Исследование гормональной функции
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, Follicle stimulating hormone)
Гликопротеидный гонадотропный гормон гипофиза. Стимулятор развития фолликулов у женщин, синтезируемый базофильными клетками передней доли гипофиза под контролем гонадолиберина, половых гормонов и ингибина. ФСГ выбрасывается в кровь импульсами с интервалом в 1-4 ч. Гормон стимулирует образование фолликулов, а достижение критического уровня приводит к наступлению овуляции. Важно определение соотношения лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ. В норме до менархе оно равно 1; через 1 год после менархе - от 1 до 1,5; в периоде от 2 лет после наступле-
ния менархе и до менопаузы - от 1,5 до 2.
Показания к назначению исследования:
• Бесплодие.
• Ановуляция.
• Олигоменорея и аменорея.
• Дисфункциональные маточные кровотечения.
• Невынашивание беременности.
• Преждевременное половое развитие и задержка полового развития.
• Задержка роста.
• Синдром поликистозных яичников
• Эндометриоз.
• Синдром хронического воспаления внутренних половых органов.
• Контроль эффективности гормонотерапии.
Повышение уровня:
• гипергонадотропный гипогонадизм: синдром истощения яичников;
• базофильная аденома гипофиза;
• эндометриоидные кисты яичников;
• синдром Сваера;
• дисфункциональные маточные кровотечения (при персистенции фолликула);
• курение;
• воздействие рентгеновских лучей;
• почечная недостаточность;
• эктопическое выделение агентов, действующих аналогично гонадотропину (особенно при новообразованиях легких);
• на фоне приема лекарственных средств (ЛС): рилизинг-гормон, кетоконазол, леводопа, нафарелин, налоксон, нилутамид, окскарбазепин, фенитоин, правастатин (через 6 мес после лечения), тамоксифен (в пременопаузе).
Снижение уровня:
• вторичная (гипоталамическая) аменорея;
• гипогонадотропный гипогонадизм (центральная форма);
• гипофизарный нанизм;
• синдром Шихана;
• болезнь Симмондса;
• синдром Денни-Морфана;
• гиперпролактинемия;
• синдром поликистозных яичников (атипичная форма);
• голодание;
• ожирение;
• хирургические вмешательства;
• контакт со свинцом;
• на фоне приема ЛС: анаболические стероиды, бузерелин, карбамазепин, даназол, диэтилстильбестрол, гозерелин, мегестрол, пероральные контрацептивы, фенитоин, пимозид, правастатин (при лечении в течение 2 лет), станозолол, аналоги кортикотропин-рилизинг-гормона в середину лютеиновой фазы (но не в другие фазы) менструального цикла, тамоксифен (в период менопаузы), торемифен, вальпроевая кислота; бомбезин, бромокриптин, циметидин, кломифен, гонадотропин-рилизинг-гормон, соматотропный гормон.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ, LH)
Гликопротеидный гонадотропный гормон. Синтезируется базофильными клетками передней доли гипофиза под влиянием рилизинг-факторов гипоталамуса. Стимулирует синтез эстрогенов; регулирует секрецию прогестерона и формирование жел-
того тела. Достижение критического уровня ЛГ приводит к овуляции и стимулирует синтез прогестерона в желтом теле.
Выделение гормона носит пульсирующий характер и зависит от фазы овуляционного цикла.
• В пубертатном периоде уровень ЛГ повышается, приближаясь к значениям, характерным для взрослых.
• В менструальном цикле пик концентрации ЛГ приходится на овуляцию, после которой уровень гормона падает и держится всю лютеиновую фазу на более низких, чем в фолликулярной фазе, значениях.
• Во время беременности концентрация снижается.
• В период постменопаузы - повышение концентрации. Концентрация ЛГ в крови максимальна в промежуток от 12 до 24 ч перед овуляцией и удерживается в течение всего дня, достигая концентрации в 10 раз большей по сравнению с неовуля-
ционным периодом.
Показания к назначению исследования:
• Гирсутизм.
• Ановуляция.
• Олигоменорея и аменорея.
• Бесплодие.
• Дисфункциональные маточные кровотечения.
• Невынашивание беременности.
• Преждевременное половое развитие и задержка полового развития.
• Задержка роста.
• Половой инфантилизм.
• Синдром поликистозных яичников.
• Эндометриоз.
• Контроль эффективности гормонотерапии.
Повышение уровня:
• базофильная аденома гипофиза;
• гипергонадотропный гипогонадизм: синдром истощения яичников;
• синдром поликистозных яичников;
• эндометриоз;
• синдром Шершевского-Тернера (46, X0);
• голодание;
• спортивные тренировки;
• почечная недостаточность;
• на фоне приема ЛС: бомбезин, бромокриптин, финастерид, гозерелин (в первый месяц лечения), кетоконазол, местранол, налоксон, нилутамид, окскарбазепин, фенитоин, спиронолактон, тамоксифен, тролеандомицин).
