повышенные дозы вышеназванных компонентов: кальций - 500 мг, витамин D3 - 200 МЕ, медь - 1 мг, цинк - 7,5 мг, бор - 250 мкг, марганец - 1,8 мг. Кроме этого, препарат дополнительно обогащен магнием (40 мг) - микроэлементом, который является составной частью минерального матрикса кости.
Кальцемин предупреждает заболевания опорно-двигательного аппарата, способствует укреплению костной системы и суставов, формированию системы свертывания крови. Для профилактики и комплексного лечения ОП у взрослых рекомендовано использовать препарат Кальцемин Адванс. «Просто» Кальцемин применяют у беременных и кормящих женщин, а также у детей старше 5 лет для восполнения дефицита кальция и микроэлементов.
Другие группы ЛС
При тяжелых формах ОП разного генеза среди препаратов, замедляющих костную резорбцию и подавляющих активность остеокластов, наиболее широко применяются бифосфонаты, которые достоверно увеличивают плотность костной ткани при длительном использовании. К данной группе ЛС относятся препараты на основе алендроновой кислоты (Фосамакс, Фосаванс, Осталон, Фороза, Теванат), ибандроновой кислоты (Бонвива), золедроновой кислоты (Акласта).
При наличии болевого синдрома на фоне ОП показано использование препаратов кальцитонина - пептида, секретирующегося С-клетками щитовидной железы. Наибольшее распространение получил кальцитонин лосося - Миакальцик, применяемый курсами по 100 ЕД ежедневно внутримышечно или по 200 ЕД интраназально. Препарат хорошо переносится, но поскольку содержит белок лососевых рыб, то возможен риск аллергизации с возникновением специфических антител при его длительном (более 6 месяцев) ежедневном назначении. Добавим, что сравнительно недавно в России появился еще один назальный препарат на основе данного пептида - спрей Алостин.
Среди многоплановых препаратов в рамках лечения, а также профилактики ОП возможно назначение Остеогенона (оссеино-гидроксиапатитного комплекса), с одной стороны, угнетающего костную резорбцию, а с другой - стимулирующего остеобласты и укрепляющего мышцы. Прием 2-4 таблеток препарата в день достоверно уменьшает боли в спине и увеличивает двигательную активность.
Еще одну группу ЛС многопланового действия образуют соли стронция, представленные в России стронция ранелатом (Бивалос). Этот препарат, предназначенный только для лечения постменопаузального ОП, стимулирует репликацию (самовоспроизведение) предшественников остеобластов и синтез коллагена в культуре костных клеток, а также уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. Отметим, что при одновременном приеме Бивалоса с препаратами кальция его биодоступность может снижаться на 60-70%, что требует раздельного применения двух этих групп средств.
В рамках восстановительного лечения после переломов на фоне ОП больным также могут назначаться ЛС из группы фторидов (Натрия фторид) и анаболиков (Ретаболил и др.), усиливающих синтез костной ткани.
Немедикаментозное лечение и профилактика
Одновременно с лекарственными препаратами больным ОП назначаются методы физической терапии, в частности лечебную физкультуру в регулярном, но щадящем режиме. Гимнастические упражнения, начатые в поздние периоды жизни, могут снизить частоту перелома шейки бедра в 2 раза.
Массаж при ОП включает только приемы поглаживания и мягкого растирания. Приемы разминания, поколачивания, давления не используются, т.к. могут вызвать контрактуры мышц и переломы. При ОП противопоказаны все виды мануальной терапии.
Профилактика ОП состоит в борьбе с гиподинамией, сидячим образом жизни, дефицитом инсоляции. Для предотвращения заболевания при высоком риске его возникновения используется сбалансированная диета, обогащенная кальцием. Важной частью профилактических мер является также изменение образа жизни - ограничение употребления кофе, алкоголя, газированных напитков, тщательный контроль над массой тела.
Вторичная профилактика ОП (предотвращение прогрессирования болезни) состоит в предупреждении травм и их последствий - переломов. Она включает правильный подбор обуви, очков, соблюдение бытовых норм безопасности (правильное расположение ковровых дорожек, отсутствие проводов от электробытовых приборов на полу и т.д.). Кроме этого, пожилым больным предписывается по возможности ограничивать применение седативных средств, транквилизаторов, миорелаксантов, а также других препаратов, ухудшающих стато-координационные возможности.
Автор: Н.А.ХИТРОВ, д.м.н., артролог-ревматолог, зав. ревматологическим кабинетом поликлиники ЦКБ
Остеопороз, суть которого состоит в разрушении костной ткани, не случайно именуют «безмолвной эпидемией» современности. «Эпидемией» он назван из-за огромных масштабов распространенности во всем мире, «безмолвной» - из-за малого числа и слабой выраженности внешних клинических признаков. Основные задачи фармакотерапии остеопороза заключаются в повышении минеральной плотности кости, нормализации процессов ремоделирования - восстановления баланса резорбции и синтеза костной ткани.
Остеопороз (ОП) представляет собой системное заболевание, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники и повышением хрупкости костной ткани. Следствием этого является значительное возрастание риска переломов, особенно позвоночника, предплечья и шейки бедра. У больных пожилого возраста ОП можно расценивать как болезнь, при которой потеря массы кости превышает ее возрастную атрофию.
ОП - одно из самых распространенных метаболических заболеваний скелета человека. Достаточно сказать, что ОП регистрируется у 10% жителей земли; при этом основную долю пациентов составляют пожилые люди, ведь с возрастом риск развития заболевания существенно повышается. Именно ОП является причиной 90% всех переломов шейки бедра и позвоночника у пациентов преклонного возраста, в т.ч. переломов, возникающих спонтанно или вследствие незначительной травмы.
Признано, что ОП чаще страдают женщины, поскольку у них пиковая костная масса тела в 20-40 лет меньше, чем у мужчин, а гормональные инволютивные процессы в организме начинаются раньше и протекают с большей скоростью. Вместе с раком молочной железы перелом шейки бедра делит второе место среди факторов риска смерти пожилых женщин после ИБС.
Патогенез
Патогенетической основой развития ОП является нарушение процесса ремоделирования - постоянного обновления костной ткани. В норме процессы резорбции кости, за которые отвечают клетки-остеокласты, и восстановления новой костной ткани, которое регулируют остеобласты, уравновешены. ОП характеризуется преобладанием процессов резорбции над восстановлением костной ткани, что объясняется как диссонансом в работе остеокластов и остеобластов, так и нарушением кальциевого обмена.
85% всех случаев заболевания составляет т.н. инволютивный ОП, к которому относятся постменопаузальный и сенильный ОП. Причиной развития постменопаузального ОП, который характеризуется активацией остеокластов, ведущей к усиленной резорбции кости, является дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов у женщин. В развитии сенильного ОП наиболее велика роль двух факторов: во-первых, уменьшение поступления кальция с пищей из-за ухудшения переносимости молочных продуктов, связанного с понижением секреции лактазы, во-вторых, снижение всасывания кальция в кишечнике, обусловленное недостатком активной формы витамина D - кальцитриола, отвечающего за транспорт макроэлемента через кишечную стенку. Отметим, что дефицит кальцитриола возникает вследствие снижения его синтеза в почках у пожилых людей, что в свою очередь связано с дефицитом фермента 1-гидроксилазы. Кроме того, недостатку витамина D в организме у пожилых людей способствует длительное пребывание в помещении, недостаток инсоляции (как известно, УФ-излучение имеет большое значение в синтезе витамина D), дисфункции ЖКТ.
Вышеописанные нарушения приводят к развитию гипокальциемии. Для поддержания нормального уровня кальция в крови паращитовидная железа начинает активно вырабатывать паратгормон, который вызывает компенсаторную мобилизацию (вымывание) этого макроэлемента из кости. В результате вторичного гиперпаратиреоза усиливается резорбция костной ткани. В сочетании со снижением костеобразования, наблюдаемым в старости, это приводит к уменьшению массы костной ткани.
Увеличение порозности костей при ОП способствует высокому риску переломов как позвонков, так и проксимальных отделов бедренной и дистальных отделов лучевой костей. Снижение двигательной активности и работоспособности, мышечная слабость, нарушения нервно-мышечной проводимости и координации движений создают предпосылки к учащению частоты падений у пожилых людей и увеличению переломов. Факторами, предрасполагающими к переломам, наряду со снижением массы и минеральной плотности кости, относятся негативные изменения качества кости, характеризующиеся нарушением геометрии костей, особенно шейки бедра, и микроархитектоники трабекул (пластинок, образующих остов органа) костной ткани.
Клиническая картина
ОП называют «безмолвной» эпидемией, т.к. в значительном проценте случаев болезнь протекает малосимптомно и часто диагностируется лишь благодаря острым болям после переломов.
Сложнее механизм развития хронической боли при ОП. Перелом порозной кости на самом деле является финальной точкой ОП как болезни. Макроперелому предшествует длительный период микропереломов множества трабекул или «незавершенные» переломы ослабленных остеопорозом костей. При этом нарушения в структуре трабекулярного аппарата, особенно в соотношении с сохранной, богатой нервными окончаниями надкостницей, обуславливают хроническую, нечеткую, разлитую боль опорно-двигательного аппарата.
Хроническая вертебральная боль при ОП связана с нарушениями околопозвоночных структур, которые не в состоянии обеспечить поддержание статики и кинематики позвоночного столба, а также с разнообразными дисфункциями спинного мозга и периферической нервной системы. Болевому синдрому при ОП нередко сопутствуют нарушения походки, хромота, а также повышенная утомляемость и снижение работоспособности, вызванные чувством тяжести между лопатками, «усталостью» спины, которые усиливаются после физической нагрузки, длительного пребывания в одном положении (стоя или сидя). Эти симптомы вызывают необходимость многократного отдыха в положении лежа в течение дня.
В грудном отделе позвоночника на фоне ОП прогрессирует кифоз, в поясничном - лордоз. При этом постепенно теряется линия талии, выдается вперед живот. Частой жалобой при ОП является неопределенный желудочно-кишечный дискомфорт, усиливающийся после приема пищи, что обусловлено сочетанием уплощения диафрагмы с укорочением позвоночного столба, приводящим к уменьшению размеров полости живота.
Лечение: общие принципы
Физиологической задачей терапии ОП является нормализация ремоделирования костной ткани - восстановление баланса резорбции и костеобразования. Клиническая задача лечения состоит в уменьшении боли, увеличении объема движений, снижении частоты переломов и улучшении качества жизни пациента.
Больным с ОП рекомендуют дозированные физические нагрузки, ходьбу на свежем воздухе с достаточной инсоляцией. При наличии патологий позвоночника и мягких тканей спины используют ортопедические пояса, корректоры осанки, ортопедические матрацы.
Важным моментом лечения ОП является обеспечение надлежащего поступления кальция в организм. При этом стоит подчеркнуть, что резорбцию костной ткани подавляет только вечерний прием кальция; утреннее поступление этого макроэлемента не дает значимого эффекта, что связано с существованием суточных ритмов потери костной массы, которая начинается во второй половине ночи при отсутствии кальция в кишечнике.
Наиболее предпочтительным является естественный, алиментарный путь поступления кальция в организм. Продуктами, богатыми кальцием, являются молочные продукты, сухофрукты, орехи, овощи (капуста, сельдерей, лук, оливки), рыба (консервированная, вяленая, сардины), миндаль, бобовые, шпинат, сельдерей, кунжут.
Фармакотерапия: кальций и витамин D
Лекарственные препараты для лечения ОП в зависимости от направленности действия делятся на три группы:
- ЛС, ингибирующие резорбцию кости, - препараты кальция, бисфосфонаты, кальцитонины, эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов;
- ЛС, стимулирующие костеобразование, - фториды, анаболические стероиды, андрогены, препараты паратгормона, гормона роста;
- ЛС многопланового действия - активные метаболиты витамина D, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, соли стронция.
Среди перечисленных групп ЛС наибольший интерес для фармспециалиста представляют препараты кальция и витамина D, многие из которых разрешены к отпуску без рецепта врача. Подчеркнем, что применение кальция включается практически во все программы лечения ОП, поскольку гипокальциемия отмечается в т.ч. на фоне приема таких противоостеопорозных ЛС, как бисфосфонаты, кальцитонин и др.
Некоторые из препаратов содержат кальций без витамина D (Кальций-Сандоз Форте, Кальция глюконат и др.), другие - различные модификации витамина D без кальция (Вигантол, Аквадетрим и др.), третьи объединяют в своем составе и кальций, и витамин D (Кальцемин, Кальцемин Адванс, Натекаль и др.). В связи с этим необходимо отметить, что монотерапия препаратами «чистого» кальция, подавляющими костную резорбцию, применяется только для профилактики ОП. В лечении же ОП они не дают должного эффекта, поскольку употребление кальция без витамина D лишь сдерживает снижение костной массы, но не способствует ее восстановлению. Данный момент особенно важно учитывать при консультировании лиц пожилого возраста, страдающих сенильным ОП. Ведь, как уже говорилось, у данной группы пациентов кишечная абсорбция кальция заметно снижена как раз из-за недостатка витамина D.
Среди препаратов витамина D, являющихся обязательным элементом патогенетической терапии сенильного ОП, предпочтительным считается применение активного метаболита витамина DЗ - кальцитриола (Рокальтрол, Остеотриол и др.) или его синтетического аналога альфакальцидола (Альфа-Д3-Тева, Этальфа), который не нуждается в гидроксилировании в почках у пожилых больных. Именно кальцитриол стимулирует всасывание кальция в кишечнике и повышает его концентрацию в крови. Он стимулирует костное формирование, воздействуя на остеобласты, которые содержат рецепторы к кальцитриолу. Кроме того, активная форма витамина D3 ускоряет превращение преостеобластов в активно функционирующие остеобласты. Костное формирование после длительного лечения кальцитриолом не уменьшается.
Наиболее удобными средствами, используемыми как для профилактики, так и лечения ОП у пациентов разных групп, являются комплексные препараты, сочетающие кальций с витамином D (как правило, в них он присутствует в форме D3). Среди них особо можно выделить препараты Кальцемин и Кальцемин Адванс, дополнительно обогащенные еще рядом микроэлементов, благотворно влияющих на обмен веществ в костной ткани.
Кальцемин включает в себя кальций (250 мг), витамин D в виде холекальциферола (50 МЕ), медь (0,5 мг), цинк (2 мг), бор (50 мкг) и марганец (0,5 мг).
Кальций представлен в препарате в форме карбонатной и цитратной солей. Карбонат кальция содержит максимальное по сравнению с большинством иных солей количество элементарного кальция. Цитрат кальция снижает зависимость процесса биодоступности кальция от состояния слизистой ЖКТ, препятствует конкрементообразованию в мочевыводящей системе даже в случае длительного применения, уменьшает избыточную продукцию паратгормона, вызывающего вымывание кальция из костной ткани.
Витамин D3, переходящий в организме в кальцитриол, способствует адекватному усваиванию кальция из ЖКТ, участвует в процессах регенерации и построения костной ткани. Цинк является составным компонентом различных ферментов организма, которые синтезируют протеины и нуклеиновые кислоты. Он обеспечивает также генную экспрессию, регенерацию и рост клеток. Немаловажное свойство этого микроэлемента - положительное влияние на активность фермента щелочной фосфатазы, играющего большую роль в процессах кальцификации костной ткани.
Марганец способствует синтезу гликозаминогликанов - веществ, которые являются компонентами костной и хрящевой ткани. Кроме того, он потенцирует кальцийсберегающую способность витамина D. Медь участвует в процессах образования эластина, коллагена - основополагающих субстратов соединительной ткани. Данный микроэлемент способствует также остановке явления деминерализации костных структур. Бор нормализует активность паратгормона, участвует в обмене кальция, витамина D3, фосфора, магния. Кальцемин Адванс, в отличие от «простого» Кальцемина, содержит повышенные дозы вышеназванных компонентов: кальций - 500 мг, витамин D3 - 200 МЕ, медь - 1 мг, цинк - 7,5 мг, бор - 250 мкг, марганец - 1,8 мг. Кроме этого, препарат дополнительно обогащен магнием (40 мг) - микроэлементом, который является составной частью минерального матрикса кости.
Кальцемин предупреждает заболевания опорно-двигательного аппарата, способствует укреплению костной системы и суставов, формированию системы свертывания крови. Для профилактики и комплексного лечения ОП у взрослых рекомендовано использовать препарат Кальцемин Адванс. «Просто» Кальцемин применяют у беременных и кормящих женщин, а также у детей старше 5 лет для восполнения дефицита кальция и микроэлементов.
Другие группы ЛС
При тяжелых формах ОП разного генеза среди препаратов, замедляющих костную резорбцию и подавляющих активность остеокластов, наиболее широко применяются бифосфонаты, которые достоверно увеличивают плотность костной ткани при длительном использовании. К данной группе ЛС относятся препараты на основе алендроновой кислоты (Фосамакс, Фосаванс, Осталон, Фороза, Теванат), ибандроновой кислоты (Бонвива), золедроновой кислоты (Акласта).
При наличии болевого синдрома на фоне ОП показано использование препаратов кальцитонина - пептида, секретирующегося С-клетками щитовидной железы. Наибольшее распространение получил кальцитонин лосося - Миакальцик, применяемый курсами по 100 ЕД ежедневно внутримышечно или по 200 ЕД интраназально. Препарат хорошо переносится, но поскольку содержит белок лососевых рыб, то возможен риск аллергизации с возникновением специфических антител при его длительном (более 6 месяцев) ежедневном назначении. Добавим, что сравнительно недавно в России появился еще один назальный препарат на основе данного пептида - спрей Алостин.
Среди многоплановых препаратов в рамках лечения, а также профилактики ОП возможно назначение Остеогенона (оссеино-гидроксиапатитного комплекса), с одной стороны, угнетающего костную резорбцию, а с другой - стимулирующего остеобласты и укрепляющего мышцы. Прием 2-4 таблеток препарата в день достоверно уменьшает боли в спине и увеличивает двигательную активность.
Еще одну группу ЛС многопланового действия образуют соли стронция, представленные в России стронция ранелатом (Бивалос). Этот препарат, предназначенный только для лечения постменопаузального ОП, стимулирует репликацию (самовоспроизведение) предшественников остеобластов и синтез коллагена в культуре костных клеток, а также уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. Отметим, что при одновременном приеме Бивалоса с препаратами кальция его биодоступность может снижаться на 60-70%, что требует раздельного применения двух этих групп средств.
В рамках восстановительного лечения после переломов на фоне ОП больным также могут назначаться ЛС из группы фторидов (Натрия фторид) и анаболиков (Ретаболил и др.), усиливающих синтез костной ткани.
Немедикаментозное лечение и профилактика
Одновременно с лекарственными препаратами больным ОП назначаются методы физической терапии, в частности лечебную физкультуру в регулярном, но щадящем режиме. Гимнастические упражнения, начатые в поздние периоды жизни, могут снизить частоту перелома шейки бедра в 2 раза.
Массаж при ОП включает только приемы поглаживания и мягкого растирания. Приемы разминания, поколачивания, давления не используются, т.к. могут вызвать контрактуры мышц и переломы. При ОП противопоказаны все виды мануальной терапии.
Профилактика ОП состоит в борьбе с гиподинамией, сидячим образом жизни, дефицитом инсоляции. Для предотвращения заболевания при высоком риске его возникновения используется сбалансированная диета, обогащенная кальцием. Важной частью профилактических мер является также изменение образа жизни - ограничение употребления кофе, алкоголя, газированных напитков, тщательный контроль над массой тела.
Вторичная профилактика ОП (предотвращение прогрессирования болезни) состоит в предупреждении травм и их последствий - переломов. Она включает правильный подбор обуви, очков, соблюдение бытовых норм безопасности (правильное расположение ковровых дорожек, отсутствие проводов от электробытовых приборов на полу и т.д.). Кроме этого, пожилым больным предписывается по возможности ограничивать применение седативных средств, транквилизаторов, миорелаксантов, а также других препаратов, ухудшающих стато-координационные возможности.