Боль и неприятные ощущения в области сердца (сердечно-болевой синдром)
Внезапной сердечной смертью принято считать случаи смерти в пределах 1 часа после возникновения первых симптомов у больного, находившегося до этого в стабильном состоянии, или у внешне здорового человека. При этом остановка сердца обычно связана с фибрилляцией желудочков. Значительно реже непосредственной причиной внезапной смерти являются асистолия или электромеханическая диссоциация. Примерно у 80% умерших при явлениях внезапной смерти выявляется ИБС, а 20% приходится на другую патологию (миокардит, кардиомио-патия, тромбоэмболия легочной артерии, синдром WPW, синдром удлинения интервала QT на ЭКГ). Важно отметить, что своевременно начатые и правильно проводимые реанимационные мероприятия при ВСС могут спасти жизнь больному.
Они могут наблюдаться более чем при 45 различных заболеваниях и всегда являются основанием для проведения дифференциальной диагностики с целью установить истинную причину возникновения сердечно-болевого синдрома. Наиболее серьезной кардиальной патологией, сопровождающейся сердечно-болевым синдромом и требующей экстренных лечебных мероприятий, являются:
♦ стенокардия;
♦ нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда;
♦ расслаивающая аневризма аорты;
♦ тромбоэмболия легочной артерии;
♦ перикардит.
Наиболее частой причиной возникновения острого болевого синдрома является стенокардия напряжения. Классическая ангинозная боль возникает обычно при физической нагрузке, локализуется за грудиной и иногда в предсердечной области, имеет давящий сжимающий характер, сопровождается появлением одышки и исчезает в течение 1,5-3, реже 5 мин при прекращении нагрузки или через 1,5-2 мин после принятия таблетки нитроглицерина или нитроспрея под язык. Эта боль обусловлена непосредственным резким спазмом пораженной атеросклерозом коронарной артерии и следующей за этим ишемией миокарда. Возникновение болей в области сердца в покое и особенно отсутствие быстрого и отчетливого эффекта от нитроглицерина имеют очень большое диагностическое значение, обычно свидетельствуя против ишемического генеза сердечно-болевого синдрома.
Следует иметь в виду, что боли вобласти сердца в покое могут возникать при так называемой спонтанной стенокардии, однако эффект от нитроглицерина и в этом случае достигается очень быстро. Считается, что указанный вариант стенокардии связан с неспровоцированным спазмом крупной интактной в отношении атеросклероза коронарной артерии. Типичная спонтанная стенокардия наблюдается относительно редко (примерно в 5% среди всех случаев стенокардии).
Более интенсивные и длительные боли в области сердца и за грудиной характерны для нестабильной стенокардии и особенно для инфаркта миокарда. При этом сердечно-болевой синдром обычно сопровождается появлением одышки, страха и холодного пота. Боль возникает спонтанно и длится до 10-20 мин при нестабильной стенокардии и от 20 мин до нескольких часов при ИМ. Нитроглицерин, как правило, не устраняет боль при ИМ и может давать некоторое облегчение при нестабильной стенокардии. Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии и ИМ достаточно сложна и требует проведения дополнительных экстренных лабораторных и инструментальных методов исследования. Поэтому до установления точного диагноза в этих случаях используется термин «острый коронарный синдром».
При расслаивающей аневризме аорты боль в груди, как правило, очень сильная, быстро достигает максимальной интенсивности и обычно иррадиирует в спину.
При тромбоэмболии легочной артерии (особенно при массивной) боль в груди обычно очень напоминает таковую при ИМ, но, как правило, сопровождается возникновением выраженной одышки, которая может доминировать в клинической картине заболевания. Характерна динамика развития ТЭЛА легочной артерии: возникновение инфаркта легкого с появлением через 3-4 дня «плевральных» болей, усиливающихся при глубоком дыхании и кашле. Отсутствие на ЭКГ классических признаков ИМ, наличие факторов, способствующих повышенному тромбообразованию, и особенно выявление тромбофлебитов и флеботромбозов позволяют поставить правильный диагноз.
Для перикардита типично усиление болей в области сердца при глубоком дыхании, кашле, глотании и в положении лежа на спине. Боль часто иррадиирует в надлопатные области, уменьшается при наклоне туловища вперед и в положении лежа на животе. Весьма характерны физикальные данные: глухость сердечных тонов, увеличение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, парадоксальный пульс.
Среди экстракардиальных заболеваний, при которых в грудной клетке могут появиться боли, весьма напоминающие «сердечные», следует, прежде всего, отметить болезни легких и плевры, желудочно-кишечного тракта, а также патологию позвоночника, мышц и периферических нервов, иннервирующих шейно-грудную область.
При заболеваниях легких и плевры боли обычно односторонние, отчетливо усиливающиеся при дыхании и кашле, сопровождаются повышением температуры тела и отделением мокроты. Патология пищевода и желудка, приводящая к появлению болей в грудной клетке, практически всегда сопровождается характерными симптомами (изжога, отрыжка, связь с приемом пищи и др.)- Для эзофагорефлюксной болезни характерно усиление болей в горизонтальном положении и облегчение их в положении сидя или стоя. Диагностику во всех этих случаях облегчает отсутствие типичного «кардиального» анамнеза и хороший эффект антацидов. При прободении язвы желудка или 12-перстной кишки острая «кинжальная» боль может ирради-ировать в грудную клетку, но при этом всегда имеются классические признаки «острого живота».
Однако наибольшие трудности в плане дифференциальной диагностики возникают при наличии у больного болей в области сердца «невротического характера», которые по своей сути обычно являются проявлением соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторной дисто-нии). Такие боли, как правило, локализуются в предсердечной области, нередко иррадиируют в левую лопатку и левую руку, сопровождаются отчетливой болезненностью при пальпации подкожной жировой клетчатки, мышц и реберных нервов. Эти боли не купируются нитроглицерином, не имеют четкой связи с физической нагрузкой, сопровождаются чувством нехватки воздуха, выраженной тревогой и беспокойством больного.
Условно можно выделить два типа невротических болей:
♦ длительные ноющие боли в области сердца, продолжающиеся в течение нескольких часов, уменьшающиеся после приема седативных средств (валидол, валокар-дин и т. п.);
♦ острые прокалывающие боли в предсердечной области, сопровождающиеся паническим страхом смерти, «ознобом», чувством выраженной одышки, сердцебиения, похолоданием конечностей.
В последнем случае врач обычно без труда распознает сим-пато-адреналовый криз как типичное проявление СФДВНС. Именно такие больные наиболее часто вызывают врача скорой медицинской помощи с жалобой «плохо с сердцем». Таким образом, с одной стороны, круг серьезных сердечнососудистых заболеваний, которые сопровождаются болями в груди и в области сердца достаточно узок, а с другой - достаточно широко представлена экстракардиальная патология, которая может имитировать сердечно-болевой синдром и создавать значительные трудности в установлении правильного диагноза. Большинство больных, обращающихся к врачу по поводу остро возникших болей и неприятных ощущений в области сердца, уже на догоспитальном этапе обследования квалифицируются как пациенты с экстракардиальной патологией.
В целом все многообразие болевых ощущений в груди и области сердца можно разделить на две большие группы: ангинозные боли и кардиалгии. В свою очередь кардиалгией условно принято называть любую боль некоронарогенного происхождения, что всегда требует углубленного дополнительного обследования больного для выяснения истинной причины алгического синдрома.
Они могут наблюдаться более чем при 45 различных заболеваниях и всегда являются основанием для проведения дифференциальной диагностики с целью установить истинную причину возникновения сердечно-болевого синдрома. Наиболее серьезной кардиальной патологией, сопровождающейся сердечно-болевым синдромом и требующей экстренных лечебных мероприятий, являются:
♦ стенокардия;
♦ нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда;
♦ расслаивающая аневризма аорты;
♦ тромбоэмболия легочной артерии;
♦ перикардит.
Наиболее частой причиной возникновения острого болевого синдрома является стенокардия напряжения. Классическая ангинозная боль возникает обычно при физической нагрузке, локализуется за грудиной и иногда в предсердечной области, имеет давящий сжимающий характер, сопровождается появлением одышки и исчезает в течение 1,5-3, реже 5 мин при прекращении нагрузки или через 1,5-2 мин после принятия таблетки нитроглицерина или нитроспрея под язык. Эта боль обусловлена непосредственным резким спазмом пораженной атеросклерозом коронарной артерии и следующей за этим ишемией миокарда. Возникновение болей в области сердца в покое и особенно отсутствие быстрого и отчетливого эффекта от нитроглицерина имеют очень большое диагностическое значение, обычно свидетельствуя против ишемического генеза сердечно-болевого синдрома.
Следует иметь в виду, что боли вобласти сердца в покое могут возникать при так называемой спонтанной стенокардии, однако эффект от нитроглицерина и в этом случае достигается очень быстро. Считается, что указанный вариант стенокардии связан с неспровоцированным спазмом крупной интактной в отношении атеросклероза коронарной артерии. Типичная спонтанная стенокардия наблюдается относительно редко (примерно в 5% среди всех случаев стенокардии).
Более интенсивные и длительные боли в области сердца и за грудиной характерны для нестабильной стенокардии и особенно для инфаркта миокарда. При этом сердечно-болевой синдром обычно сопровождается появлением одышки, страха и холодного пота. Боль возникает спонтанно и длится до 10-20 мин при нестабильной стенокардии и от 20 мин до нескольких часов при ИМ. Нитроглицерин, как правило, не устраняет боль при ИМ и может давать некоторое облегчение при нестабильной стенокардии. Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии и ИМ достаточно сложна и требует проведения дополнительных экстренных лабораторных и инструментальных методов исследования. Поэтому до установления точного диагноза в этих случаях используется термин «острый коронарный синдром».
При расслаивающей аневризме аорты боль в груди, как правило, очень сильная, быстро достигает максимальной интенсивности и обычно иррадиирует в спину.
При тромбоэмболии легочной артерии (особенно при массивной) боль в груди обычно очень напоминает таковую при ИМ, но, как правило, сопровождается возникновением выраженной одышки, которая может доминировать в клинической картине заболевания. Характерна динамика развития ТЭЛА легочной артерии: возникновение инфаркта легкого с появлением через 3-4 дня «плевральных» болей, усиливающихся при глубоком дыхании и кашле. Отсутствие на ЭКГ классических признаков ИМ, наличие факторов, способствующих повышенному тромбообразованию, и особенно выявление тромбофлебитов и флеботромбозов позволяют поставить правильный диагноз.
Для перикардита типично усиление болей в области сердца при глубоком дыхании, кашле, глотании и в положении лежа на спине. Боль часто иррадиирует в надлопатные области, уменьшается при наклоне туловища вперед и в положении лежа на животе. Весьма характерны физикальные данные: глухость сердечных тонов, увеличение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, парадоксальный пульс.
Среди экстракардиальных заболеваний, при которых в грудной клетке могут появиться боли, весьма напоминающие «сердечные», следует, прежде всего, отметить болезни легких и плевры, желудочно-кишечного тракта, а также патологию позвоночника, мышц и периферических нервов, иннервирующих шейно-грудную область.
При заболеваниях легких и плевры боли обычно односторонние, отчетливо усиливающиеся при дыхании и кашле, сопровождаются повышением температуры тела и отделением мокроты. Патология пищевода и желудка, приводящая к появлению болей в грудной клетке, практически всегда сопровождается характерными симптомами (изжога, отрыжка, связь с приемом пищи и др.)- Для эзофагорефлюксной болезни характерно усиление болей в горизонтальном положении и облегчение их в положении сидя или стоя. Диагностику во всех этих случаях облегчает отсутствие типичного «кардиального» анамнеза и хороший эффект антацидов. При прободении язвы желудка или 12-перстной кишки острая «кинжальная» боль может ирради-ировать в грудную клетку, но при этом всегда имеются классические признаки «острого живота».
Однако наибольшие трудности в плане дифференциальной диагностики возникают при наличии у больного болей в области сердца «невротического характера», которые по своей сути обычно являются проявлением соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторной дисто-нии). Такие боли, как правило, локализуются в предсердечной области, нередко иррадиируют в левую лопатку и левую руку, сопровождаются отчетливой болезненностью при пальпации подкожной жировой клетчатки, мышц и реберных нервов. Эти боли не купируются нитроглицерином, не имеют четкой связи с физической нагрузкой, сопровождаются чувством нехватки воздуха, выраженной тревогой и беспокойством больного.
Условно можно выделить два типа невротических болей:
♦ длительные ноющие боли в области сердца, продолжающиеся в течение нескольких часов, уменьшающиеся после приема седативных средств (валидол, валокар-дин и т. п.);
♦ острые прокалывающие боли в предсердечной области, сопровождающиеся паническим страхом смерти, «ознобом», чувством выраженной одышки, сердцебиения, похолоданием конечностей.
В последнем случае врач обычно без труда распознает сим-пато-адреналовый криз как типичное проявление СФДВНС. Именно такие больные наиболее часто вызывают врача скорой медицинской помощи с жалобой «плохо с сердцем». Таким образом, с одной стороны, круг серьезных сердечнососудистых заболеваний, которые сопровождаются болями в груди и в области сердца достаточно узок, а с другой - достаточно широко представлена экстракардиальная патология, которая может имитировать сердечно-болевой синдром и создавать значительные трудности в установлении правильного диагноза. Большинство больных, обращающихся к врачу по поводу остро возникших болей и неприятных ощущений в области сердца, уже на догоспитальном этапе обследования квалифицируются как пациенты с экстракардиальной патологией.
В целом все многообразие болевых ощущений в груди и области сердца можно разделить на две большие группы: ангинозные боли и кардиалгии. В свою очередь кардиалгией условно принято называть любую боль некоронарогенного происхождения, что всегда требует углубленного дополнительного обследования больного для выяснения истинной причины алгического синдрома.