Генитальный герпес
Генитальный герпес - рецидивирующее вирусное заболевание, которое не излечивается полностью. Идентифицировано два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ) - ВПГ-1 и ВПГ-2. Большинство случаев (70-80%) генитального герпеса вызывается ВПГ-2. Однако в 20-30% случаев эта инфекция может обусловливаться ВПГ-1.
Распространенность ВПГ-2-инфекции в популяции колеблется от 7 до 40% и в среднем составляет 20%. Однако только у 5% инфицированных имеются клинические проявления генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно.
Обычно герпетическая инфекция протекает доброкачественно, но может приобретать и крайне тяжелые формы, требующие госпитализации.
Диагностика
Клиническая диагностика генитального герпеса не является чувствительным и специфичным методом, поскольку у многих инфицированных людей типичные везикулярные или язвенные очаги повреждения кожи и слизистой оболочки могут отсутствовать. До 30% случаев первый клинический эпизод генитального герпеса обусловлен ВПГ-1. Однако рецидивы чаще встречаются при ВПГ-2. Поэтому типирование ВПГ имеет важное прогностическое значение.
При определении формы генитального герпеса выделяют первичную инфекцию, когда человек впервые сталкивается с ВПГ и не обладает антителами. Она может протекать симптомно или бессимптомно, как это происходит в большинстве случаев (65%). Непервичная инфекция наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант непервичного генитального герпеса, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2. И наконец, рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. Течение ее может быть бессимптомным, и тогда постановка диагноза возможна только при использовании очень тонких культуральных или типоспецифических серологических методов исследования. Таким образом, клинический диагноз генитального герпеса должен быть подтвержден лабораторными тестами.
Лабораторная диагностика
В настоящее время "золотым стандартом" в диагностике герпетической инфекции является выделение вируса и его типизация. Чувствительность этого метода составляет 80-100%, а специфичность - 100%, но результаты можно получить только через 2-5 дней. Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70-75%), ни специфичным (90%). То же касается и электронной микроскопии: чувствительность невысока и метод неспецифичен, так как не дифференцирует тип вируса. Обнаружение вирусного генома (ПЦР - полимеразная цепная реакция) - новейший метод быстрой диагностики генитального герпеса; он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%), однако его роль в диагностике заболевания до сих пор окончательно не определена.
Лабораторная диагностика ВПГ-инфекции
1. Культивирование вируса
Чувствительность метода % - 80-100
Специфичность метода % - 100
2-5 дней
2. Выделение антигенов (• иммунофлюоресцентный • иммунопероксидазный • иммуноферментный)
Чувствительность метода % - 70-75
Специфичность метода % - 90
1-2 ч
3. Обнаружение вирусного генома (ПЦР)
Чувствительность метода % - 95
Специфичность метода % - 90-100
1-2 дня
4. Электронная микроскопия
Чувствительность метода % - 10-80
Не специфичен
1-2 ч
5. Серологические методы
Чувствительность метода % - 95-99
Специфичность метода % - 96-100
4-6 ч
Консультирование пациентов
Поскольку генитальный герпес является рецидивирующей и неизлечимой инфекцией, консультирование является важной частью ведения больных и должно включать следующие позиции.
• Пациентам с генитальным герпесом следует рассказать о течении заболевания, подчеркнув наличие потенциального риска повторных эпизодов, бессимптомного вирусоносительства и передачи инфекции при половых контактах.
• Пациентам следует советовать воздерживаться от половых контактов во время появления герпетических высыпаний или продромальных явлений и рекомендовать им сообщать их половым партнерам о том, что они инфицированы генитальным герпесом. Следует поощрять использование презервативов во время всех половых контактов с новым или неинфицированным половым партнером.
• Половая передача ВПГ может происходить и при бессимптомном течении заболевания, когда генитальные поражения отсутствуют. Бессимптомное выделение вируса более характерно для ВПГ-2-инфекции и обычно наблюдается в первые 12 мес после инфицирования.
• Риск неонатального инфицирования следует разъяснить всем пациентам, включая мужчин. Женщинам детородного возраста, имеющим генитальный герпес, следует дать совет проинформировать своих врачей, которые будут наблюдать за ними во время беременности, о имеющейся у них инфекции.