Снижение уровня:
• вторичная (гипоталамическая) аменорея;
• гиперпролактинемия;
• гипогонадотропный гипогонадизм (центральная форма);
• гипофизарный нанизм;
• синдром Шихана;
• болезнь Симмондса;
• синдром Денни-Морфана;
• синдром поликистозных яичников: атипичная форма;
• недостаточность лютеиновой фазы;
• ожирение;
• курение;
• хирургические вмешательства;
• стресс;
• на фоне приема ЛС: анаболические стероиды, антиконвульсанты, карбамазепин, конъюгированные эстрогены, ципротерон, даназол, диэтилстильбестрол, дигоксин, допамин, гозерелин, мегестрол, метандростенолон, норэтиндрон, ок-
треотид, пероральные контрацептивы, фенотиазид, фенитоин, тимозид, правастатин, прогестерон, станозолол, тамоксифен, торимефен, тиоридазин, вальпроевая кислота.
Пролактин (Prolactin)
Полипептидный гормон, стимулирующий пролиферацию молочной железы и секрецию молока, вырабатывающийся в передней доле гипофиза, небольшое его количество синтезируется периферическими тканями. При беременности вырабатывается и в эндометрии. Во время беременности поддерживает существование желтого тела и выработку
прогестерона, стимулирует рост и развитие молочных желез, образование молока. Способствует формированию полового поведения, регулирует водно-солевой обмен, стимулирует всасывание кальция, активирует анаболические процессы,
оказывает модулирующее воздействие на иммунную систему.
Суточная секреция имеет пульсирующий характер: во время сна уровень растет, после пробуждения концентрация резко уменьшается, достигая минимума в поздние утренние часы. После полудня уровень гормона нарастает. В отсутствие стресса суточные колебания уровня находятся в пределах нормальных значений.
Во время менструального цикла в лютеиновую фазу уровень пролактина выше, чем в фолликулиновую.
С 8-й недели беременности уровень пролактина повышается, достигая пика к 20-25-й неделе, затем снижается непосредственно перед родами и вновь увеличивается в период лактации.
Тест на присутствие макропролактина проводится в качестве дополнительного исследования к определению пролактина при выявлении повышенного уровня пролактина (по соответствующим рекомендациям - для всех пациентов с уровнем пролактина более 700 мЕд/л).
Макропролактин - это пролактин, связанный в иммунные комплексы с антителами, присутствующий в кро-
ви в варьирующих количествах. Он выводится из крови медленней, чем мономерный пролактин и может накапливаться в высокой концентрации. Эта форма пролактина обладает меньшей биоактивностью, пациенты с высоким содержанием
макропролактина могут не иметь классических симптомов, характерных для повышения концентрации пролактина.
Результаты исследования следует учитывать при трактовке повышенных значений показателя пролактина, расхождении результатов исследования с общей клинической картиной, отсутствии воспроизводимости при проведении исследований в разных лабораториях.
Выявление возможного значимого присутствия макропролактина в пробах гиперпролактинемических пациентов необходимо для исключения диагностических ошибок, необходимости назначения ненужных биохимических и рентгенологических исследований, также предотвращения неадекватной лекарственной терапии или хирургического вмешательства.
Показания к назначению исследования:
• Галакторея.
• Цикличные боли в молочной железе.
• Мастопатия.
• Ановуляция.
• Олигоменорея, аменорея.
• Дисфункциональные маточные кровотечения.
• Бесплодие.
• Диагностика полового инфантилизма.
• Диагностика хронического воспаления внутренних половых органов.
• Комплексная оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса.
• Дифференциальная диагностика истинного перенашивания беременности.
• Нарушение лактации в послеродовом периоде
• Тяжело протекающий климакс.
• Ожирение.
• Гирсутизм.
• Остеопороз.
• Выбор тактики лечения гиперпролактинемических состояний.
Повышение уровня (гиперпролактинемия):
• заболевания гипоталамуса (опухоли - краниофарингиома, герминома, гамартома, глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы; инфильтративные заболевания - гистиоцитоз X, саркоидоз, туберкулез; псевдоопухоль мозга; артериове-
нозные пороки; облучение гипоталамической области; повреждение ножки гипофиза (синдром перерезки ножки гипофиза);
• заболевания гипофиза: пролактинома, аденомы гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, краниофарингиома, интраселлярная киста, киста кармана Ратке, интраселлярная герминома, интраселлярная менингиома;
• гипофункция щитовидной железы - первичный гипотиреоз;
• синдром поликистозных яичников;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• недостаточность коры надпочечников и врожденная дисфункция коры надпочечников;
• опухоли, продуцирующие эстрогены;
• повреждения грудной клетки (herpes zoster и пр.);
• эктопическая секреция гормонов (апудомами, лимфоцитами, эндометрием);
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб);
• гиповитаминоз В6;
• на фоне применения ЛС: антигистаминные (циметидин, ранитидин),
антипсихотические (нейролептики, производные фенотиазина, молиндон, локсапин, пимозин), карбидопа, эстрогены, лабеталол, метоклопрамид (внутривенное введение, долговременный пероральный прием больших доз), кальцитонин,
даназол, фуросемид, перидол.
