Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц
Б.Л. Гуртовой, А.И. Емельянова, О.А. Пустотина
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных и родильниц наиболее часто встречаются инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей (МВП).
По локализации выделяют:
инфекции верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит);
инфекции нижних мочевых путей (острый цистит, уретрит).
Значительная частота инфицирования мочевых путей у женщин в период гестации объясняется различными факторами:
особенностями анатомического строения и топографии мочевых путей у женщин: короткая уретра, близкое расположение уретры к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизированы микроорганизмами;
нарушением уродинамики мочевых путей вследствие:
функциональных причин, обусловленных гормональными изменениями на фоне беременности;
механических факторов (сдавление мочеточников беременной маткой, наличие конкрементов, аномалий расположения почек и их развития и др.), приводящих к застою инфицированной мочи и массивной колонизации бактерий;
инфекционными поражениями гениталий;
снижением иммунитета, обусловленным гестационным процессом и наличием очагов хронической инфекции в организме.
Чаще всего инфекция МВП у женщин является восходящей, в результате которой микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру и мочевой пузырь, а далее вследствие пузырно-мочеточниковых и лоханочно-почечных рефлюксов - в почку.
Своевременная диагностика и эффективная терапия цистита и бессимптомной бактериурии являются профилактикой развития гестационного пиелонефрита.
Цистит - воспалительные изменения слизистой мочевого пузыря, сопровождающиеся нарушением его функции. Это наиболее распространенная форма мочевой инфекции как в период беременности, так и вне её. Около 20-25 % женщин переносят цистит в той или иной форме, 10 % страдают хроническим рецидивирующим циститом. По клиническому течению выделяют острый и хронический цистит. У беременных наиболее часто встречается острый цистит.
Возбудителем острого неосложненного цистита, как правило, является один микроорганизм.
Наиболее частыми возбудителями являются:
Esherichia coli (70-90 % случаев);
Staphylococcus saprophyticus (10-12 %);
редко другие представители семейства Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus faecalis и др.), Candida spp., Chlamydia trachomatis, микоплазмы.
Мочевой пузырь чаще всего инфицируется через уретру микроорганизмами из кишечника и нижних отделов генитального тракта (восходящая инфекция).
Инфекция может быть занесена при катеризации мочевого пузыря в процессе родов, после родов и в послеоперационном периоде.
Кроме того, возможен лимфогенный путь инфицирования мочевого пузыря при воспалительных процессах тазовых органов (эндометрит, сальпингоофорит, параметрит и др.).
В развитии цистита определенную роль играют функциональные нарушения мочевого пузыря, обусловленные беременностью:
снижение тонуса;
увеличение ёмкости;
повышенная смещаемость.
Стаз мочи увеличивает восприимчивость мочевых путей к инфекции.
Неосложненный цистит не оказывает существенного влияния на течение беременности, однако он часто является первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни, инфекционных поражений половых органов, которые приводят к осложненному течению беременности.
Основные симптомы острого цистита:
частое, малыми порциями, болезненное с ощущениями рези и жжения мочеиспускание;
императивные позывы на мочеиспускание;
боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря;
слабость;
снижение трудоспособности.
Длительность клинических проявлений при остром цистите обычно составляет 5-7 суток.
Для хронического цистита характерны те же симптомы, что и для острого, однако их выраженность гораздо меньше.
Диагноз цистита может быть установлен на основании характерной клинической картины заболевания и данных анализа мочи.
Рекомендуемые методы обследования при остром цистите:
общий анализ мочи - характерны лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, повышение числа эпителиальных клеток;
культуральное исследование (посев мочи с идентификацией возбудителей и определением их чувствительности к основным противомикробным ЛС);
УЗИ мочевого пузыря - определяется утолщение стенок мочевого пузыря и негомогенность его содержимого.
При рецидивирующем цистите необходимо дополнительное исследование для исключения сопутствующей патологии:
УЗИ почек и органов малого таза;
определение уровня глюкозы в сыворотке крови.
Дизурию при остром цистите следует дифференцировать от уретрита и вульвовагинита.
Для уретрита характерно болезненное мочеиспускание и выделение гноя из уретры. Уретрит может сочетаться с цервицитом или бартолинитом. Наиболее частыми причинами уретрита являются урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз или гонорея.
При вульвовагините наблюдается зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, гноевидные выделения из влагалища. Наиболее частой причиной вульвовагинита являются генитальный герпес, урогенитальный кандидоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный хламидидоз.
Основное место в лечении цистита принадлежит противомикробным ЛС, выбор которых в большинстве случаев осуществляется эмпирически на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибиотикам.
У беременных при выборе ЛС необходимо учитывать срок беременности и возможное отрицательное влияние на плод, у рожениц - поступление препарата в молоко.
Схемы 7-дневного курса лечения острого цистита:
Амоксициллин внутрь 0,25-0,5 г 3 р/сут, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г 2-3 р/сут, или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, или
Ампициллин/сульбактам внутрь 0,375 г 2 р/сут, или
Цефуроксим внутрь 0,25 г 3 р/сут.
При этом желательна семидневная терапия растительными уросептиками:
канефрон 2 табетки внутрь 3 р/сут;
фитолизин 1 чайная ложка внутрь 3 р/сут;
отвар мочегонных трав 0,5 стакана 3 р/сут.
Во II-III триместре беременности и после родов, как альтернатива вышеперечисленным ЛС, могут назначаться следующие препараты:
Фосфомицин внутрь 3,0 г однократно или
Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут - 7 сут.
В отсутствие эффекта от проведенного лечения в течение 5-7 суток возможны повторные курсы антибактериальной терапии длительностью до 14 суток.
Критерии излечения:
исчезновение клинических проявлений;
нормализация анализов мочи.
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.
Пиелонефрит является наиболее часто встречаемой клинической формой (до 10-12 %) среди патологических процессов в почках, наблюдаемых у беременных и родильниц. У каждой третьей из них пиелонефрит возникает впервые во время беременности или в послеродовом периоде.
В зависимости от длительности течения воспалительного процесса и клинических проявлений выделяют следующие формы пиелонефрита:
Хронический
Формы пиелонефрита
Острый
Серозный
Гнойный
Очаговый гнойный (деструктивный)
Диффузный гнойный
Карбункул почки
Апостематозный
Абсцесс почки
Воспалительный процесс в почке может развиваться во время беременности, родов или в послеродовом периоде.
При пиелонефрите преимущественно (примерно 70-80 % пациентов) высеваются следующие микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae:
Esherichia coli;
Klebsiella spp.;
Proteus spp.
Реже выявляют Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa.
Наряду с вышеперечисленными возбудителями пиелонефрит могут вызывать Candida spp., Chlamydia trachomatis, вирусы и микоплазмы.
При остром пиелонефрите из мочи пациенток чаще всего выделяют монокультуру возбудителя, при хроническом процессе обнаруживаются ассоциации микроорганизмов, формирующиеся в результате суперинфекции, возникшей при катетеризации или применения инвазивных методов обследования.
Инфицирование почки чаще всего происходит восходящим путём из нижних мочевых путей или гематогенным - при существовании в организме внепочечного очага.
К возникновению пиелонефрита в гестационном периоде предрасполагает нарушение уродинамики мочевых путей и кровообращения в почках.
Начиная с ранних сроков беременности у 80 % здоровых женщин возникают функциональные изменения мочевых путей, проявляющиеся снижением тонуса и гипокинезией мочеточников. На этом фоне развиваются пузырно-мочеточниковые рефлюксы, повышается внутрилоханочное давление, возникают лоханочно-почечные рефлюксы, приводящие к проникновению мочи, микробов, токсинов в ткань почки, что предрасполагает к развитию острого пиелонефрита.
Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, отмечается значительная частота гестозов, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, внутриутробного инфицирования плода и осложненного течения периода адаптации у новорожденного.
В свою очередь, прогрессирующая беременность провоцирует обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики.
Чаще всего пиелонефрит возникает на 22-28-й неделе беременности.
Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией с наличием характерных локальных симптомов: боли в поясничной области, соответствующие стороне поражения, иррадиирующие в верхнюю часть живота, паховую область, половые губы, бедро.
Для серозного пиелонефрита характерны менее выраженные клинические проявления, однако на практике зачастую разграничить серозный и диффузный гнойный пиелонефрит не представляется возможным.
Наиболее тяжело пиелонефрит протекает при сочетании с другими заболеваниями мочевой системы: мочекаменной болезнью, аномалиями развития верхних мочевых путей, нефроптозом и др.
При сочетанной патологи отмечаются частые рецидивы, тяжёлые формы гестоза и ухудшение функционального состояния почек.
В современных условиях преобладают латентно протекающие формы хронического пиелонефрита, сопровождающиеся неоднократными рецидивами в период беременности.
Единственным признаком хронического пиелонефрита может быть бессимптомная бактериурия и пиурия.
У женщин с заболеванием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек и течением беременности.
Диагностика пиелонефрита во время беременности основывается на данных:
анамнеза;
клинических проявлений заболевания;
лабораторных методов исследования;
УЗИ почек;
хомоцистоскопии.
Рекомендуемые лабораторные методы исследования:
общий и биохимический анализ крови (для острого пиелонефрита характерен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, возможно незначительное повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови);
общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко:
острый пиелонефрит - пиурия, бактериурия, протеинурия менее 1 г/л (если более 1 г/л, надо исключать присоединившийся гестоз), микрогематурия;
хронический пиелонефрит - непостоянная бактериурия, лейкоциты более 10-15 в поле зрения;
бактериологическое исследование мочи с последующей идентификацией возбудителя, определением степени микробной обсемененности (при пиелонефрите - от 105 КОЕ/мл и более) и чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;
проба Зимницкого и проба Реберга (для оценки функции почек).
УЗИ почек позволяет определить их размеры, толщину коркового слоя, выявить дилатацию чашечно-лоханочной системы и сопутствующие заболевания почек (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.).
Нередко клиника острого пиелонефрита может симулировать картину острого аппендицита, холецистита, гриппа и других заболевания, что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам.
Пиелонефрит у родильниц может быть расценен как послеродовая инфекция.
Основные принципы терапии острого гестационного пиелонефрита:
восстановление нарушенного пассажа мочи (катетеризация, стентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия);
антибактериальная терапия (эмпирическая или с учетом выявленных возбудителей);
дезинтоксикационная терапия;
при необходимости применяются эфферентные методы детоксикации.
Проводится тщательное наблюдение за течением беременности, состоянием матери и плода, профилактика гипоксии и гипотрофии плода.
При появлении признаков, свидетельствующих о снижении функции почек, дозу вводимого препарата необходимо уменьшить в 2-4 раза. При проведении терапии необходимо учитывать, что в 40 % случаев пиелонефрит сочетается с другими заболеваниями мочевой системы: нефролитизом, аномалией развития почек, мочеточников или сосудов, нефроптозом, хронической почечной недостаточностью.
Антибактериальная терапия (после восстановления адекватного пассажа мочи по верхним мочевым путям) проводится с учетом вида возбудителя, срока беременности, функционального состояния почек и аллергологического анамнеза.
Длительность лечения определяется динамикой клинико-лабораторных показателей.
При лечении пациенток в I триместре беременности (в период органогенеза) для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются пятидневным курсом только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий и растительные уросептики:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, или
Ампициллин в/в или в/м 0,5-1,0 г 4 р/сут, или
Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 р/сут, или
Бензилпенициллин в/м 2-3 млн ЕД 4 р/сут, или
Карбенициллин в/м 1,0 4 р/сут.
Затем продолжение лечения таблетированными формами ЛС в течение 5-10 суток:
Амоксициллин внутрь 0,25-0,5 г 3 р/сут, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г 2-3 р/сут, или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, или
Ампициллин/сульбактам внутрь 0,375 г 2 р/сут.
Это так называемая ступенчатая терапия начинается инъекционными формами, а заканчивается таблетированными.
Растительные уросептики 3 р/сут в сочетании с антибиотиками на протяжении 14 дней:
Канефрон 1 таблетка внутрь 3 р/сут, или
Фитолизин 1 чайная ложка внутрь 3 р/сут, или
Урафлукс 1 пакетик/сут.
Во II и III триместрах беременности (после завершения органогенеза плода и начала функционирования плаценты, выполняющей барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам) спектр антибактериальных ЛС может быть расширен.
Схема 1
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут - 5 сут, или
Ампициллин в/в или в/м 0,5-1,0 г 4 р/сут - 5 сут, или
Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 р/сут - 5 сут, или
Бензилпенициллин в/м 2-3 млн ЕД 4 р/сут - 5 сут, или
Карбенициллин в/м 1,0 4 р/сут - 5 сут.
Затем продолжение лечения таблетированными формами ЛС в течение 5-10 суток:
Амоксициллин внутрь 0,25-0,5 г 3 р/сут, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г 2-3 р/сут, или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, или
Ампициллин/сульбактам внутрь 0,375 г 2 р/сут.
Схема 2
Цефоперазон в/в или в/м 1,0-2,0 г 3 р/сут - 5 сут, или
Цефотаксим в/в или в/м 1,0-2,0 г 3 р/сут - 5 сут, или
Цефтазидим в/в или в/м 1,0-2,0 г 3 р/сут - 5 сут, или
Цефтриаксон в/в или в/м 0,5-1,0 г 2 р/сут - 5 сут, или
Цефуроксим в/в или в/м 0,75-1,5 г 3 р/сут - 5 сут.
Затем продолжение лечения таблетированными формами ЛС в течение 5-10 суток:
Цефуроксим внутрь 0,5-1,0 г 2 р/сут.
Схема 3
Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения - 5-7 сут или
Нетилмицин в/м 4-5 мг/кг/сут в 1-2 введения - 5-7 сут.
Эти препараты противопоказаны при почечной недостаточности и заболеваниях органов слуха.
Как правило, их назначают в тех исключительных случаях, когда имеется непереносимость ЛС пенициллинового и цефалоспоринового ряда.
Альтернативные ЛС
Азтреонам в/в или в/м 1,0-2,0 г 3-4 р/сут - 10 сут.
После окончания курса лечения гентамицином, или нетиллицином, или азитреономом назначают Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут - 5-10 сут.
В послеродовом периоде помимо указанной терапии можно применять фторхинолоны и карбапенемы длительностью 5-7 суток:
Схема 1
Имипенем/циластатин в/в 0,5-1,0 г 2-4 р/сут или
Меропенем в/в 0.5-1.0 г 2-4 р/сут..
Схема 2
Офлоксацин в/в 0.2-0.4 г/сут в 1-2 введения, или
Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, или
Ципрофлоксацин в/в 0,4-0,6 г 2 р/сут.
Затем продолжение лечения таблетированными формами ЛС на протяжении 5-7 суток:
Левофлоксацин внутрь 0,25-0,5 г 1-2 р/сут, или
Офлоксацин внутрь 0,2-0,4 г 2 р/сут, или
Пефлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, или
Ципрофлоксацин внутрь 0,25-0,75 г 2 р/сут.
Альтернативные ЛС могут применяться или как монотерапия, или в сочетании с антибиотиками 10-12-дневными курсами:
Налидиксовая кислота внутрь 0,5-1,0 г 4 р/сут, или
Нитрофурантоин внутрь 0,05-0.1 г 4 р/сут, или
Оксолиновая кислота внутрь 0,5 г 3 р/сут, или
Пипемидовая кислота внутрь 0,4 г 2 р/сут.
На период активной антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.
При остром пиелонефрите наряду с антибактериальной терапией проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая.
Препараты для дезинтоксикации (во время беременности и после родов, применяются 2-3 дня):
Раствор глюкозы 5 % в/в 400 мл, или
Реополиглюкин в/в 400 мля, или
Гемодез в/в 400 мл, или
Раствор NaCl 0,9 % в/в 400 мл, или
Рефортан ГЭК 6-10 % в/в 500 мл.
Антигистаминные препараты, применяются в течение 10-14 дней:
Дифенгидрамин внутрь 0,05 г или в/м 1 % 1 мл 2 р/сут, или
Мебгидролин внутрь 0,1 г 2 р/сут, или
Хлоропирамин внутрь 0,025 г или в/м 2 % 1 мл 2 р/сут, или
Прометазин внутрь 0,025 г или в/м 2,5 % 1 мл 2 р/сут, или
Кетотифен внутрь 0,001 г 2 р/сут, или
Хифенадин внутрь 0,025-0,05 г 2 р/сут.
Лечение пиелонефрита беременных и родильниц осуществляется под контролем лабораторных данных. В случае отсутствия эффекта от проводимой комплексной терапии острого пиелонефрита в течение двух-трех суток - продолжающиеся ознобы, гектическая лихорадка, выраженная интоксикация, воспалительные изменения показателей крови и мочи - производится операция - декапсуляция почки, нефростомия, вскрытие гнойных очагов.
В крайних случаях производится нефрэктомия. После успешной операции беременность можно сохранить.
Критерии излеченности пиелонефрита:
исчезновение клинических проявлений заболевания;
позитивная динамика при ультразвуковом исследовании почек;
отсутствие патологических изменений в моче при трёхкратном её исследовании в течение 8-10 дней.
Нитрофурантоин увеличивает риск гемолиза и дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у новорожденных.
Аминогликозиды могут привести к повреждению 8-го черепно-мозгового нерва у плода, фторхинолоны могут вызвать повреждение хрящевой ткани суставов новорожденных.
Некоторые ЛС представляют большой риск при применении у беременных в связи с возможной токсичностью. Так, сульфаниламиды повышают риск ядерной желтухи у новорожденных, тетрациклины вызывают дисплазию зубов и костей и окрашивание зубов. Триметоприм является антагонистом фолиевой кислоты и может отрицательно повлиять на развитие нервной трубки.
В зависимости от длительности заболевания почек и сопутствующих болезней существуют три степени риска развития осложнений во время беременности:
I степень - острый пиелонефрит, возникший во время беременности;
II степень - хронический неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности;
III степень - пиелонефрит с гипертонией, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной почки.
При I степени риска беременность и роды протекают, как правило, благополучно. Такие осложнения, как гестоз, анемия, угроза прерывания встречаются приблизительно с такой же частотой, как у здоровых беременных. Однако нередко наблюдается внутриутробное инфицирование плода.
II степень риска - отмечается значительная частота осложнений - 20-50 % (гестоз, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода, повышается перинатальная смертность), ухудшается течение пиелонефрита. Тактика индивидуальная. Если функция почек сохранена, нет гипертензивного синдрома, отсутствуют токсикозы, то беременность может быть сохранена, даже если во время беременности были многократные обострения заболевания, катетеризация мочеточников или операция на почках.
При III степени риска (у женщин с гипертонией, ХПН, пиелонефритом единственной почки) беременность противопоказана, так как при ней развиваются тяжёлые формы гестоза, прогрессирует почечная недостаточность.
Литература
1. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Воскобойников В.Б. Острый цистит: этиология, клиника, лечение // Лечащий врач. 2002. № 4.
2. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с.
3. Карпов О.И., Зайцев А.А Риск применения лекарств при беременности и лактации: справочное руководство. СПб: «БХВ-Санкт-Петербург», 1998. 352 с.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. 384 с.
5. Пытель Ю.А., Лоран О.Б. Острый гестационный пиелонефрит / Пленум правления Всероссийского общества урологов. М., 1996. 229-234 с.
6. Яковлев В.П., Яковлев Ч.В. и соавт. Рациональная антимикробная фармакотерапия: руководство для практических врачей / под общей ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Литера, 2003. 1008 с.
7. Шехтман М.М., Павлов В.В., Линева О.И. Почки и беременность. Самара: ГП «Перспектива», 2000. 256 с.
Издательский дом «Академиздат»
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных и родильниц наиболее часто встречаются инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей (МВП).
По локализации выделяют:
инфекции верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит);
инфекции нижних мочевых путей (острый цистит, уретрит).
Значительная частота инфицирования мочевых путей у женщин в период гестации объясняется различными факторами:
особенностями анатомического строения и топографии мочевых путей у женщин: короткая уретра, близкое расположение уретры к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизированы микроорганизмами;
нарушением уродинамики мочевых путей вследствие:
функциональных причин, обусловленных гормональными изменениями на фоне беременности;
механических факторов (сдавление мочеточников беременной маткой, наличие конкрементов, аномалий расположения почек и их развития и др.), приводящих к застою инфицированной мочи и массивной колонизации бактерий;
инфекционными поражениями гениталий;
снижением иммунитета, обусловленным гестационным процессом и наличием очагов хронической инфекции в организме.
Чаще всего инфекция МВП у женщин является восходящей, в результате которой микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру и мочевой пузырь, а далее вследствие пузырно-мочеточниковых и лоханочно-почечных рефлюксов - в почку.
Своевременная диагностика и эффективная терапия цистита и бессимптомной бактериурии являются профилактикой развития гестационного пиелонефрита.
Цистит - воспалительные изменения слизистой мочевого пузыря, сопровождающиеся нарушением его функции. Это наиболее распространенная форма мочевой инфекции как в период беременности, так и вне её. Около 20-25 % женщин переносят цистит в той или иной форме, 10 % страдают хроническим рецидивирующим циститом. По клиническому течению выделяют острый и хронический цистит. У беременных наиболее часто встречается острый цистит.
Возбудителем острого неосложненного цистита, как правило, является один микроорганизм.
Наиболее частыми возбудителями являются:
Esherichia coli (70-90 % случаев);
Staphylococcus saprophyticus (10-12 %);
редко другие представители семейства Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus faecalis и др.), Candida spp., Chlamydia trachomatis, микоплазмы.
Мочевой пузырь чаще всего инфицируется через уретру микроорганизмами из кишечника и нижних отделов генитального тракта (восходящая инфекция).
Инфекция может быть занесена при катеризации мочевого пузыря в процессе родов, после родов и в послеоперационном периоде.
Кроме того, возможен лимфогенный путь инфицирования мочевого пузыря при воспалительных процессах тазовых органов (эндометрит, сальпингоофорит, параметрит и др.).
В развитии цистита определенную роль играют функциональные нарушения мочевого пузыря, обусловленные беременностью:
снижение тонуса;
увеличение ёмкости;
повышенная смещаемость.
Стаз мочи увеличивает восприимчивость мочевых путей к инфекции.
Неосложненный цистит не оказывает существенного влияния на течение беременности, однако он часто является первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни, инфекционных поражений половых органов, которые приводят к осложненному течению беременности.
Основные симптомы острого цистита:
частое, малыми порциями, болезненное с ощущениями рези и жжения мочеиспускание;
императивные позывы на мочеиспускание;
боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря;
слабость;
снижение трудоспособности.
Длительность клинических проявлений при остром цистите обычно составляет 5-7 суток.
Для хронического цистита характерны те же симптомы, что и для острого, однако их выраженность гораздо меньше.
Диагноз цистита может быть установлен на основании характерной клинической картины заболевания и данных анализа мочи.
Рекомендуемые методы обследования при остром цистите:
общий анализ мочи - характерны лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, повышение числа эпителиальных клеток;
культуральное исследование (посев мочи с идентификацией возбудителей и определением их чувствительности к основным противомикробным ЛС);
УЗИ мочевого пузыря - определяется утолщение стенок мочевого пузыря и негомогенность его содержимого.
При рецидивирующем цистите необходимо дополнительное исследование для исключения сопутствующей патологии:
УЗИ почек и органов малого таза;
определение уровня глюкозы в сыворотке крови.
Дизурию при остром цистите следует дифференцировать от уретрита и вульвовагинита.
Для уретрита характерно болезненное мочеиспускание и выделение гноя из уретры. Уретрит может сочетаться с цервицитом или бартолинитом. Наиболее частыми причинами уретрита являются урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз или гонорея.
При вульвовагините наблюдается зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, гноевидные выделения из влагалища. Наиболее частой причиной вульвовагинита являются генитальный герпес, урогенитальный кандидоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный хламидидоз.
Основное место в лечении цистита принадлежит противомикробным ЛС, выбор которых в большинстве случаев осуществляется эмпирически на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибиотикам.
У беременных при выборе ЛС необходимо учитывать срок беременности и возможное отрицательное влияние на плод, у рожениц - поступление препарата в молоко.
Схемы 7-дневного курса лечения острого цистита:
Амоксициллин внутрь 0,25-0,5 г 3 р/сут, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г 2-3 р/сут, или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, или
Ампициллин/сульбактам внутрь 0,375 г 2 р/сут, или
Цефуроксим внутрь 0,25 г 3 р/сут.
При этом желательна семидневная терапия растительными уросептиками:
канефрон 2 табетки внутрь 3 р/сут;
фитолизин 1 чайная ложка внутрь 3 р/сут;
отвар мочегонных трав 0,5 стакана 3 р/сут.
Во II-III триместре беременности и после родов, как альтернатива вышеперечисленным ЛС, могут назначаться следующие препараты:
Фосфомицин внутрь 3,0 г однократно или
Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут - 7 сут.
В отсутствие эффекта от проведенного лечения в течение 5-7 суток возможны повторные курсы антибактериальной терапии длительностью до 14 суток.
Критерии излечения:
исчезновение клинических проявлений;
нормализация анализов мочи.
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.
Пиелонефрит является наиболее часто встречаемой клинической формой (до 10-12 %) среди патологических процессов в почках, наблюдаемых у беременных и родильниц. У каждой третьей из них пиелонефрит возникает впервые во время беременности или в послеродовом периоде.
В зависимости от длительности течения воспалительного процесса и клинических проявлений выделяют следующие формы пиелонефрита:
Хронический
Формы пиелонефрита
Острый
Серозный
Гнойный
Очаговый гнойный (деструктивный)
Диффузный гнойный
Карбункул почки
Апостематозный
Абсцесс почки
Воспалительный процесс в почке может развиваться во время беременности, родов или в послеродовом периоде.
При пиелонефрите преимущественно (примерно 70-80 % пациентов) высеваются следующие микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae:
Esherichia coli;
Klebsiella spp.;
Proteus spp.
Реже выявляют Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa.
Наряду с вышеперечисленными возбудителями пиелонефрит могут вызывать Candida spp., Chlamydia trachomatis, вирусы и микоплазмы.
При остром пиелонефрите из мочи пациенток чаще всего выделяют монокультуру возбудителя, при хроническом процессе обнаруживаются ассоциации микроорганизмов, формирующиеся в результате суперинфекции, возникшей при катетеризации или применения инвазивных методов обследования.
Инфицирование почки чаще всего происходит восходящим путём из нижних мочевых путей или гематогенным - при существовании в организме внепочечного очага.
К возникновению пиелонефрита в гестационном периоде предрасполагает нарушение уродинамики мочевых путей и кровообращения в почках.
Начиная с ранних сроков беременности у 80 % здоровых женщин возникают функциональные изменения мочевых путей, проявляющиеся снижением тонуса и гипокинезией мочеточников. На этом фоне развиваются пузырно-мочеточниковые рефлюксы, повышается внутрилоханочное давление, возникают лоханочно-почечные рефлюксы, приводящие к проникновению мочи, микробов, токсинов в ткань почки, что предрасполагает к развитию острого пиелонефрита.
Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, отмечается значительная частота гестозов, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, внутриутробного инфицирования плода и осложненного течения периода адаптации у новорожденного.
В свою очередь, прогрессирующая беременность провоцирует обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики.
Чаще всего пиелонефрит возникает на 22-28-й неделе беременности.
Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией с наличием характерных локальных симптомов: боли в поясничной области, соответствующие стороне поражения, иррадиирующие в верхнюю часть живота, паховую область, половые губы, бедро.
Для серозного пиелонефрита характерны менее выраженные клинические проявления, однако на практике зачастую разграничить серозный и диффузный гнойный пиелонефрит не представляется возможным.
Наиболее тяжело пиелонефрит протекает при сочетании с другими заболеваниями мочевой системы: мочекаменной болезнью, аномалиями развития верхних мочевых путей, нефроптозом и др.
При сочетанной патологи отмечаются частые рецидивы, тяжёлые формы гестоза и ухудшение функционального состояния почек.
В современных условиях преобладают латентно протекающие формы хронического пиелонефрита, сопровождающиеся неоднократными рецидивами в период беременности.
Единственным признаком хронического пиелонефрита может быть бессимптомная бактериурия и пиурия.
У женщин с заболеванием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек и течением беременности.
Диагностика пиелонефрита во время беременности основывается на данных:
анамнеза;
клинических проявлений заболевания;
лабораторных методов исследования;
УЗИ почек;
хомоцистоскопии.
Рекомендуемые лабораторные методы исследования:
общий и биохимический анализ крови (для острого пиелонефрита характерен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, возможно незначительное повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови);
общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко:
острый пиелонефрит - пиурия, бактериурия, протеинурия менее 1 г/л (если более 1 г/л, надо исключать присоединившийся гестоз), микрогематурия;
хронический пиелонефрит - непостоянная бактериурия, лейкоциты более 10-15 в поле зрения;
бактериологическое исследование мочи с последующей идентификацией возбудителя, определением степени микробной обсемененности (при пиелонефрите - от 105 КОЕ/мл и более) и чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;
проба Зимницкого и проба Реберга (для оценки функции почек).
УЗИ почек позволяет определить их размеры, толщину коркового слоя, выявить дилатацию чашечно-лоханочной системы и сопутствующие заболевания почек (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.).
Нередко клиника острого пиелонефрита может симулировать картину острого аппендицита, холецистита, гриппа и других заболевания, что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам.
Пиелонефрит у родильниц может быть расценен как послеродовая инфекция.
Основные принципы терапии острого гестационного пиелонефрита:
восстановление нарушенного пассажа мочи (катетеризация, стентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия);
антибактериальная терапия (эмпирическая или с учетом выявленных возбудителей);
дезинтоксикационная терапия;
при необходимости применяются эфферентные методы детоксикации.
Проводится тщательное наблюдение за течением беременности, состоянием матери и плода, профилактика гипоксии и гипотрофии плода.
При появлении признаков, свидетельствующих о снижении функции почек, дозу вводимого препарата необходимо уменьшить в 2-4 раза. При проведении терапии необходимо учитывать, что в 40 % случаев пиелонефрит сочетается с другими заболеваниями мочевой системы: нефролитизом, аномалией развития почек, мочеточников или сосудов, нефроптозом, хронической почечной недостаточностью.
Антибактериальная терапия (после восстановления адекватного пассажа мочи по верхним мочевым путям) проводится с учетом вида возбудителя, срока беременности, функционального состояния почек и аллергологического анамнеза.
Длительность лечения определяется динамикой клинико-лабораторных показателей.
При лечении пациенток в I триместре беременности (в период органогенеза) для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются пятидневным курсом только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий и растительные уросептики:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, или
Ампициллин в/в или в/м 0,5-1,0 г 4 р/сут, или
Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 р/сут, или
Бензилпенициллин в/м 2-3 млн ЕД 4 р/сут, или
Карбенициллин в/м 1,0 4 р/сут.
Затем продолжение лечения таблетированными формами ЛС в течение 5-10 суток:
Амоксициллин внутрь 0,25-0,5 г 3 р/сут, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г 2-3 р/сут, или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, или
Ампициллин/сульбактам внутрь 0,375 г 2 р/сут.
Это так называемая ступенчатая терапия начинается инъекционными формами, а заканчивается таблетированными.
Растительные уросептики 3 р/сут в сочетании с антибиотиками на протяжении 14 дней:
Канефрон 1 таблетка внутрь 3 р/сут, или
Фитолизин 1 чайная ложка внутрь 3 р/сут, или
Урафлукс 1 пакетик/сут.
Во II и III триместрах беременности (после завершения органогенеза плода и начала функционирования плаценты, выполняющей барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам) спектр антибактериальных ЛС может быть расширен.
Схема 1
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут - 5 сут, или
Ампициллин в/в или в/м 0,5-1,0 г 4 р/сут - 5 сут, или
Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 р/сут - 5 сут, или
Бензилпенициллин в/м 2-3 млн ЕД 4 р/сут - 5 сут, или
Карбенициллин в/м 1,0 4 р/сут - 5 сут.
Затем продолжение лечения таблетированными формами ЛС в течение 5-10 суток:
Амоксициллин внутрь 0,25-0,5 г 3 р/сут, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г 2-3 р/сут, или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, или
Ампициллин/сульбактам внутрь 0,375 г 2 р/сут.
Схема 2
Цефоперазон в/в или в/м 1,0-2,0 г 3 р/сут - 5 сут, или
Цефотаксим в/в или в/м 1,0-2,0 г 3 р/сут - 5 сут, или
Цефтазидим в/в или в/м 1,0-2,0 г 3 р/сут - 5 сут, или
Цефтриаксон в/в или в/м 0,5-1,0 г 2 р/сут - 5 сут, или
Цефуроксим в/в или в/м 0,75-1,5 г 3 р/сут - 5 сут.
Затем продолжение лечения таблетированными формами ЛС в течение 5-10 суток:
Цефуроксим внутрь 0,5-1,0 г 2 р/сут.
Схема 3
Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения - 5-7 сут или
Нетилмицин в/м 4-5 мг/кг/сут в 1-2 введения - 5-7 сут.
Эти препараты противопоказаны при почечной недостаточности и заболеваниях органов слуха.
Как правило, их назначают в тех исключительных случаях, когда имеется непереносимость ЛС пенициллинового и цефалоспоринового ряда.
Альтернативные ЛС
Азтреонам в/в или в/м 1,0-2,0 г 3-4 р/сут - 10 сут.
После окончания курса лечения гентамицином, или нетиллицином, или азитреономом назначают Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут - 5-10 сут.
В послеродовом периоде помимо указанной терапии можно применять фторхинолоны и карбапенемы длительностью 5-7 суток:
Схема 1
Имипенем/циластатин в/в 0,5-1,0 г 2-4 р/сут или
Меропенем в/в 0.5-1.0 г 2-4 р/сут..
Схема 2
Офлоксацин в/в 0.2-0.4 г/сут в 1-2 введения, или
Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, или
Ципрофлоксацин в/в 0,4-0,6 г 2 р/сут.
Затем продолжение лечения таблетированными формами ЛС на протяжении 5-7 суток:
Левофлоксацин внутрь 0,25-0,5 г 1-2 р/сут, или
Офлоксацин внутрь 0,2-0,4 г 2 р/сут, или
Пефлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, или
Ципрофлоксацин внутрь 0,25-0,75 г 2 р/сут.
Альтернативные ЛС могут применяться или как монотерапия, или в сочетании с антибиотиками 10-12-дневными курсами:
Налидиксовая кислота внутрь 0,5-1,0 г 4 р/сут, или
Нитрофурантоин внутрь 0,05-0.1 г 4 р/сут, или
Оксолиновая кислота внутрь 0,5 г 3 р/сут, или
Пипемидовая кислота внутрь 0,4 г 2 р/сут.
На период активной антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.
При остром пиелонефрите наряду с антибактериальной терапией проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая.
Препараты для дезинтоксикации (во время беременности и после родов, применяются 2-3 дня):
Раствор глюкозы 5 % в/в 400 мл, или
Реополиглюкин в/в 400 мля, или
Гемодез в/в 400 мл, или
Раствор NaCl 0,9 % в/в 400 мл, или
Рефортан ГЭК 6-10 % в/в 500 мл.
Антигистаминные препараты, применяются в течение 10-14 дней:
Дифенгидрамин внутрь 0,05 г или в/м 1 % 1 мл 2 р/сут, или
Мебгидролин внутрь 0,1 г 2 р/сут, или
Хлоропирамин внутрь 0,025 г или в/м 2 % 1 мл 2 р/сут, или
Прометазин внутрь 0,025 г или в/м 2,5 % 1 мл 2 р/сут, или
Кетотифен внутрь 0,001 г 2 р/сут, или
Хифенадин внутрь 0,025-0,05 г 2 р/сут.
Лечение пиелонефрита беременных и родильниц осуществляется под контролем лабораторных данных. В случае отсутствия эффекта от проводимой комплексной терапии острого пиелонефрита в течение двух-трех суток - продолжающиеся ознобы, гектическая лихорадка, выраженная интоксикация, воспалительные изменения показателей крови и мочи - производится операция - декапсуляция почки, нефростомия, вскрытие гнойных очагов.
В крайних случаях производится нефрэктомия. После успешной операции беременность можно сохранить.
Критерии излеченности пиелонефрита:
исчезновение клинических проявлений заболевания;
позитивная динамика при ультразвуковом исследовании почек;
отсутствие патологических изменений в моче при трёхкратном её исследовании в течение 8-10 дней.
Нитрофурантоин увеличивает риск гемолиза и дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у новорожденных.
Аминогликозиды могут привести к повреждению 8-го черепно-мозгового нерва у плода, фторхинолоны могут вызвать повреждение хрящевой ткани суставов новорожденных.
Некоторые ЛС представляют большой риск при применении у беременных в связи с возможной токсичностью. Так, сульфаниламиды повышают риск ядерной желтухи у новорожденных, тетрациклины вызывают дисплазию зубов и костей и окрашивание зубов. Триметоприм является антагонистом фолиевой кислоты и может отрицательно повлиять на развитие нервной трубки.
В зависимости от длительности заболевания почек и сопутствующих болезней существуют три степени риска развития осложнений во время беременности:
I степень - острый пиелонефрит, возникший во время беременности;
II степень - хронический неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности;
III степень - пиелонефрит с гипертонией, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной почки.
При I степени риска беременность и роды протекают, как правило, благополучно. Такие осложнения, как гестоз, анемия, угроза прерывания встречаются приблизительно с такой же частотой, как у здоровых беременных. Однако нередко наблюдается внутриутробное инфицирование плода.
II степень риска - отмечается значительная частота осложнений - 20-50 % (гестоз, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода, повышается перинатальная смертность), ухудшается течение пиелонефрита. Тактика индивидуальная. Если функция почек сохранена, нет гипертензивного синдрома, отсутствуют токсикозы, то беременность может быть сохранена, даже если во время беременности были многократные обострения заболевания, катетеризация мочеточников или операция на почках.
При III степени риска (у женщин с гипертонией, ХПН, пиелонефритом единственной почки) беременность противопоказана, так как при ней развиваются тяжёлые формы гестоза, прогрессирует почечная недостаточность.
Литература
1. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Воскобойников В.Б. Острый цистит: этиология, клиника, лечение // Лечащий врач. 2002. № 4.
2. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с.
3. Карпов О.И., Зайцев А.А Риск применения лекарств при беременности и лактации: справочное руководство. СПб: «БХВ-Санкт-Петербург», 1998. 352 с.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. 384 с.
5. Пытель Ю.А., Лоран О.Б. Острый гестационный пиелонефрит / Пленум правления Всероссийского общества урологов. М., 1996. 229-234 с.
6. Яковлев В.П., Яковлев Ч.В. и соавт. Рациональная антимикробная фармакотерапия: руководство для практических врачей / под общей ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Литера, 2003. 1008 с.
7. Шехтман М.М., Павлов В.В., Линева О.И. Почки и беременность. Самара: ГП «Перспектива», 2000. 256 с.
Издательский дом «Академиздат»