Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями
В России в последние годы наблюдается ежегодный рост числа детей и подростков с различными формами хронической патологии, а также увеличение показателя инвалидности среди детского населения. Более половины современных детей и подростков имеют функциональные отклонения в состоянии здоровья или факторы риска заболеваний (2-я группа здоровья), 16% - хронические заболевания (3, 4 и 5-я группы здоровья).
Несмотря на программы иммунизации, другие противоэпидемические мероприятия, значение инфекционной патологии в структуре детской заболеваемости остается очень высоким. А пациенты с хроническими заболеваниями переносят любые инфекции значительно тяжелее с присоединением осложнений и ухудшением течения основного заболевания.
Например, частым осложнением при нефротическом синдроме являются перитониты, вызванные пневмококковой и гемофильной инфекцией типа b. Высок уровень инфицированности вирусным гепатитом В среди детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями. У пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, по данным И.В.Шахгильдян и соавт., 1995; М.Л.Зубкин и соавт., 2000 и др., также высокий риск инфицирования вирусом гепатита В, что требует проведения у этих групп больных полноценной схемы вакцинации против данной инфекции.
Пациенты с хроническими заболеваниями печени, с нарушениями свертываемости крови находятся в группе риска инфицирования и более тяжелого течения вирусного гепатита А и В. Такие пациенты нуждаются в вакцинации как против гепатита А, так и против гепатита В уже в самом начале заболевания. При одновременном заражении вирусами гепатита В и С усиливается тяжесть поражения печени и риск развития цирроза и первичного рака печени.
Ежегодно в период эпидемии гриппа повышается смертность людей с заболеваниями сердца, легких, нарушениями обмена веществ (сахарный диабет) и т.д. Если, по данным W.Barker и J.Mullooly, смертность при гриппозной инфекции среди здоровых взрослых составляет 2 случая на 100 тыс. населения, среди лиц с сердечно-сосудистой патологией она возрастает до 104, при хронических заболеваниях легких - до 240.
Если ветряную оспу условно можно назвать банальной детской инфекцией, то для лиц с нарушением клеточного звена иммунной системы она может стать смертельно опасной. У детей с острым лейкозом, даже в стадии ремиссии после химиотерапии, повышен риск развития диссеминированной ветряной оспы с уровнем летальности до 5-10%. Это происходит не только из-за особенностей иммунного ответа онкологического больного, но и вследствие противоопухолевой иммуносупрессивной терапии.
В связи с этим одним из основных принципов Расширенной программы иммунизации Всемирной организации здравоохранения является максимальное использование вакцин у пациентов с различными формами хронических заболеваний. Тем более, что накопленный мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о хорошей переносимости и высокой эффективности иммунизации таких детей.
В настоящее время существует не так много абсолютных противопоказаний к вакцинации, причем они одинаковы как для здоровых детей, так и для детей с хроническими заболеваниями, в том числе с тяжелыми.
Кроме абсолютных, существуют еще временные противопоказания - это любое острое состояние или
обострение хронического заболевания. Исключая абсолютные противопоказания, достигнув клинико-лабораторной ремиссии и/или стабилизации состояния, врач, наблюдавший ребенка по основному заболеванию, должен назначить ему плановую или дополнительную вакцинацию.
Многочисленные исследования как у нас в стране, так и за рубежом доказали безопасность иммунизации больных хроническими заболеваниями.
Например, вакцинация пациентов с бронхиальной астмой, даже тяжелой степени тяжести, не стимулирует активности аллергического воспаления в респираторной системе и атопических проявлений в целом. Конечно, вакцинация должна осуществляться в периоде клинической ремиссии на фоне базисной терапии, характер которой определяется степенью тяжести заболевания.
Проведенная также в фазе компенсации и субкомпенсации вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа детей с сахарным диабетом типа 1 не сопровождается развитием тяжелых побочных реакций и не усугубляет характер течения основной патологии. Кроме того, пациент с сахарным диабетом отвечает достаточным иммунным ответом.
В работе по вакцинации детей с различной патологией (синдром Дауна, болезни обмена веществ, нервной системы) против гемофильной инфекции типа b все пациенты продемонстрировали хорошую переносимость и безопасность иммунизации [12]. Иммунологическое исследование показало, что значения общих иммуноглобулинов и интерлейкинов не отличались от показателей у здоровых детей ни до, ни после вакцинации. Уровни С-реактивного белка и прокальцитонина оставались отрицательными в динамике. Все дети продемонстрировали выраженный иммунный ответ на вакцинацию, антитела против гемофильной инфекции оказались в оптимальных титрах через 1 год после законченной серии прививок.
По результатам анализа более 2 тыс. вакцинаций детей и взрослых против гриппа не было выявлено достоверного отличия по частоте и выраженности местных реакций между группой здоровых детей и группами детей с различными хроническими заболеваниями. При анализе общих реакций также не было установлено достоверного различия по частоте и выраженности между группой здоровых детей и группами детей с хроническими заболеваниями. При этом противогриппозная вакцинация способствовала значительному снижению заболеваемости острыми респираторными инфекциями в группе часто болеющих детей и достоверному снижению частоты обострений бронхиальной астмы на фоне острых респираторных инфекций.
То есть, кроме профилактики инфекций, вакцины обладают и лечебным действием. Например, М.П.Костинов доказал терапевтический эффект вакцинации пневмококковой вакцины и вакцины против гемофильной палочки типа b среди пациентов с бронхолегочной патологией. Это проявляется в снижении частоты обострений, увеличении длительности ремиссии, снижении объема лекарственных препаратов, сокращении эпизодов, сопутствующих острым респираторным заболеваниям, и обострений хронических очагов инфекции.
Прививая детей с тяжелыми заболеваниями, нужно обязательно учитывать, что эффективность иммунного ответа на вакцинацию у таких пациентов может отличаться от таковой у здоровых. Чаще всего поствакцинальный иммунитет характеризуется выработкой низкого уровня титров антител или короткой продолжительностью их циркуляции. Низкий уровень специфических антител после иммунизации и быстрое их снижение характерно для пациентов с серповидно-клеточной анемией, онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированных, со злокачественными опухолями, перенесших спленэктомию или трансплантацию костного мозга. Этим детям необходим как своевременный контроль уровня специфических антител с целью решения вопроса о ревакцинации, так и поиск методов усиления иммунного ответа.
В настоящее время в российской школе иммунологов существует несколько направлений усиления иммунологического ответа для формирования полноценной и долговременной защиты:
- повышенная доза вакцинного препарата и/или увеличение числа доз иммунизации, повторные ревакцинации;
- форсифицированная вакцинация с применением различных иммуномодуляторов;
- сочетанная вакцинация с одновременным введением специфического иммуноглобулина.
Перечисленные методы используются и во всем мире. В исследовании, проведенном в Гонконге, у детей с острым лимфобластным лейкозом и другими опухолями, получающими поддерживающую химиотерапию, использовали двудозную схему вакцинации против ветряной оспы. Если после первой дозы уровень сероконверсии не превышал 20-25%, после повторной дозы он достиг 94% вакцинированных.
Вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц также неоднократно доказала свою безопасность и эффективность при использовании как инактивированных, так и живых вакцин. Между тем использование иммуномодуляторов одновременно c противокоревой иммунизацией видится целесообразным. С участием ВИЧ-инфицированных детей было проведено рандомизированное клиническое исследование, подтвердившее эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции. Однако в катамнезе у части пациентов было отмечено снижение концентрации антител, что требует проведения ревакцинации.
Выводы
Для пациента с тяжелой соматической патологией гораздо опаснее инфекция, чем возможные побочные эффекты от проведенной вакцинации. Для некоторых форм заболеваний (патология центральной нервной системы, наследственные заболевания и пороки развития, иммунодефицитные состояния и др.) до сих пор характерны, но абсолютно недопустимы длительные и постоянные необоснованные отводы от прививок.
Чтобы вакцинация прошла безопасно и максимально эффективно, необходимо соблюдать несколько правил:
• Прививать ребенка следует в период клинико-лабораторной ремиссии или стабилизации состояния, подтвержденной в ходе предварительного обследования.
• Пациентам с хронической патологией помимо плановой иммунизации необходимо проведение дополнительной вакцинации против инфекций, наиболее тяжело у них протекающих: грипп, пневмококковая инфекция, менингококковая инфекция, гепатит А, ветряная оспа.
• Медикаментозная подготовка перед вакцинацией определяется характером сопутствующей патологии и проводится совместно врачом-иммунологом с врачом-специалистом, наблюдавшим ребенка.
• У иммунокомпрометированных детей необходимо контролировать эффективность вакцинации путем определения титров специфических антител через 30-45 дней после законченной серии прививок.
В случае недостаточной выработки иммунного ответа и недостижения защитного титра антител рекомендуется проведение ревакцинации.
• В поствакцинальный период необходимо контролировать общепринятые лабораторные показатели для выявления ранних признаков рецидива заболевания.
Таким образом, прививая тяжело больного ребенка, для достижения максимальной безопасности и эффективности вакцинации необходимо совместно с его лечащим врачом разработать индивидуальную схему вакцинации, включающую в себя наблюдение и обследование как до иммунизации, так и после. Следуя максимально этой схеме, мы сможем защитить наиболее уязвимых больных детей от опасности, которую в себе несет любая инфекция.
М.Г.Галицкая, Л.С.Намазова-Баранова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Несмотря на программы иммунизации, другие противоэпидемические мероприятия, значение инфекционной патологии в структуре детской заболеваемости остается очень высоким. А пациенты с хроническими заболеваниями переносят любые инфекции значительно тяжелее с присоединением осложнений и ухудшением течения основного заболевания.
Например, частым осложнением при нефротическом синдроме являются перитониты, вызванные пневмококковой и гемофильной инфекцией типа b. Высок уровень инфицированности вирусным гепатитом В среди детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями. У пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, по данным И.В.Шахгильдян и соавт., 1995; М.Л.Зубкин и соавт., 2000 и др., также высокий риск инфицирования вирусом гепатита В, что требует проведения у этих групп больных полноценной схемы вакцинации против данной инфекции.
Пациенты с хроническими заболеваниями печени, с нарушениями свертываемости крови находятся в группе риска инфицирования и более тяжелого течения вирусного гепатита А и В. Такие пациенты нуждаются в вакцинации как против гепатита А, так и против гепатита В уже в самом начале заболевания. При одновременном заражении вирусами гепатита В и С усиливается тяжесть поражения печени и риск развития цирроза и первичного рака печени.
Ежегодно в период эпидемии гриппа повышается смертность людей с заболеваниями сердца, легких, нарушениями обмена веществ (сахарный диабет) и т.д. Если, по данным W.Barker и J.Mullooly, смертность при гриппозной инфекции среди здоровых взрослых составляет 2 случая на 100 тыс. населения, среди лиц с сердечно-сосудистой патологией она возрастает до 104, при хронических заболеваниях легких - до 240.
Если ветряную оспу условно можно назвать банальной детской инфекцией, то для лиц с нарушением клеточного звена иммунной системы она может стать смертельно опасной. У детей с острым лейкозом, даже в стадии ремиссии после химиотерапии, повышен риск развития диссеминированной ветряной оспы с уровнем летальности до 5-10%. Это происходит не только из-за особенностей иммунного ответа онкологического больного, но и вследствие противоопухолевой иммуносупрессивной терапии.
В связи с этим одним из основных принципов Расширенной программы иммунизации Всемирной организации здравоохранения является максимальное использование вакцин у пациентов с различными формами хронических заболеваний. Тем более, что накопленный мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о хорошей переносимости и высокой эффективности иммунизации таких детей.
В настоящее время существует не так много абсолютных противопоказаний к вакцинации, причем они одинаковы как для здоровых детей, так и для детей с хроническими заболеваниями, в том числе с тяжелыми.
Кроме абсолютных, существуют еще временные противопоказания - это любое острое состояние или
обострение хронического заболевания. Исключая абсолютные противопоказания, достигнув клинико-лабораторной ремиссии и/или стабилизации состояния, врач, наблюдавший ребенка по основному заболеванию, должен назначить ему плановую или дополнительную вакцинацию.
Многочисленные исследования как у нас в стране, так и за рубежом доказали безопасность иммунизации больных хроническими заболеваниями.
Например, вакцинация пациентов с бронхиальной астмой, даже тяжелой степени тяжести, не стимулирует активности аллергического воспаления в респираторной системе и атопических проявлений в целом. Конечно, вакцинация должна осуществляться в периоде клинической ремиссии на фоне базисной терапии, характер которой определяется степенью тяжести заболевания.
Проведенная также в фазе компенсации и субкомпенсации вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа детей с сахарным диабетом типа 1 не сопровождается развитием тяжелых побочных реакций и не усугубляет характер течения основной патологии. Кроме того, пациент с сахарным диабетом отвечает достаточным иммунным ответом.
В работе по вакцинации детей с различной патологией (синдром Дауна, болезни обмена веществ, нервной системы) против гемофильной инфекции типа b все пациенты продемонстрировали хорошую переносимость и безопасность иммунизации [12]. Иммунологическое исследование показало, что значения общих иммуноглобулинов и интерлейкинов не отличались от показателей у здоровых детей ни до, ни после вакцинации. Уровни С-реактивного белка и прокальцитонина оставались отрицательными в динамике. Все дети продемонстрировали выраженный иммунный ответ на вакцинацию, антитела против гемофильной инфекции оказались в оптимальных титрах через 1 год после законченной серии прививок.