Снижение уровня:
• синдром Шихана (апоплексия гипофиза);
• истинное перенашивание беременности;
• на фоне применения ЛС: противосудорожные (карбамазепин, вальпроевая кислота, леводопа), дофаминергические (бромкриптин, каберголин, тергурид, ропинерол), кальцитонин, конъюгированные эстрогены, циклоспорин А, дексаметазон,
допамин, апоморфин, метоклопрамид (при пероральном приеме), морфин (обычный ответ), нифедипин, рифампицин, бомбезин, тамоксифен.
Практикующие врачи безошибочно назовут наиболее частую причину обращения женщин к гинекологу - воспалительные
процессы вульвы и влагалища. На этом фоне нарушения менструального цикла - от олигоменореи до аменореи - почему-то не считаются поводом для обращения к специалистам. В первую очередь потому, что женщины не осведомлены о важности регулярных циклических процессов в их организме и последствиях нарушения ритма менструаций, во-вторых, это не доставляет им неудобства, в какой-то степени - наоборот, урежается число дискомфортных дней и экономятся гигиенические средства. Если же пациентка все же посчитает нужным обратиться к гинекологу для коррекции цикла, то бу-
дет яростно протестовать против назначения какой бы то ни было гормональной терапии из-за боязни увеличения массы тела, роста усов, бороды и прочих «чудес» применения гормонов. А ведь самый важный закон женского здоровья - это именно регулярный менструальный цикл. Самое легкое его нарушение в виде недостаточности лютеиновой фазы грозит бесплодием или невынашиванием беременности. Ановуляция и, как ее следствие, олигоменорея или опсоменорея, по-
мимо бесплодия, являются причинами гиперпластических процессов эндометрия и маточных кровотечений из-за отсутствия вызванной прогестероном секреторной трансформации эндометрия и бесконтрольной пролиферации слизистой матки. При определенных условиях длительное существование нелеченых гиперпластических процессов эндометрия мо-
жет привести к атипическим изменениям в клетках. Длительная менорея у молодых женщин - серьезный фактор риска обменных нарушений, более свойственных периоду климактерия. Любое нарушение ритма менструаций требует коррекции.
Возможности коррекции
При нормальном овуляторном цикле у здоровой женщины разнообразие его длительности обусловлено вариабельностью продолжительности 1-й фазы цикла, тогда как длительность лютеиновой фазы всегда стабильна - 14 дней. Наиболее простая причина нарушения менструального цикла - гормонально обусловленная недостаточность лютеиновой фазы.
В этом случае желтое тело угасает раньше положенного времени и вырабатывает меньшее количество прогестерона, поэтому вследствие уменьшения количества и длительности прогестеронового влияния эндометрий не претерпевает полноценной секреторной трансформации. Помимо того, что менструация начинается раньше, такие женщины принадле-
жат к группе риска бесплодия или невынашивания беременности вследствие дефекта процессов имплантации.
Диагностика недостаточности лютеиновой фазы
Проведение морфологического исследования биоптата эндометрия, при котором обнаруживается отсутствие полноценной секреторной трансформации слизистой.
По данным ультразвукового исследования - выявление тонкого эндометрия в середине 2-й фазы цикла и сниженного кровотока в сосудах.
Определение уровня прогестерона в середине 2-й фазы не столь информативно, поскольку секреция прогестерона имеет пульсовой характер. Поэтому есть риск забора крови в момент низкого уровня прогестерона, что обеспечит получение ложноотрицательного результата. Измерение базальной температуры тоже не является надежным методом диагностики недостаточности лютеиновой фазы ввиду побочного влияния большого числа окружающих факторов.
Патогенетическая терапия гормонально обусловленной недостаточности лютеиновой фазы проста и логична - назначение гестагенов во 2-ю фазу цикла с заместительной целью.
Ановуляция
Следующей ступенью в «поломке» менструального цикла женщины является ановуляция, клинически проявляющаяся олигоменореей или опсоменореей (вследствие отсутствия циклических изменений) и бесплодием. Ановуляции подвержены от 4 до 6% женщин репродуктивного возраста. Причины - от стресса и дефицита/избытка массы тела до эндокринных нарушений.
Конечно, если основной причиной обращения пациентки с ановуляцией к гинекологу является бесплодие, то лечебная тактика подразумевает исключительно стимуляцию овуляции для достижения беременности. Если же пациентка не стремится восстанавливать фертильность или есть необходимость предварительной подготовки к беременности, то корриги-
рующей терапией нарушения менструального цикла является применение гестагенов во 2-й фазе цикла для обеспечения отсутствующей секреторной трансформации эндометрия и регулярной менструальноподобной реакции. Длительность терапии обычно составляет 3-6 мес, за этот период проходят процессы диагностики сопутствующей патологии и ее терапии с целью подготовки к беременности.
Иногда бывает, что у пациенток с ановуляцией, принимающих гестагены в циклическом режиме, вдруг не приходит менструальноподобная реакция после окончания курса приема препарата, а начинается через 2 нед. Это свидетельствует о том, что циклический прием гестагенов стал случайным триггером овуляции. У девушек-подростков в период становления репродуктивной системы овуляторные циклы нередко чередуются с ановуляторными или преобладают исключительно ановуляторные циклы. Поэтому для этого возрастного периода характерны олигоменорея и длительные прорывные кровотечения. Циклическое назначение гестагенов позволит нормализовать цикл наряду с окончанием
процессов созревания репродуктивной системы и становления работы яичников, не вмешиваясь в их работу.
Избыточная масса тела
Нередко олигоменорея имеет место у пациенток с избыточной массой тела и, как следствие, ановуляцией из-за
нарушения обменных процессов и синтеза половых гормонов. В перспективе, если не нормализовать массу тела и обменные процессы, у таких женщин формируются поликистозные яичники, а также развивается инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и следующим этапом - сахарный диабет. Кроме того, избыточная жировая ткань является активным эн-
докринным органом, в котором под влиянием ароматазы происходит превращение избыточного количества андрогенов в эстрогены с формированием гиперэстрогении. Также при ожирении снижается уровень глобулина, связывающего половые
стероиды в плазме, что увеличивает уровень свободных биодоступных эстрогенов и андрогенов. В первую очередь таким пациенткам необходима нормализация массы тела. Женщинам с избыточной массой тела, заинтересованным в беременности, настоятельно рекомендуется прежде нормализовать массу тела, а не приступать сразу же к стимуляции овуляции, поскольку избыточное количество жировой ткани влечет за собой многочисленные осложнения во время беременности: риск развития гестационного сахарного диабета, гипертензии, макросомии у плода и пр. Но в течение длительного периода снижения массы тела из-за избыточного синтеза эстрогенов в жировой ткани возможно развитие гиперпластических процессов эндометрия и маточных кровотечений с возможностью выявления атипических изменений слизистой из-за крайне высокого содержания эстрогенов и отсутствия секреторной его трансформации. Таким образом, с целью коррекции цикла и профилактики гиперпластических процессов эндометрия назначается терапия гестагенами во 2-ю фазу цикла с регулярной менструальноподобной реакцией. Такая терапия позволит защитить эндометрий от избыточного эстрогенового воздействия.
Занятия спортом
Нарушения менструального цикла у женщин, занимающихся спортом, обусловлены хроническим дефицитом энергии, поскольку потребление источников энергии ими неадекватно компенсации энергетических затрат. В такой ситуации организм направляет энергию для обеспечения лишь жизненно важных процессов, а не беременности и лактации. Поэтому у спортсменок выключаются процессы овуляции и нарушается менструальный цикл по типу олигоменореи или
аменореи. Таким пациенткам обязательно следует назначать корригирующую терапию для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сохранения костной плотности и профилактики остеопоротических переломов, устранения дисфункции эндотелия. В зависимости от наличия или отсутствия эстрогенодефицита назначается либо цикли-
ческая гестагенная терапия, либо циклическая эстроген-гестагенная терапия.
Тактика
Пациентка с вторичной аменореей нередко является серьезной загадкой для участкового гинеколога - с чего начинать? Как лечить? Помимо стандартных методов исключения патологии щитовидной железы и гиперпролактинемии, первой ступе-
нью в обследовании применяется и давно известная проба с гестагенами: женщине назначаются гестагены в течение 5-10 дней с целью вызвать менструальноподобную реакцию. Если пациентка «ответила» на терапию, это означает, что kоличество эстрогенов в ее организме достаточно для обеспечения пролиферации эндометрия, а также отсутствуют
анатомические препятствия для оттока менструальной крови (синехии цервикального канала и пр.). Чаще это имеет место у пациенток с поликистозными яичниками, при ожирении - при ановуляции. Также проба с гестагенами позволяет уточнить
наличие состоятельного рецептивного эндометрия и исключить синдром Ашермана.
Гликопротеидный гонадотропный гормон гипофиза. Стимулятор развития фолликулов у женщин, синтезируемый базофильными клетками передней доли гипофиза под контролем гонадолиберина, половых гормонов и ингибина. ФСГ выбрасывается в кровь импульсами с интервалом в 1-4 ч. Гормон стимулирует образование фолликулов, а достижение критического уровня приводит к наступлению овуляции. Важно определение соотношения лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ. В норме до менархе оно равно 1; через 1 год после менархе - от 1 до 1,5; в периоде от 2 лет после наступле-
ния менархе и до менопаузы - от 1,5 до 2.
Показания к назначению исследования:
• Бесплодие.
• Ановуляция.
• Олигоменорея и аменорея.
• Дисфункциональные маточные кровотечения.
• Невынашивание беременности.
• Преждевременное половое развитие и задержка полового развития.
• Задержка роста.
• Синдром поликистозных яичников
• Эндометриоз.
• Синдром хронического воспаления внутренних половых органов.
• Контроль эффективности гормонотерапии.
Повышение уровня:
• гипергонадотропный гипогонадизм: синдром истощения яичников;
• базофильная аденома гипофиза;
• эндометриоидные кисты яичников;
• синдром Сваера;
• дисфункциональные маточные кровотечения (при персистенции фолликула);
• курение;
• воздействие рентгеновских лучей;
• почечная недостаточность;
• эктопическое выделение агентов, действующих аналогично гонадотропину (особенно при новообразованиях легких);
• на фоне приема лекарственных средств (ЛС): рилизинг-гормон, кетоконазол, леводопа, нафарелин, налоксон, нилутамид, окскарбазепин, фенитоин, правастатин (через 6 мес после лечения), тамоксифен (в пременопаузе).
Снижение уровня:
• вторичная (гипоталамическая) аменорея;
• гипогонадотропный гипогонадизм (центральная форма);
• гипофизарный нанизм;
• синдром Шихана;
• болезнь Симмондса;
• синдром Денни-Морфана;
• гиперпролактинемия;
• синдром поликистозных яичников (атипичная форма);
• голодание;
• ожирение;
• хирургические вмешательства;
• контакт со свинцом;
• на фоне приема ЛС: анаболические стероиды, бузерелин, карбамазепин, даназол, диэтилстильбестрол, гозерелин, мегестрол, пероральные контрацептивы, фенитоин, пимозид, правастатин (при лечении в течение 2 лет), станозолол, аналоги кортикотропин-рилизинг-гормона в середину лютеиновой фазы (но не в другие фазы) менструального цикла, тамоксифен (в период менопаузы), торемифен, вальпроевая кислота; бомбезин, бромокриптин, циметидин, кломифен, гонадотропин-рилизинг-гормон, соматотропный гормон.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ, LH)
Гликопротеидный гонадотропный гормон. Синтезируется базофильными клетками передней доли гипофиза под влиянием рилизинг-факторов гипоталамуса. Стимулирует синтез эстрогенов; регулирует секрецию прогестерона и формирование жел-
того тела. Достижение критического уровня ЛГ приводит к овуляции и стимулирует синтез прогестерона в желтом теле.
Выделение гормона носит пульсирующий характер и зависит от фазы овуляционного цикла.
• В пубертатном периоде уровень ЛГ повышается, приближаясь к значениям, характерным для взрослых.
• В менструальном цикле пик концентрации ЛГ приходится на овуляцию, после которой уровень гормона падает и держится всю лютеиновую фазу на более низких, чем в фолликулярной фазе, значениях.
• Во время беременности концентрация снижается.
• В период постменопаузы - повышение концентрации. Концентрация ЛГ в крови максимальна в промежуток от 12 до 24 ч перед овуляцией и удерживается в течение всего дня, достигая концентрации в 10 раз большей по сравнению с неовуля-
ционным периодом.
Показания к назначению исследования:
• Гирсутизм.
• Ановуляция.
• Олигоменорея и аменорея.
• Бесплодие.
• Дисфункциональные маточные кровотечения.
• Невынашивание беременности.
• Преждевременное половое развитие и задержка полового развития.
• Задержка роста.
• Половой инфантилизм.
• Синдром поликистозных яичников.
• Эндометриоз.
• Контроль эффективности гормонотерапии.
Повышение уровня:
• базофильная аденома гипофиза;
• гипергонадотропный гипогонадизм: синдром истощения яичников;
• синдром поликистозных яичников;
• эндометриоз;
• синдром Шершевского-Тернера (46, X0);
• голодание;
• спортивные тренировки;
• почечная недостаточность;
• на фоне приема ЛС: бомбезин, бромокриптин, финастерид, гозерелин (в первый месяц лечения), кетоконазол, местранол, налоксон, нилутамид, окскарбазепин, фенитоин, спиронолактон, тамоксифен, тролеандомицин).