• Пациентов с первым эпизодом генитального герпеса следует проинформировать, что эпизодическая противовирусная терапия рецидивов сокращает длительность и выраженность клинических проявлений, а супрессивная терапия может уменьшить частоту рецидивов или вообще предотвратить их. Противовирусная терапия не рекомендуется тем, у кого нет клинических проявлений инфекции.
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)
Серологические методы - необходимо помнить, что доступные коммерческие серологические тесты неточно различают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). Такая серологическая диагностика не представляет никакого интереса, за исключением 2 случаев - это неонатальный герпес и выявление первичной герпетической инфекции, для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания.
Единственным типоспецифическим белком, имеющимся на поверхности у ВПГ-2, является гликопротеин G-2, и именно он используется для обнаружения ВПГ-2-специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95-99%) и специфичность (і96%) метода были достигнуты с помощью этих точных типоспецифических серологических тестов, но в настоящее время даже на Западе это малодоступно для практического здравоохранения. Таким образом, для обнаружения антител к ВПГ-2 у пациентов с предшествующей ВПГ-1-инфекцией (таких большинство) требуются исследовательские методы; общераспространенные диагностикумы могут быть использованы только для пациентов, серонегативных к ВПГ-1 и ВПГ-2, а это встречается крайне редко.
В настоящее время к типоспецифическим gG-тестам, разрешенным FDA, относятся POCkit HSV-2 (Diagnology), HerpeSelect(tm) - 1 ELISA IgG или HerpeSelect(tm) - 2 ELISA IgG (Focus Technology, Inc.); HerpeSelect(tm) 1 и 2 Immunoblot IgG (Focus Technology, Inc.).
Принципы ведения пациентов с генитальным герпесом
Противовирусная химиотерапия способствует клиническому улучшению у большинства пациентов с симптомным течением заболевания. Однако противовирусные препараты не действуют на вирус, находящийся в латентном состоянии, и не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Согласно результатам рандомизированных исследований существует три противовирусных препарата, обеспечивающих клинический эффект в терапии генитального герпеса: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира и обладает повышенной абсорбцией при пероральном применении. Фамцикловир, предшественник пенцикловира, имеет самую высокую биодоступность при пероральном применении. Местная противовирусная терапия при генитальном герпесе не рекомендуется, поскольку она клинически малоэффективна.
Первый клинический эпизод генитального герпеса
У многих пациентов первый клинический эпизод протекает со слабовыраженной симптоматикой, однако впоследствии возможен переход в персистирование заболевания или развитие тяжелых его форм. Поэтому большинству пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса необходимо назначение противовирусной терапии.
Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 7-10 дней перорально, или
Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 7-10 дней перорально, или
Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки 5 дней перорально, или
Валацикловир 1 г 2 раза в сутки 7-10 дней перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)
Примечание. Лечение может быть продолжено, если не произошло полное заживление после 10-дневного курса терапии.
Более высокие дозы ацикловира (400 мг 5 раз в сутки перорально) применяли в исследованиях, оценивающих эффективность лечения первых эпизодов герпетического проктита и оральной инфекции (стоматит или фарингит). Однако сравнительных исследований не проводили, поэтому пока неизвестно, требуются ли при этих формах ВПГ-инфекции более высокие, чем при генитальном герпесе, дозы противовирусных препаратов. Валацикловир и фамцикловир, вероятно, также эффективны при лечении острого герпетического проктита или оральной инфекции, но клинический опыт по применению этих препаратов пока недостаточен.
Рецидивы генитального герпеса
Большинство пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, в последующем имеют повторные эпизоды заболевания; после первого эпизода ВПГ-1-генитальной инфекции рецидивы встречаются гораздо реже. Противовирусная терапия рецидивирующего генитального герпеса может быть эпизодической, чтобы сократить длительность и выраженность клинических проявлений, или длительной супрессивной, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Поскольку эффективность обеих программ достаточно высока, выбор режима лечения должен быть обсужден с самим пациентом.
Эпизодическая терапия рецидивирующего генитального герпеса
Для эффективного эпизодического лечения рецидивирующего генитального герпеса прием противовирусных препаратов следует начинать во время продромального периода или в течение первого дня появления очагов поражения. Поэтому пациент должен быть постоянно обеспечен соответствующими медикаментами.
Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 5 дней перорально, или
Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 5 дней перорально, или
Ацикловир 800 мг 2 раза в сутки 5 дней перорально, или
Фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки 5 дней перорально, или
Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 3-5 дней перорально, или
Валацикловир 1 г 1 раз в сутки 5 дней перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)
По данным рандомизированного контролируемого исследования, 3-дневный курс валацикловира 500 мг 2 раза в сутки так же эффективен, как и 5-дневный курс. Подобных исследований относительно ацикловира и фамцикловира не проводили.
Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса
Ежедневная супрессивная терапия уменьшает частоту рецидивов генитального герпеса у 70-80% пациентов с частыми рецидивами (6 рецидивов в год и более). Возможно, супрессивная терапия эффективна и у пациентов с меньшей частотой рецидивов, однако окончательно это не доказано. Эффективность и безопасность подтверждены у пациентов, принимавших ежедневно ацикловир в течение 6 лет, а валацикловир и фамцикловир - в течение 1 года. Часто на фоне супрессивной терапии по сравнению с эпизодической терапией пациенты отмечают улучшение качества жизни.
У многих пациентов с течением времени уменьшается частота рецидивов. Поэтому после 1 года непрерывной супрессивной терапии нужно обсудить с пациентом возможность перерыва в лечении.
Супрессивная противовирусная терапия снижает, но не предотвращает бессимптомное выделение вируса. Поэтому неизвестно, в какой степени супрессивная терапия может предотвратить передачу ВПГ.
Рекомендуемые схемы для ежедневной супрессивной терапии
Ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально, или
Фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально, или
Валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально, или
Валацикловир 1 г 1 раз в сутки перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)
Применение валацикловира в ежедневной дозе 500 мг у пациентов с очень высокой частотой рецидивов (10 эпизодов в год и более) может быть менее эффективным. Несколько проведенных сравнительных исследований по применению валацикловира и фамцикловира по сравнению с ацикловиром продемонстрировали их одинаковую клиническую эффективность. Однако валацикловир и фамцикловир более удобны в применении, что особенно важно при длительном лечении.
Тяжелое течение заболевания
Внутривенную терапию ацикловиром следует проводить пациентам с тяжелым течением заболевания или осложнениями, требующими госпитализации, - диссеминированная инфекция, пневмония, гепатит, осложнения со стороны центральной нервной системы (менингит, энцефалит).
Ацикловир назначают по 5-10 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2-7 дней или до разрешения клинической симптоматики, с последующей пероральной противовирусной терапией. Общая продолжительность лечения 10 дней.
А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова
Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова
Распространенность ВПГ-2-инфекции в популяции колеблется от 7 до 40% и в среднем составляет 20%. Однако только у 5% инфицированных имеются клинические проявления генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно.
Обычно герпетическая инфекция протекает доброкачественно, но может приобретать и крайне тяжелые формы, требующие госпитализации.
Диагностика
Клиническая диагностика генитального герпеса не является чувствительным и специфичным методом, поскольку у многих инфицированных людей типичные везикулярные или язвенные очаги повреждения кожи и слизистой оболочки могут отсутствовать. До 30% случаев первый клинический эпизод генитального герпеса обусловлен ВПГ-1. Однако рецидивы чаще встречаются при ВПГ-2. Поэтому типирование ВПГ имеет важное прогностическое значение.
При определении формы генитального герпеса выделяют первичную инфекцию, когда человек впервые сталкивается с ВПГ и не обладает антителами. Она может протекать симптомно или бессимптомно, как это происходит в большинстве случаев (65%). Непервичная инфекция наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант непервичного генитального герпеса, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2. И наконец, рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. Течение ее может быть бессимптомным, и тогда постановка диагноза возможна только при использовании очень тонких культуральных или типоспецифических серологических методов исследования. Таким образом, клинический диагноз генитального герпеса должен быть подтвержден лабораторными тестами.
Лабораторная диагностика
В настоящее время "золотым стандартом" в диагностике герпетической инфекции является выделение вируса и его типизация. Чувствительность этого метода составляет 80-100%, а специфичность - 100%, но результаты можно получить только через 2-5 дней. Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70-75%), ни специфичным (90%). То же касается и электронной микроскопии: чувствительность невысока и метод неспецифичен, так как не дифференцирует тип вируса. Обнаружение вирусного генома (ПЦР - полимеразная цепная реакция) - новейший метод быстрой диагностики генитального герпеса; он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%), однако его роль в диагностике заболевания до сих пор окончательно не определена.
Лабораторная диагностика ВПГ-инфекции
1. Культивирование вируса
Чувствительность метода % - 80-100
Специфичность метода % - 100
2-5 дней
2. Выделение антигенов (• иммунофлюоресцентный • иммунопероксидазный • иммуноферментный)
Чувствительность метода % - 70-75
Специфичность метода % - 90
1-2 ч
3. Обнаружение вирусного генома (ПЦР)
Чувствительность метода % - 95
Специфичность метода % - 90-100
1-2 дня
4. Электронная микроскопия
Чувствительность метода % - 10-80
Не специфичен
1-2 ч
5. Серологические методы
Чувствительность метода % - 95-99
Специфичность метода % - 96-100
4-6 ч
Консультирование пациентов
Поскольку генитальный герпес является рецидивирующей и неизлечимой инфекцией, консультирование является важной частью ведения больных и должно включать следующие позиции.
• Пациентам с генитальным герпесом следует рассказать о течении заболевания, подчеркнув наличие потенциального риска повторных эпизодов, бессимптомного вирусоносительства и передачи инфекции при половых контактах.
• Пациентам следует советовать воздерживаться от половых контактов во время появления герпетических высыпаний или продромальных явлений и рекомендовать им сообщать их половым партнерам о том, что они инфицированы генитальным герпесом. Следует поощрять использование презервативов во время всех половых контактов с новым или неинфицированным половым партнером.
• Половая передача ВПГ может происходить и при бессимптомном течении заболевания, когда генитальные поражения отсутствуют. Бессимптомное выделение вируса более характерно для ВПГ-2-инфекции и обычно наблюдается в первые 12 мес после инфицирования.
• Риск неонатального инфицирования следует разъяснить всем пациентам, включая мужчин. Женщинам детородного возраста, имеющим генитальный герпес, следует дать совет проинформировать своих врачей, которые будут наблюдать за ними во время беременности, о имеющейся у них инфекции.
• Пациентов с первым эпизодом генитального герпеса следует проинформировать, что эпизодическая противовирусная терапия рецидивов сокращает длительность и выраженность клинических проявлений, а супрессивная терапия может уменьшить частоту рецидивов или вообще предотвратить их. Противовирусная терапия не рекомендуется тем, у кого нет клинических проявлений инфекции.
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)
Серологические методы - необходимо помнить, что доступные коммерческие серологические тесты неточно различают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). Такая серологическая диагностика не представляет никакого интереса, за исключением 2 случаев - это неонатальный герпес и выявление первичной герпетической инфекции, для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания.
Единственным типоспецифическим белком, имеющимся на поверхности у ВПГ-2, является гликопротеин G-2, и именно он используется для обнаружения ВПГ-2-специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95-99%) и специфичность (і96%) метода были достигнуты с помощью этих точных типоспецифических серологических тестов, но в настоящее время даже на Западе это малодоступно для практического здравоохранения. Таким образом, для обнаружения антител к ВПГ-2 у пациентов с предшествующей ВПГ-1-инфекцией (таких большинство) требуются исследовательские методы; общераспространенные диагностикумы могут быть использованы только для пациентов, серонегативных к ВПГ-1 и ВПГ-2, а это встречается крайне редко.
В настоящее время к типоспецифическим gG-тестам, разрешенным FDA, относятся POCkit HSV-2 (Diagnology), HerpeSelect(tm) - 1 ELISA IgG или HerpeSelect(tm) - 2 ELISA IgG (Focus Technology, Inc.); HerpeSelect(tm) 1 и 2 Immunoblot IgG (Focus Technology, Inc.).
Принципы ведения пациентов с генитальным герпесом
Противовирусная химиотерапия способствует клиническому улучшению у большинства пациентов с симптомным течением заболевания. Однако противовирусные препараты не действуют на вирус, находящийся в латентном состоянии, и не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Согласно результатам рандомизированных исследований существует три противовирусных препарата, обеспечивающих клинический эффект в терапии генитального герпеса: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира и обладает повышенной абсорбцией при пероральном применении. Фамцикловир, предшественник пенцикловира, имеет самую высокую биодоступность при пероральном применении. Местная противовирусная терапия при генитальном герпесе не рекомендуется, поскольку она клинически малоэффективна.
Первый клинический эпизод генитального герпеса
У многих пациентов первый клинический эпизод протекает со слабовыраженной симптоматикой, однако впоследствии возможен переход в персистирование заболевания или развитие тяжелых его форм. Поэтому большинству пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса необходимо назначение противовирусной терапии.
Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 7-10 дней перорально, или
Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 7-10 дней перорально, или
Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки 5 дней перорально, или
Валацикловир 1 г 2 раза в сутки 7-10 дней перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)
Примечание. Лечение может быть продолжено, если не произошло полное заживление после 10-дневного курса терапии.
Более высокие дозы ацикловира (400 мг 5 раз в сутки перорально) применяли в исследованиях, оценивающих эффективность лечения первых эпизодов герпетического проктита и оральной инфекции (стоматит или фарингит). Однако сравнительных исследований не проводили, поэтому пока неизвестно, требуются ли при этих формах ВПГ-инфекции более высокие, чем при генитальном герпесе, дозы противовирусных препаратов. Валацикловир и фамцикловир, вероятно, также эффективны при лечении острого герпетического проктита или оральной инфекции, но клинический опыт по применению этих препаратов пока недостаточен.
Рецидивы генитального герпеса
Большинство пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, в последующем имеют повторные эпизоды заболевания; после первого эпизода ВПГ-1-генитальной инфекции рецидивы встречаются гораздо реже. Противовирусная терапия рецидивирующего генитального герпеса может быть эпизодической, чтобы сократить длительность и выраженность клинических проявлений, или длительной супрессивной, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Поскольку эффективность обеих программ достаточно высока, выбор режима лечения должен быть обсужден с самим пациентом.
Эпизодическая терапия рецидивирующего генитального герпеса
Для эффективного эпизодического лечения рецидивирующего генитального герпеса прием противовирусных препаратов следует начинать во время продромального периода или в течение первого дня появления очагов поражения. Поэтому пациент должен быть постоянно обеспечен соответствующими медикаментами.
Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 5 дней перорально, или
Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 5 дней перорально, или
Ацикловир 800 мг 2 раза в сутки 5 дней перорально, или
Фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки 5 дней перорально, или
Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 3-5 дней перорально, или
Валацикловир 1 г 1 раз в сутки 5 дней перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)
По данным рандомизированного контролируемого исследования, 3-дневный курс валацикловира 500 мг 2 раза в сутки так же эффективен, как и 5-дневный курс. Подобных исследований относительно ацикловира и фамцикловира не проводили.
Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса
Ежедневная супрессивная терапия уменьшает частоту рецидивов генитального герпеса у 70-80% пациентов с частыми рецидивами (6 рецидивов в год и более). Возможно, супрессивная терапия эффективна и у пациентов с меньшей частотой рецидивов, однако окончательно это не доказано. Эффективность и безопасность подтверждены у пациентов, принимавших ежедневно ацикловир в течение 6 лет, а валацикловир и фамцикловир - в течение 1 года. Часто на фоне супрессивной терапии по сравнению с эпизодической терапией пациенты отмечают улучшение качества жизни.
У многих пациентов с течением времени уменьшается частота рецидивов. Поэтому после 1 года непрерывной супрессивной терапии нужно обсудить с пациентом возможность перерыва в лечении.
Супрессивная противовирусная терапия снижает, но не предотвращает бессимптомное выделение вируса. Поэтому неизвестно, в какой степени супрессивная терапия может предотвратить передачу ВПГ.
Рекомендуемые схемы для ежедневной супрессивной терапии
Ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально, или
Фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально, или
Валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально, или
Валацикловир 1 г 1 раз в сутки перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)
Применение валацикловира в ежедневной дозе 500 мг у пациентов с очень высокой частотой рецидивов (10 эпизодов в год и более) может быть менее эффективным. Несколько проведенных сравнительных исследований по применению валацикловира и фамцикловира по сравнению с ацикловиром продемонстрировали их одинаковую клиническую эффективность. Однако валацикловир и фамцикловир более удобны в применении, что особенно важно при длительном лечении.
Тяжелое течение заболевания
Внутривенную терапию ацикловиром следует проводить пациентам с тяжелым течением заболевания или осложнениями, требующими госпитализации, - диссеминированная инфекция, пневмония, гепатит, осложнения со стороны центральной нервной системы (менингит, энцефалит).
Ацикловир назначают по 5-10 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2-7 дней или до разрешения клинической симптоматики, с последующей пероральной противовирусной терапией. Общая продолжительность лечения 10 дней.
А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова
Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова