Определение степени стеноза сонной артерии с помощью методов ультразвуковой диагностики
Оригинал статьи "Grading Carotid Stenosis Using Ultrasonic Methods" (Stroke. 2012; 43: 916-921)
Оригинал в PDF (275 KB)
Перевод в PDF (323 KB)
Определение степени стеноза сонной артерии с помощью методов ультразвуковой диагностики
Gerhard-Michael von Reutern, MD, PhD; Michael-Wolfgang Goertler, MD, PhD; Natan M. Bornstein, MD; Massimo Del Sette, MD; David H. Evans, PhD, DSc; Andreas Hetzel, MD, PhD; Manfred Kaps, MD, PhD; Fabienne Perren, MD, PhD; Alexander Razumovky, PhD; Michael von Reutern, MD, PhD; Toshiyuki Shiogai, MD, PhD; Ekaterina Titianova, MD, PhD, DSc; Pavel Traubner, MD, PhD; Narayanaswamy Venketasubramanian, MD; Lawrence K.S. Wong, MD; Masahiro Yasaka, MD, PhD; от имени Исследовательской нейросонологической группы Всемирной федерации неврологии
Реферат - Противоречие относительно того, должны ли доплеровские методы ультразвуковой диагностики играть роль при принятии клинических решений для профилактики инсульта связаны с имеющимися расхождениями между результатами ангиографических и ультразвуковых исследований и отсутствием международных критериев для оценки степени стеноза. Первоочередной причиной, приводящейся в качестве объяснения сложившейся ситуации, является большой разброс результатов оценки пиковой систолической скорости кровотока в области стеноза, критерия, который в настоящее время привлекает основное внимание. Система оценки степени стеноза, основывающаяся на наборе основных и дополнительных критериев, способна предотвратить диагностические ошибки. Результаты морфологических методов оценки (B-режима и цветового картирования кровотока) являются основными критериями при оценке стенозов малой и умеренной степени. Повышение скорости кровотока в области стеноза указывает на сужение сосуда, а наличие коллатерального кровотока и снижение кровотока в постстенотической области подтверждает наличие стеноза высокой степени (≥70%), и также позволяет оценить гемодинамический эффект при стенозах высокой степени. Дополнительные критерии включают в себя оценку влияния стеноза на престенотический кровоток (в общей сонной артерии), распространенности нарушений кровотока в постстенотической области и рассчитанные скоростные критерии (диастолическая пиковая скорость кровотока и каротидное соотношение). Такой мультипараметрический подход направлен на повышение надежности и стандартизацию результатов ультразвукового исследования при атеросклеротическом поражении сонной артерии. (Stroke. 2012; 43: 916-921.)
Ключевые слова: стеноз сонной артерии; степень стеноза; ультразвуковое дуплексное сканирование; пиковая систолическая скорость кровотока; транскраниальное ультразвуковое сканирование; ультразвуковая диагностика
Начиная с ранних этапов развития доплеровской ультразвуковой диагностики не прекращается дискуссия о надежности результатов доплеровского, а затем - дуплексного сканирования при определении степени стеноза внутренней сонной артерии. В дальнейшем движущей силой этих споров стало доказательство благоприятного эффекта хирургического вмешательства на сонных артериях [3-6], выполнение которого в значительной степени зависит от степени стеноза [1,2]. Продолжается неуклонное совершенствование B-режима ультразвукового исследования, появляются новые модальности исследования (например, цветовое картирование кровотока и визуализация кровотока в B-режиме [B-flow]). В то же время, все реже используется обычная рентгеновская ангиография, что обусловлено связанным с ней риском. Однако прогресс в этой области был достигнут благодаря использованию МРТ и КТ. Более того, выработка общего положения о надежности результатов доплеровского исследования является сложной задачей еще и потому, что не существует общепринятых критериев для измерения степени стеноза и отсутствует соглашение об относительной значимости различных критериев. Вследствие этого роль ультразвуковых методов диагностики при принятии клинических решений остается недооцененной. Например, в последнем положении Американской кардиологической ассоциации (AHA) [7] «ультразвуковое исследование сонной артерии» в плане диагностики патологических изменений, подлежащих хирургическому лечению, было расценено как скрининговый метод, не достаточно надежный для использования в качестве единственной методики при установлении окончательного диагноза. Тем не менее, в нескольких крупных клинических исследованиях ультразвуковое исследование сонной артерии использовалось в качестве диагностического метода при отборе пациентов для каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) или стентирования сонной артерии [8,9]. Кроме того, согласно рекомендациям AHA по первичной профилактике инсульта результаты доплеровского ультразвукового исследования используются в качестве критерия для отбора пациентов для проведения КЭАЭ [10].
Целью этой статьи является обобщение имеющегося международного опыта по определению степени стеноза сонной артерии с помощью ультразвуковых методов диагностики, включая опубликованный недавно в Германии консенсус [11], который был одобрен всеми немецкими медицинскими сообществами, занимающимися ультразвуковой диагностикой состояния сонных артерий.
Патологоанатомические изменения
Патогенетической основой инсульта, связанного с поражением сонной артерии, является атеросклеротическая бляшка, которая вызывает гемодинамические эффекты, связанные с уменьшением площади просвета сосуда и сложной структурой и поверхностью бляшки, что в конечном итоге приводит к эмболии или окклюзии. Уменьшение площади просвета сосуда, а не его диаметра, вследствие стеноза является анатомическим параметром, определяющим гемодинамический эффект и результаты измерения скорости кровотока. Следовательно, оценки только уменьшения диаметра недостаточно для определения степени стеноза, особенно при стенозе неправильной формы. Доплеровское сканирование и рентгеновская ангиография (или МРТ- или КТ-ангиография) измеряют различные биологические параметры, поэтому добиться полной согласованности этих методов невозможно. Другими прогностическими факторами являются состав бляшки, ее васкуляризация, толщина покрышки, изъязвление бляшки и ее подвижность. Их описание не вошло в эту статью, поскольку отсутствуют общепринятые принципы принятия клинических решений на основании оценки этих факторов.
Оценка морфологических характеристик
B-режим ультразвукового исследования в настоящее время является наилучшим методом для оценки толщины стенки артерии и небольших бляшек, поскольку он позволяет получить изображение самой сосудистой стенки, а не только толщи потока крови. Кроме того, при умеренном атеросклеротическом поражении можно получить продольное и поперечное изображение измененного участка. При тяжелом стенозе получить поперечный срез в B-режиме сложнее, что связано с эффектом затенения и другими артефактами. Эти же утверждения верны и для цветового картирования кровотока. Таким образом, чем более выражен стеноз, тем большую роль играют гемодинамические критерии. Соотношение между уменьшением площади просвета сосуда и уменьшением его диаметра зависит от типа стеноза, а именно является ли он концентрическим или эксцентрическим. Последний вариант часто встречается, если атеросклеротическая бляшка растет в направлении, противоположном разделителю кровотока. В этом случае степень уменьшения диаметра сосуда и площади его просвета одинаковы. Однако при концентрическом стенозе степень стеноза, измеренная как процент уменьшения площади просвета сосуда, оказывается выше, чем уменьшение его диаметра. [12] Часто просвет сосуда имеет не круглую (при концентрическом стенозе) или полукруглую (при эксцентрическом стенозе) форму, а напоминает почку или имеет неправильную форму. Несмотря на эти ограничения, уменьшение диаметра сосуда, измеренное при рентгеновской ангиографии, признается золотым стандартом для принятия клинических решений, поскольку этот метод оценки использовался в исследованиях NASCET [1] и ESCT [2] в 1980-е гг.[13] В связи с увеличением в размерах луковицы сонной артерии необходимо указывать, какой метод использовался при измерении степени стеноза: согласно исследованию ECST (в качестве знаменателя используется исходный диаметр сосуда на уровне стеноза) или согласно исследованию NASCET (в качестве знаменателя используется диаметр сонной артерии дистальнее луковицы). [14] Оценка по исходному диаметру сосуда лучше демонстрирует выраженность поражения сосуда, в то время как оценка по дистальному диаметру артерии в большей степени отражает гемодинамический эффект и является предпочтительной для рентгенологов, а также используется в существующих рекомендациях при выборе тактики лечения. Еще одной проблемой является то, что при тяжелом стенозе объем постстенотического кровотока уменьшается, вследствие чего дистальный сегмент «спадается», что приводит к занижению степени стеноза. Поэтому критерии NASCET в этих условиях применять не следует. [15] Измерение степени стеноза как по критериям NASCET, так и по критериям ESCT с помощью B-режима возможно в том случае, когда он позволяет визуализировать остаточный просвет артерии и просвет постстенотического сегмента. Использование цветового картирования кровотока для измерения диаметра или площади просвета сосуда менее надежно, поскольку его результат зависит от величины параметра усиления (gain).
Оценка гемодинамического эффекта
Сужение просвета артерии приводит к локальному увеличению скорости кровотока. Гемодинамический эффект развивается, когда в постстенотическом сегменте снижается давление и кровоток. Этот эффект является клинически важным, поскольку в этом случае увеличивается вероятность наличия бляшки с неоднородной структурой и высокой эмбологенностью. Кроме того, существует риск развития ишемии, связанной с недостаточным кровоснабжением. Скорость кровотока, измеренная с помощью доплеровского исследования, коррелирует с выраженностью сужения артерии, измеренного по уменьшению площади просвета сосуда. Корреляцию скорости кровотока и степени стеноза можно продемонстрировать с помощью кривой Спенсера. [12, 16] Точность и надежность этого критерия оценки степени стеноза изучались в многочисленных исследованиях, и в настоящее время это критерий является общепринятым [17-19]. В то же время все опубликованные корреляции данных рентгеновской ангиографии и измерения пиковой систолической скорости (ПСС) кровотока в зоне стеноза характеризуются значительным разбросом результатов. [20-24] По этой причине дуплексное сканирование не признается AHA в качестве методики, позволяющей без использования других исследований установить окончательный диагноз. [5,7] Существует много причин, по которым оценка по этому критерию, независимо от того, какая была выбрана пороговая величина, часто не согласуется с результатами ангиографии и имеет ограниченное применение без использования других методик исследования. Первой причиной являются морфологические особенности стеноза, которые обсуждались выше (изменение площади просвета или диаметра сосуда, неправильная форма просвета артерии, которая плохо поддается оценке при всех методах визуализации).
Вторая причина - это неоднозначность оценки с помощью кривой Спенсера, в результате которой одинаковая скорость кровотока может регистрироваться как при умеренном стенозе, так и при почти полной окклюзии артерии. [12,25] Скорость кровотока в зоне стеноза возрастает с увеличением степени стеноза, но снижается при стенозах, близких к окклюзии.
В-третьих, существуют ошибки и различающиеся соглашения относительно измерения угла направления ультразвуковых волн, необходимого для конвертирования зарегистрированных доплеровских частот в скорость кровотока. [26] Поскольку в формуле, описывающей эффект Доплера. используется косинус угла, то величина возможной ошибки возрастает с величиной угла. Угол довольно легко измерить при ламинарном кровотоке, однако когда кровоток нарушен и направления потока отличаются от направления хода сосуда, сделать это сложнее. Спиральный характер нарушенного кровотока в постстенотическом отделен артерии, что также может быть обусловлено кривизной сосуда, способен привести к завышению скорости кровотока в связи с неправильным измерением угла, даже при использовании цветового дуплексного картирования. Двумерное изображение в режиме цветового кодирования кровотока не способно надежно визуализировать трехмерную ориентацию потоков крови при нарушенном кровотоке. Наконец, недостаточно четко определенная процедура коррекции угла направления ультразвуковых волн при исследовании стеноза может систематически отличаться в различных лабораториях, что вносит вклад в проблему надежности рекомендуемых пороговых значений скорости кровотока.
В-четвертых, на результат измерения оказывает влияние коллатеральный кровоток. Скорость кровотока в области стеноза зависит от коллатерального кровотока в зоне, снабжаемой стенозированной артерией. При гемодинамически значимом стенозе регистрируется коллатеральный кровоток по виллизиеву кругу и по глазной артерии, который является менее эффективным. Чем выше пропускная способность сети коллатеральных сосудов, тем менее выраженно снижается постстенотическое давление, и, следовательно, скорость кровотока в области стеноза. [27] Поскольку строение виллизиева круга в значительной степени вариабельно, то его влияние на ПСС отличается у различных пациентов. То же касается и ПСС на стороне, противоположной окклюзированной внутренней сонной артерии. [28]
В-пятых, существуют технические сложности проведения спектрального анализа. Доплеровский спектр, соответствующий короткому стенозу, как правило, состоит из высокочастотных (скорость) компонентов, отражающих выброс крови, и низкочастотных зон, соответствующих завихрениям и разделению потоков. Относительный вклад высокочастотных компонентов может быть настолько малым, что они могут не отображаться без использования специального фильтра высоких частот или изменения параметра усиления. Это может привести к занижению ПСС. [29]
Принимая во внимание все эти факторы, становится очевидным, что использование ПСС в качестве единственного упрощенного диагностического параметра является недостаточным. Даже при использовании усредненных значений ПСС для данной величины стеноза, измеренной почти у 980 пациентов в 5 исследованиях (см. рисунок) [20-24], разброс значений практически не позволяет дать надежную оценку процента стеноза по критериям NASCET, используя только величину ПСС, независимо от выбранного порогового значения. Помимо него следует учитывать среднюю величину ПСС и распределение значений ПСС внутри диапазона для данной степени стеноза. Определить, отражает ли значение ПСС внутри диапазона значений более или менее выраженный стеноз можно, используя дополнительные критерии (см. таблицу).
Рисунок. График соотношения пиковой систолической скорости (ПСС; см/с) кровотока и степени стеноза сонной артерии (%) по критериям NASCET для 977 стенозов из 5 исследований. [20-24] На графике указана медиана ПСС, межквартильные интервалы 25% 75% (прямоугольники) и 0% 100% (T-образные отметки), за исключением выпадающих наблюдений (кружки) и крайних значений (звездочки). Парные значения ПСС и степени стеноза по критериям NASCET для 977 стенозов были получены из оригинальных графиков разброса с использованием линий сетки для значений ПСС (шаг 10 см/с) и степеней стеноза по критериям NASCET (шаг 1%) после увеличения в 4 раза. Классы степеней стеноза по критериям NASCET, сгруппированные по 10%, включали в себя значения ПСС для степени стеноза максимум на 5% ниже и на 4% выше значения класса (например, от 55% до 64% для класса 60%). В целом, из 1106 наблюдений удалось реконструировать 977 пар (88%). В связи с большим количеством одинаковых значений или скоплением значений при недостаточном разрешении большинство пар значений было пропущено для степени стеноза 0% и <30% по критериям NASCET, и, следовательно, они не влияют на клиническую значимость полученных данных.
Основные и дополнительные критерии
Используя существующий на данный момент набор показателей, которое предоставляет ультразвуковое исследование, важно использовать эти показатели в соответствии с их относительной значимостью (см. таблицу). [11] Основные критерии отражают ключевую информацию о морфологии сосуда и гемодинамике. Их относительная значимость зависит от степени стеноза: например, при атеросклеротическом поражении низкой степени B-режим предоставляет более значимую информацию, чем скорость кровотока. В то же время, наличие коллатерального кровотока является более важным признаком, указывающим на тяжелый стеноз, чем ПСС. [18, 29] Дополнительные критерии - это поддерживающие показатели, которым, как правило, сложнее дать количественную оценку. Количество аномалий кровотока, выявляемых при спектральном анализе (расширение спектра и сигналы от двунаправленного кровотока), зависит от степени стеноза. Оно увеличивается с увеличением тяжести атеросклеротического поражения и ПСС, но снижается вновь при очень выраженном стенозе. Это же утверждение справедливо и для протяженности визуализируемого потока, в котором отмечаются аномалии. Различия скорости кровотока в общей сонной артерии на разных сторонах отмечаются при окклюзии внутренней сонной артерии или тяжелом стенозе, но этот признак менее надежен при разграничении 60%-го и 70%-го стеноза.
При полном нейросонологическом исследовании пациента со стенозом внутренней сонной артерии можно оценить множество показателей, перечисленных в таблице. Остается не разрешенным вопрос об и х значимости в плане определения степени стеноза; например, при цветовом картировании кровотока выявляется отчетливое сужение просвета сосуда в случае гемодинамически значимого стеноза, однако значимость этой модальности для оценки степени стеноза низка. Тем не менее, она позволяет локализовать стеноз.
Преимущества мультипараметрического подхода
Ультразвуковое исследование позволяет использовать как морфологические, так и гемодинамические критерии. Ниже приведены основные шаги, предпринимаемые для оценки степени стеноза (проценты указаны приблизительно; см. рисунок).
Стеноз низкой степени от 0% до 40% (по критериям NASCET)
Оценка стеноза этого класса является прерогативой B-режима в продольном и поперечном направлениях. Оценка скорости кровотока позволяет исключить более тяжелый стеноз, который иногда можно заподозрить при неправильном выборе плоскости среза. Помимо оценки уменьшения диаметра сосуда (в процентах) рекомендуется также измерять толщину и протяженность бляшки, а также остаточный просвет сосуда.
Умеренный стеноз от 50% до 60% (по критериям NASCET)
При стенозах этого класса, когда отмечается локальное повышение скорости кровотока, для оценки степени стеноза можно комбинировать цветовое картирование потока и B-режим. ПСС, как правило, составляет <230 см/с. Коллатеральный кровоток отсутствует.
Гемодинамически значимый стеноз ≥70% (по критериям NASCET)
При стенозах этого класса ведущая роль принадлежит комбинированным гемодинамическим критериям, таким как повышение ПСС или конечной диастолической скорости, или «каротидному соотношению» (соотношение ПСС во внутренней сонной артерии и общей сонной артерии), однако в этом случае методы диагностики в значительной степени совпадают с диагностикой умеренных стенозов. Коллатеральный кровоток демонстрируется при исследовании ветвей глазной артерии (доплеровский глазной тест), передней мозговой артерии, при котором подтверждается наличие перетока крови, или при исследовании сегмента P1 задней мозговой артерии, при котором выявляется коллатеральный кровоток по задней соединительной артерии. Если коллатеральный кровоток выявляется, то это подтверждает гемодинамическую значимость стеноза, и он может быть классифицирован как стеноз высокой степени (≥70% по критериям NASCET, независимо от ПСС в зоне стеноза). [29] Еще одним критерием является скорость кровотока в постстенотической зоне, в сегменте, расположенном дистальнее области нарушенного кровотока. При наличии отчетливого снижения пульсации сигнала и скорости кровотока в постстенотической зоне (например, ПСС <30 см/с), сужение диаметра артерии составляет ≈90% и размер остаточного просвета составляет <1 мм, независимо от ПСС в зоне стеноза. Степень снижения скорости кровотока в постстенотической зоне (в результате снижения объема кровотока) позволяет разграничить 70%-е (тяжелые) стенозы и стенозы от 80% до 90% (очень тяжелые), что невозможно сделать, основываясь только на значениях ПСС. Для оценки снижения кровотока в постстенотической зоне полезным может оказаться сравнение с интактной контралатеральной внутренней сонной артерией. Цветовое картирование кровотока является важным вспомогательным инструментом при измерении скорости кровотока и ключевым методом для разграничения окклюзии и стеноза. B-режим позволяет добавить какую-либо значимую информацию для оценки тяжелого стеноза только при исключительно высоком качестве изображения.
Пошаговая или дихотомическая оценка: ≥70% или <70%?
В повседневной практике при цифровой субтракционной ангиографии степень стеноза определяется с шагом 10%, как при инструментальном измерении, так и при оценке «на глаз». Аналогичным образом можно поступать при оценке стеноза с помощью ультразвукового исследования, принимая во внимание описанные выше критерии. Сравнение цифровой субтракционной ангиографии и ультразвуковых методов с использованием настолько малого шага всегда будет приводить к расхождениям, что связано с ограничениями обоих методов. В то же время при статистическом анализе более узкий доверительный интервал был получен при сравнении двух крупных групп с использованием одного порогового значения. Однако в клинической ситуации проблема заключается не в этом. При использовании любого метода исследования и очень тяжелый, и небольшой стенозы, скорее всего, будут расценены соответствующим образом. Однако, когда с помощью одной модальности стеноз классифицируется как 50%-й, а с помощью другой - как 70%-й, возникает все тот же вопрос: является ли надежным использование небольших шагов при определении степени стеноза? Какой метод следует использовать при принятии клинического решения? Многопараметрическое ультразвуковое исследование позволяет избежать ошибок при классифицировании стенозов. Сдвиг значимости критериев от B-режима к скорости кровотока и гемодинамическим параметрам с увеличением степени стеноза позволяет описать изучаемые изменения с помощью реальных физиологических различий. Имеется ли у пациента коллатеральный кровоток или снижение скорости кровотока в постстенотической зоне (и уменьшение диаметра сосуда), и до какой степени? Таким образом, получаемое в результате ультразвуковое описание степени стеноза не страдает «ложной точностью». При тяжелом стенозе оценка снижения скорости кровотока в постстенотической зоне позволяет описать различные гемодинамические эффекты [12] и указать на прогноз. [30, 31]
Эти критерии не применимы для оценки стеноза наружной сонной артерии. Обратите внимание на иерархию основных и дополнительных критериев и изменение надежности каждого критерия в зависимости от степени стеноза. Примеры применения этих критериев приведены в тексте в разделах «Основные и дополнительные критерии» и «Преимущества мультипараметрического подхода». Определения классов стеноза приведены в подписи к рисунку.
1-й критерий: Визуализация ВСА с помощью B-режима необходима для подтверждения отсутствия кровотока.
4a критерий: Значения взяты из рисунка.
4b критерий: Термин «постстенотический» означает «дистальнее области турбулентного кровотока». У пациентов с короткой шеей или высоко расположенной бифуркацией общей сонной артерии эти критерии сложно оценить с помощью обычной методики дуплексного сканирования. Доступ к более дистально расположенным сегментам ВСА можно получить при сканировании в боковой позиции за углом нижней челюсти или при использовании датчиков с более низкой частотой, как при исследовании брюшной полости. Другим вариантом исследования дистальных отделов ВСА является использование доплеровского сканирования с частотой 2 Мгц.
6-й критерий: «Снижен» означает различие между сторонами, в основном в отношении диастолической скорости кровотока.
С изменениями из [11].
Сокращения: ВСА - внутренняя сонная артерия; НП - не применимо; ОСА - общая сонная артерия; ПСС - пиковая систолическая скорость.
Уровень компетентности
Без сомнения, использование ультразвукового исследования исключительно в качестве метода скрининга оправдано в том случае, если отсутствуют необходимый опыт и высококлассное оборудование. Возможно, достаточным будет отличить очевидно нормальный сосуд от патологически измененного и использовать ультразвуковое исследование в качестве дополнения к другим модальностям. Эти вопросы необходимо рассматривать не только в техническом, но и в клиническом контексте. При нарастающей симптоматике во время транзиторной ишемической атаки требуется более быстрая и точная оценка, чем при сомнительном симптоме, который имел место месяц назад. Любое обсуждение, касающееся принятия клинических решений, должно проходить в рамках 3 уровней опыта и компетентности (базовый, экспертный, научный и преподавательский) в соответствии с определением Европейской федерации Обществ по применению ультразвука в медицине и биологии (EFSUMB; http://www.efsumb.org/guidelines/2009- 04-14apx8.pdf) или соответствующими национальными определениями.
Рекомендации
Стандартом измерения стеноза должны являться критерии NASCET; локальное сужение сосуда (по критериям ECST) может измеряться в качестве дополнения, однако это должно соответствующим образом указываться, что позволит избежать непонимания. Определение степени стеноза сонной артерии с помощью ультразвукового исследования должно в первую очередь основываться на информации о морфологии артерии (B-режим, цветовое картирование кровотока или визуализация кровотока в B-режиме) при низкой или умеренной степени стеноза. Помимо степени сужения артерии необходимо оценивать толщину и протяженность бляшки и размер остаточного просвета.
Измерения только скорости кровотока в зоне стеноза (ПСС и каротидное соотношение) не достаточно для дифференцирования умеренного и тяжелого стеноза (≥70% по критериям NASCET) с высокой степенью клинической надежности. Рекомендуется, чтобы в дополнение к этому исследованию проводилась оценка коллатерального кровотока в ветвях глазной артерии (постоянно-волновой доплер) или передней мозговой артерии (транскраниальное доплеровское исследование или дуплексное исследование с цветовым кодированием). Более того, рекомендуется оценивать скорость кровотока в постстенотической зоне; при этом снижение скорости кровотока (в сравнении с непораженной противоположной стороной или абсолютное снижение скорости) позволяет провести дополнительную оценку в рамках класса тяжелых стенозов.
Гемодинамические критерии следует использовать при оценке степени стеноза при умеренных и тяжелых стенозах. Критерии должны рассматриваться в иерархическом порядке. Выявленный коллатеральный кровоток является наиболее мощным критерием, исключающим менее тяжелый стеноз, независимо от величины ПСС.
С особой осторожностью следует конвертировать доплеровские частоты в скорость кровотока с помощью измерения угла наклона (доплеровского угла). Измерения необходимо проводить с использованием наименьшего возможного угла направления датчика и учитывать направление кровотока, который визуализируется с помощью цветового картирования кровотока, а не ход сосуда. При стенозах неправильной формы следует учитывать возможное завышение скорости кровотока, что связано с возмущенным или спиральным потоком.
Клиническое значение ультразвукового доплеровского исследования
Данные рекомендации направлены на стандартизацию критериев для определения степени стеноза сонной артерии. Некоторые опубликованные рекомендации не включают в себя набор критериев, подобный приведенному в этой статье. Следствием этого является недооценка роли ультразвуковых исследований. Положение AHA [7], в котором роль ультразвукового исследования сводится только к скринингу, основывается на обзоре литературы, который включает в себя множество исследований с использованием «пиковой систолической скорости» в качестве единственного критерия для оценки степени стеноза. Серьезные ограничения такого подхода были описаны выше. Кроме того, это положение отрицает возможность грубой ошибки при ангиографической классификации степени стеноза, связанной с артефактами плоскости поперечного сечения при исследовании стенозов, находящихся в диапазоне от умеренных до тяжелых, а также при оценке стенозов неправильной формы. При использовании ультразвукового исследования вместо рентгеновской ангиографии для принятия клинических решений вопреки этим «рекомендациям, основанным на доказательствах», необходимо соблюдать высокие требования к сертификации опыта работы врача, проводящего диагностику, включая постоянный самоконтроль и ведение подробной документации. Любое клиническое решение, принятое на основании только ультразвукового сканирования сонных артерий на уровне шеи и одного показателя скорости кровотока, не соответствует этим требованиям. Ультразвуковые методы диагностики обладают высоким потенциалом в плане достоверной классификации и определения степени атеросклеротического поражения сонной артерии, поскольку учитывают морфологические и комплексные гемодинамические параметры. Эти параметры отражают физиологические факторы, коррелирующие с прогнозом заболевания.
Сведения о финансовой заинтересованности
Отсутствуют.
Список литературы
1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325: 445-453.
2. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337:1235-1243.
3. Eliasziw M, Rankin RN, Fox AJ, Haynes RB, Barnett HJ. Accuracy and prognostic consequences of ultrasonography in identifying severe carotid artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Stroke. 1995;26:1747-1752.
4. Ringelstein EB. Skepticism toward carotid ultrasonography. A virtue, an attitude, or fanaticism? Stroke. 1995;26:1743-1746.
5. Barnett HJ, Warlow CP. Carotid endarterectomy and the measurement of stenosis. Stroke. 1993;24:1281-1284.
6. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E, NHS Research and Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Group. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a metaanalysis. Lancet. 2006;367:1503-1512.
7. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh RE, Higashida RT, et al. Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2009; 40:3646 -3678.
8. GALA Trial Collaborative Group, Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, et al. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:2132-2142.
9. SPACE Collaborative Group, Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006;368: 1239-1247.
10. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:517-584.
11. Arning C, Widder B, von Reutern GM, Stiegler H, Gortler M. [Revision of DEGUM ultrasound criteria for grading internal carotid artery stenoses and transfer to NASCET measurement]. Ultraschall Med. 2010;31: 251-257.
12. Spencer MP, Reid JM. Quantitation of carotid stenosis with continuous-wave (C-W) Doppler ultrasound. Stroke. 1979;10:326 -330.
13. Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, Sellar RJ, Warlow CP. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A comparison of three methods on 1001 angiograms. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Stroke. 1994;25:2435-2439.
14. Widder B, von Reutern GM, Neuerburg-Heusler D. [Morphologic and Doppler sonographic criteria for determining the degree of stenosis of the internal carotid artery]. Ultraschall Med. 1986;7:70 -75.
15. Rothwell PM, Warlow CP. Low risk of ischemic stroke in patients with reduced internal carotid artery lumen diameter distal to severe symptomatic carotid stenosis. Cerebral protection due to low poststenotic flow? On behalf of the European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Stroke. 2000;31:622- 630.
16. Alexandrov AV. The Spencer’s Curve: clinical implications of a classic hemodynamic model. J Neuroimaging. 2007;17:6 -10.
17. Alexandrov AV, Bladin CF, Maggisano R, Norris JW. Measuring carotid stenosis. Time for a reappraisal. Stroke. 1993;24:1292-1296.
18. de Bray JM, Glatt B. Quantification of atheromatous stenosis in the extracranial internal carotid artery. Cerebrovasc Dis. 1995;5:414-426.
19. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, Bluth EI, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis-Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229: 340-346.
20. Fillinger MF, Baker RJ Jr, Zwolak RM, Musson A, Lenz JE, Mott J, et al. Carotid duplex criteria for a 60% or greater angiographic stenosis: variation according to equipment. J Vasc Surg. 1996;24: 856 - 864.
21. Hunink MG, Polak JF, Barlan MM, O’Leary DH. Detection and quantification of carotid artery stenosis: efficacy of various Doppler velocity parameters. AJR Am J Roentgenol. 1993;160:619-625.
22. Koga M, Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Diagnosis of internal carotid artery stenosis greater than 70% with power Doppler duplex sonography. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:413- 417.
23. Moneta GL, Edwards JM, Papanicolaou G, Hatsukami T, Taylor LM Jr, Strandness DE Jr, et al. Screening for asymptomatic internal carotid artery stenosis: duplex criteria for discriminating 60% to 99% stenosis. J Vasc Surg. 1995;21:989 -994.
24. Neschis DG, Lexa FJ, Davis JT, Carpenter JP. Duplex criteria for determination of 50% or greater carotid stenosis. J Ultrasound Med. 2001;20: 207-215.
25. Kaps M, von Reutern GM, Stolz E, von Bu¨dingen HJ, eds. Ultraschall in der Neurologie, II ed. Stuttgart, New York: Thieme; 2005.
26. Phillips DJ, Beach KW, Primozich J, Strandness DE Jr. Should results of ultrasound Doppler studies be reported in units of frequency or velocity? Ultrasound Med Biol. 1989;15:205-212.
27. Spencer MP. Hemodynamics of arterial stenosis. In: Spencer MP, eds. Ultrasonic diagnosis of cerebrovascular disease. Dordrechts: Martinus Nijhoff Publishers; 1987.
28. Henderson RD, Steinman DA, Eliasziw M, Barnett HJ. Effect of contralateral carotid artery stenosis on carotid ultrasound velocity measurements. Stroke. 2000;31:2636 -2640.
29. Reutern, GM von. Von Bu¨dingen, HJ, eds. Ultrasound diagnosis of cerebrovascular disease. Stuttgart, New York: Thieme; 1993.
30. Blaser T, Hofmann K, Buerger T, Effenberg O, Wallesch CW, Goertler M. Risk of stroke, transient ischemic attack, and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis. Stroke. 2002;33:1057-1062.
31. Goertler M, Blaser T, Guhr S, Lotze H, Heisinger J, Kropf S, et al. Reduced frequency of embolic signals in severe carotid stenosis with poststenotic flow velocity reduction. Cerebrovasc Dis. 2005;19:229-233.