Снижение уровня:
• вторичная (гипоталамическая) аменорея;
• гиперпролактинемия;
• гипогонадотропный гипогонадизм (центральная форма);
• гипофизарный нанизм;
• синдром Шихана;
• болезнь Симмондса;
• синдром Денни-Морфана;
• синдром поликистозных яичников: атипичная форма;
• недостаточность лютеиновой фазы;
• ожирение;
• курение;
• хирургические вмешательства;
• стресс;
• на фоне приема ЛС: анаболические стероиды, антиконвульсанты, карбамазепин, конъюгированные эстрогены, ципротерон, даназол, диэтилстильбестрол, дигоксин, допамин, гозерелин, мегестрол, метандростенолон, норэтиндрон, ок-
треотид, пероральные контрацептивы, фенотиазид, фенитоин, тимозид, правастатин, прогестерон, станозолол, тамоксифен, торимефен, тиоридазин, вальпроевая кислота.
Пролактин (Prolactin)
Полипептидный гормон, стимулирующий пролиферацию молочной железы и секрецию молока, вырабатывающийся в передней доле гипофиза, небольшое его количество синтезируется периферическими тканями. При беременности вырабатывается и в эндометрии. Во время беременности поддерживает существование желтого тела и выработку
прогестерона, стимулирует рост и развитие молочных желез, образование молока. Способствует формированию полового поведения, регулирует водно-солевой обмен, стимулирует всасывание кальция, активирует анаболические процессы,
оказывает модулирующее воздействие на иммунную систему.
Суточная секреция имеет пульсирующий характер: во время сна уровень растет, после пробуждения концентрация резко уменьшается, достигая минимума в поздние утренние часы. После полудня уровень гормона нарастает. В отсутствие стресса суточные колебания уровня находятся в пределах нормальных значений.
Во время менструального цикла в лютеиновую фазу уровень пролактина выше, чем в фолликулиновую.
С 8-й недели беременности уровень пролактина повышается, достигая пика к 20-25-й неделе, затем снижается непосредственно перед родами и вновь увеличивается в период лактации.
Тест на присутствие макропролактина проводится в качестве дополнительного исследования к определению пролактина при выявлении повышенного уровня пролактина (по соответствующим рекомендациям - для всех пациентов с уровнем пролактина более 700 мЕд/л).
Макропролактин - это пролактин, связанный в иммунные комплексы с антителами, присутствующий в кро-
ви в варьирующих количествах. Он выводится из крови медленней, чем мономерный пролактин и может накапливаться в высокой концентрации. Эта форма пролактина обладает меньшей биоактивностью, пациенты с высоким содержанием
макропролактина могут не иметь классических симптомов, характерных для повышения концентрации пролактина.
Результаты исследования следует учитывать при трактовке повышенных значений показателя пролактина, расхождении результатов исследования с общей клинической картиной, отсутствии воспроизводимости при проведении исследований в разных лабораториях.
Выявление возможного значимого присутствия макропролактина в пробах гиперпролактинемических пациентов необходимо для исключения диагностических ошибок, необходимости назначения ненужных биохимических и рентгенологических исследований, также предотвращения неадекватной лекарственной терапии или хирургического вмешательства.
Показания к назначению исследования:
• Галакторея.
• Цикличные боли в молочной железе.
• Мастопатия.
• Ановуляция.
• Олигоменорея, аменорея.
• Дисфункциональные маточные кровотечения.
• Бесплодие.
• Диагностика полового инфантилизма.
• Диагностика хронического воспаления внутренних половых органов.
• Комплексная оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса.
• Дифференциальная диагностика истинного перенашивания беременности.
• Нарушение лактации в послеродовом периоде
• Тяжело протекающий климакс.
• Ожирение.
• Гирсутизм.
• Остеопороз.
• Выбор тактики лечения гиперпролактинемических состояний.
Повышение уровня (гиперпролактинемия):
• заболевания гипоталамуса (опухоли - краниофарингиома, герминома, гамартома, глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы; инфильтративные заболевания - гистиоцитоз X, саркоидоз, туберкулез; псевдоопухоль мозга; артериове-
нозные пороки; облучение гипоталамической области; повреждение ножки гипофиза (синдром перерезки ножки гипофиза);
• заболевания гипофиза: пролактинома, аденомы гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, краниофарингиома, интраселлярная киста, киста кармана Ратке, интраселлярная герминома, интраселлярная менингиома;
• гипофункция щитовидной железы - первичный гипотиреоз;
• синдром поликистозных яичников;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• недостаточность коры надпочечников и врожденная дисфункция коры надпочечников;
• опухоли, продуцирующие эстрогены;
• повреждения грудной клетки (herpes zoster и пр.);
• эктопическая секреция гормонов (апудомами, лимфоцитами, эндометрием);
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб);
• гиповитаминоз В6;
• на фоне применения ЛС: антигистаминные (циметидин, ранитидин),
антипсихотические (нейролептики, производные фенотиазина, молиндон, локсапин, пимозин), карбидопа, эстрогены, лабеталол, метоклопрамид (внутривенное введение, долговременный пероральный прием больших доз), кальцитонин,
даназол, фуросемид, перидол.
Снижение уровня:
• синдром Шихана (апоплексия гипофиза);
• истинное перенашивание беременности;
• на фоне применения ЛС: противосудорожные (карбамазепин, вальпроевая кислота, леводопа), дофаминергические (бромкриптин, каберголин, тергурид, ропинерол), кальцитонин, конъюгированные эстрогены, циклоспорин А, дексаметазон,
допамин, апоморфин, метоклопрамид (при пероральном приеме), морфин (обычный ответ), нифедипин, рифампицин, бомбезин, тамоксифен.
Практикующие врачи безошибочно назовут наиболее частую причину обращения женщин к гинекологу - воспалительные
процессы вульвы и влагалища. На этом фоне нарушения менструального цикла - от олигоменореи до аменореи - почему-то не считаются поводом для обращения к специалистам. В первую очередь потому, что женщины не осведомлены о важности регулярных циклических процессов в их организме и последствиях нарушения ритма менструаций, во-вторых, это не доставляет им неудобства, в какой-то степени - наоборот, урежается число дискомфортных дней и экономятся гигиенические средства. Если же пациентка все же посчитает нужным обратиться к гинекологу для коррекции цикла, то бу-
дет яростно протестовать против назначения какой бы то ни было гормональной терапии из-за боязни увеличения массы тела, роста усов, бороды и прочих «чудес» применения гормонов. А ведь самый важный закон женского здоровья - это именно регулярный менструальный цикл. Самое легкое его нарушение в виде недостаточности лютеиновой фазы грозит бесплодием или невынашиванием беременности. Ановуляция и, как ее следствие, олигоменорея или опсоменорея, по-
мимо бесплодия, являются причинами гиперпластических процессов эндометрия и маточных кровотечений из-за отсутствия вызванной прогестероном секреторной трансформации эндометрия и бесконтрольной пролиферации слизистой матки. При определенных условиях длительное существование нелеченых гиперпластических процессов эндометрия мо-
жет привести к атипическим изменениям в клетках. Длительная менорея у молодых женщин - серьезный фактор риска обменных нарушений, более свойственных периоду климактерия. Любое нарушение ритма менструаций требует коррекции.
Возможности коррекции
При нормальном овуляторном цикле у здоровой женщины разнообразие его длительности обусловлено вариабельностью продолжительности 1-й фазы цикла, тогда как длительность лютеиновой фазы всегда стабильна - 14 дней. Наиболее простая причина нарушения менструального цикла - гормонально обусловленная недостаточность лютеиновой фазы.
В этом случае желтое тело угасает раньше положенного времени и вырабатывает меньшее количество прогестерона, поэтому вследствие уменьшения количества и длительности прогестеронового влияния эндометрий не претерпевает полноценной секреторной трансформации. Помимо того, что менструация начинается раньше, такие женщины принадле-
жат к группе риска бесплодия или невынашивания беременности вследствие дефекта процессов имплантации.
Диагностика недостаточности лютеиновой фазы
Проведение морфологического исследования биоптата эндометрия, при котором обнаруживается отсутствие полноценной секреторной трансформации слизистой.
По данным ультразвукового исследования - выявление тонкого эндометрия в середине 2-й фазы цикла и сниженного кровотока в сосудах.
Определение уровня прогестерона в середине 2-й фазы не столь информативно, поскольку секреция прогестерона имеет пульсовой характер. Поэтому есть риск забора крови в момент низкого уровня прогестерона, что обеспечит получение ложноотрицательного результата. Измерение базальной температуры тоже не является надежным методом диагностики недостаточности лютеиновой фазы ввиду побочного влияния большого числа окружающих факторов.
Патогенетическая терапия гормонально обусловленной недостаточности лютеиновой фазы проста и логична - назначение гестагенов во 2-ю фазу цикла с заместительной целью.
Ановуляция
Следующей ступенью в «поломке» менструального цикла женщины является ановуляция, клинически проявляющаяся олигоменореей или опсоменореей (вследствие отсутствия циклических изменений) и бесплодием. Ановуляции подвержены от 4 до 6% женщин репродуктивного возраста. Причины - от стресса и дефицита/избытка массы тела до эндокринных нарушений.
Конечно, если основной причиной обращения пациентки с ановуляцией к гинекологу является бесплодие, то лечебная тактика подразумевает исключительно стимуляцию овуляции для достижения беременности. Если же пациентка не стремится восстанавливать фертильность или есть необходимость предварительной подготовки к беременности, то корриги-
рующей терапией нарушения менструального цикла является применение гестагенов во 2-й фазе цикла для обеспечения отсутствующей секреторной трансформации эндометрия и регулярной менструальноподобной реакции. Длительность терапии обычно составляет 3-6 мес, за этот период проходят процессы диагностики сопутствующей патологии и ее терапии с целью подготовки к беременности.
Иногда бывает, что у пациенток с ановуляцией, принимающих гестагены в циклическом режиме, вдруг не приходит менструальноподобная реакция после окончания курса приема препарата, а начинается через 2 нед. Это свидетельствует о том, что циклический прием гестагенов стал случайным триггером овуляции. У девушек-подростков в период становления репродуктивной системы овуляторные циклы нередко чередуются с ановуляторными или преобладают исключительно ановуляторные циклы. Поэтому для этого возрастного периода характерны олигоменорея и длительные прорывные кровотечения. Циклическое назначение гестагенов позволит нормализовать цикл наряду с окончанием
процессов созревания репродуктивной системы и становления работы яичников, не вмешиваясь в их работу.
Избыточная масса тела
Нередко олигоменорея имеет место у пациенток с избыточной массой тела и, как следствие, ановуляцией из-за
нарушения обменных процессов и синтеза половых гормонов. В перспективе, если не нормализовать массу тела и обменные процессы, у таких женщин формируются поликистозные яичники, а также развивается инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и следующим этапом - сахарный диабет. Кроме того, избыточная жировая ткань является активным эн-
докринным органом, в котором под влиянием ароматазы происходит превращение избыточного количества андрогенов в эстрогены с формированием гиперэстрогении. Также при ожирении снижается уровень глобулина, связывающего половые
стероиды в плазме, что увеличивает уровень свободных биодоступных эстрогенов и андрогенов. В первую очередь таким пациенткам необходима нормализация массы тела. Женщинам с избыточной массой тела, заинтересованным в беременности, настоятельно рекомендуется прежде нормализовать массу тела, а не приступать сразу же к стимуляции овуляции, поскольку избыточное количество жировой ткани влечет за собой многочисленные осложнения во время беременности: риск развития гестационного сахарного диабета, гипертензии, макросомии у плода и пр. Но в течение длительного периода снижения массы тела из-за избыточного синтеза эстрогенов в жировой ткани возможно развитие гиперпластических процессов эндометрия и маточных кровотечений с возможностью выявления атипических изменений слизистой из-за крайне высокого содержания эстрогенов и отсутствия секреторной его трансформации. Таким образом, с целью коррекции цикла и профилактики гиперпластических процессов эндометрия назначается терапия гестагенами во 2-ю фазу цикла с регулярной менструальноподобной реакцией. Такая терапия позволит защитить эндометрий от избыточного эстрогенового воздействия.
Занятия спортом
Нарушения менструального цикла у женщин, занимающихся спортом, обусловлены хроническим дефицитом энергии, поскольку потребление источников энергии ими неадекватно компенсации энергетических затрат. В такой ситуации организм направляет энергию для обеспечения лишь жизненно важных процессов, а не беременности и лактации. Поэтому у спортсменок выключаются процессы овуляции и нарушается менструальный цикл по типу олигоменореи или
аменореи. Таким пациенткам обязательно следует назначать корригирующую терапию для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сохранения костной плотности и профилактики остеопоротических переломов, устранения дисфункции эндотелия. В зависимости от наличия или отсутствия эстрогенодефицита назначается либо цикли-
ческая гестагенная терапия, либо циклическая эстроген-гестагенная терапия.
Тактика
Пациентка с вторичной аменореей нередко является серьезной загадкой для участкового гинеколога - с чего начинать? Как лечить? Помимо стандартных методов исключения патологии щитовидной железы и гиперпролактинемии, первой ступе-
нью в обследовании применяется и давно известная проба с гестагенами: женщине назначаются гестагены в течение 5-10 дней с целью вызвать менструальноподобную реакцию. Если пациентка «ответила» на терапию, это означает, что kоличество эстрогенов в ее организме достаточно для обеспечения пролиферации эндометрия, а также отсутствуют
анатомические препятствия для оттока менструальной крови (синехии цервикального канала и пр.). Чаще это имеет место у пациенток с поликистозными яичниками, при ожирении - при ановуляции. Также проба с гестагенами позволяет уточнить
наличие состоятельного рецептивного эндометрия и исключить синдром Ашермана.