По результатам анализа более 2 тыс. вакцинаций детей и взрослых против гриппа не было выявлено достоверного отличия по частоте и выраженности местных реакций между группой здоровых детей и группами детей с различными хроническими заболеваниями. При анализе общих реакций также не было установлено достоверного различия по частоте и выраженности между группой здоровых детей и группами детей с хроническими заболеваниями. При этом противогриппозная вакцинация способствовала значительному снижению заболеваемости острыми респираторными инфекциями в группе часто болеющих детей и достоверному снижению частоты обострений бронхиальной астмы на фоне острых респираторных инфекций.
То есть, кроме профилактики инфекций, вакцины обладают и лечебным действием. Например, М.П.Костинов доказал терапевтический эффект вакцинации пневмококковой вакцины и вакцины против гемофильной палочки типа b среди пациентов с бронхолегочной патологией. Это проявляется в снижении частоты обострений, увеличении длительности ремиссии, снижении объема лекарственных препаратов, сокращении эпизодов, сопутствующих острым респираторным заболеваниям, и обострений хронических очагов инфекции.
Прививая детей с тяжелыми заболеваниями, нужно обязательно учитывать, что эффективность иммунного ответа на вакцинацию у таких пациентов может отличаться от таковой у здоровых. Чаще всего поствакцинальный иммунитет характеризуется выработкой низкого уровня титров антител или короткой продолжительностью их циркуляции. Низкий уровень специфических антител после иммунизации и быстрое их снижение характерно для пациентов с серповидно-клеточной анемией, онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированных, со злокачественными опухолями, перенесших спленэктомию или трансплантацию костного мозга. Этим детям необходим как своевременный контроль уровня специфических антител с целью решения вопроса о ревакцинации, так и поиск методов усиления иммунного ответа.
В настоящее время в российской школе иммунологов существует несколько направлений усиления иммунологического ответа для формирования полноценной и долговременной защиты:
- повышенная доза вакцинного препарата и/или увеличение числа доз иммунизации, повторные ревакцинации;
- форсифицированная вакцинация с применением различных иммуномодуляторов;
- сочетанная вакцинация с одновременным введением специфического иммуноглобулина.
Перечисленные методы используются и во всем мире. В исследовании, проведенном в Гонконге, у детей с острым лимфобластным лейкозом и другими опухолями, получающими поддерживающую химиотерапию, использовали двудозную схему вакцинации против ветряной оспы. Если после первой дозы уровень сероконверсии не превышал 20-25%, после повторной дозы он достиг 94% вакцинированных.
Вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц также неоднократно доказала свою безопасность и эффективность при использовании как инактивированных, так и живых вакцин. Между тем использование иммуномодуляторов одновременно c противокоревой иммунизацией видится целесообразным. С участием ВИЧ-инфицированных детей было проведено рандомизированное клиническое исследование, подтвердившее эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции. Однако в катамнезе у части пациентов было отмечено снижение концентрации антител, что требует проведения ревакцинации.
Выводы
Для пациента с тяжелой соматической патологией гораздо опаснее инфекция, чем возможные побочные эффекты от проведенной вакцинации. Для некоторых форм заболеваний (патология центральной нервной системы, наследственные заболевания и пороки развития, иммунодефицитные состояния и др.) до сих пор характерны, но абсолютно недопустимы длительные и постоянные необоснованные отводы от прививок.
Чтобы вакцинация прошла безопасно и максимально эффективно, необходимо соблюдать несколько правил:
• Прививать ребенка следует в период клинико-лабораторной ремиссии или стабилизации состояния, подтвержденной в ходе предварительного обследования.
• Пациентам с хронической патологией помимо плановой иммунизации необходимо проведение дополнительной вакцинации против инфекций, наиболее тяжело у них протекающих: грипп, пневмококковая инфекция, менингококковая инфекция, гепатит А, ветряная оспа.
• Медикаментозная подготовка перед вакцинацией определяется характером сопутствующей патологии и проводится совместно врачом-иммунологом с врачом-специалистом, наблюдавшим ребенка.
• У иммунокомпрометированных детей необходимо контролировать эффективность вакцинации путем определения титров специфических антител через 30-45 дней после законченной серии прививок.
В случае недостаточной выработки иммунного ответа и недостижения защитного титра антител рекомендуется проведение ревакцинации.
• В поствакцинальный период необходимо контролировать общепринятые лабораторные показатели для выявления ранних признаков рецидива заболевания.
Таким образом, прививая тяжело больного ребенка, для достижения максимальной безопасности и эффективности вакцинации необходимо совместно с его лечащим врачом разработать индивидуальную схему вакцинации, включающую в себя наблюдение и обследование как до иммунизации, так и после. Следуя максимально этой схеме, мы сможем защитить наиболее уязвимых больных детей от опасности, которую в себе несет любая инфекция.
М.Г.Галицкая, Л.С.Намазова-Баранова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва