Последняя история, или «доктор, исцели себя сам». Часть 7, заключительная.
В жизни известного врача Евгения Парнеса случилось несчастье - ему приходилось бороться с серьезной болезнью. Он не сдавался, а анализировал, искал способы лечения и пытался помочь своим советом другим.
Продолжение, см. Часть 1, Часть 2 , часть 3, часть 4, часть 5 и часть 6 его рассказа.
В Москве был какой-то прилив сил, я целыми днями мотался по городу, иногда принимая в день до четырех больных, и возвращался домой к полуночи. И я уже не помню, сколько знакомых повидал за эти две недели. Так что пролетели они очень быстро, и я заново отправился во Францию. Проблем с моим временным разрешением при пересечении границы действительно не было. А на следующий день после прилета я уже лег в клинику.
Меня, конечно, очень волновала неопределенность по поводу объема операции. Ведь последнее МРТ показало, что многие сегменты правой доли печени освободились от метастазов. Но в этот раз мне повезло. Накануне операции поздно вечером пришел Адам, и я поделился своими опасениями. На что Адам сказал гениальные слова. «Метастазы, как лампочки. Проводишь химиотерапию, они гаснут, заканчиваешь химиотерапию, они опять загораются. Так что удалять надо будет всю правую долю».
Подготовка к операции была как в прежний раз, только атаракса я получил два раза по три таблетки. Просыпаюсь после операции, мне говорят, что все хорошо, правда, было обильное кровотечение, с которым они справились, но все-таки меня надо перевести в реанимацию. Весь этот день после операции помню очень смутно, так как постоянно засыпал минут на пять, потом бодрствовал минуты три и опять засыпал.
И это было как в кошмаре, так как совершенно одинаковые короткие обрывки снов все время повторялись. Помню, что побаливала шея сзади с правой стороны. Я дотянулся до этого места рукой и обнаружил катетер в яремной вене. Это значит, что, когда началось кровотечение, они срочно поставили катетер в центральную вену для восполнения кровопотери, а мой порт с катетером в той же яремной вене проигнорировали.
Реанимация представляла собой небольшую комнату, в которой я был один. Надо сказать, и медсестер тоже не было видно, правда, они иногда заходили. Я видел, что мне капали кровь из пакета, а рядом стоял аппарат, который очищал мою кровь, попавшую в брюшную полость, и вливал ее обратно. Хотя с достоверностью утверждать этого не могу, потому что ежеминутно переходил из состояния сна в бодрствование и обратно. Наконец заметил, что стало смеркаться. Ну, думаю, уже сутки провел в реанимации, чего они меня не переводят? Но когда пришли сестры, выяснилось, что я в реанимации всего несколько часов и день операции еще не закончился. Надо сказать, что этот кошмар со сном продолжался около 4-5 дней. Помимо беспрерывного открывания и закрывания глаз меня постоянно преследовали повторяющиеся кошмары, которые несколько меняли свою тематику изо дня в день. Уж не знаю, с чем это связано, так как после операции под общим наркозом в Москве проблем со сном никаких не было.
На следующий день утром я был переведен из реанимации в палату. Надо сказать, что процесс реабилитации после второй операции шел намного лучше, чем после первой. Я спокойно дул в трубку, опущенную в воду, со второго дня встал. Болей практически не было. Только на третий день вечером сестры обеспокоились тем, что у меня температура 38,6 С. Они о чем-то поговорили и ушли.
А утром я проснулся оттого, что у меня зуб на зуб не попадал и было страшно холодно. Опять пришли сестры, вставили мне термометр в ухо и торжественно объявили, что температура упала до 37, 2 С. Тут только я догадался, что в качестве лечения они открыли настежь окно в моей палате. Ясное дело, что на следующий день температура опять оказалась высокой.
Но тут возникли еще два обстоятельства. Первое - это медбрат, из носа которого все время капало, и он шмыгал каждые 30 секунд, склоняясь при этом почти к моему носу. Я подумал, что вирусная инфекция у сотрудника хирургического отделения, наверное, не является основанием для освобождения от работы, тем более что проблема появляется у пациента, а лишний день - это две с половиной тысячи евро, так что во всем есть свой смысл. Ну, это я утрирую.
А вторая проблема зрела давно, еще с реанимации, но реализовалась полностью к четвертому дню от операции. У меня болела шея в области пункции, на ощупь кожа была горячей, а когда сестра захотела взять кровь по катетеру из яремной вены, то она не пошла, то есть налицо был хороший тромбофлебит. Дело в том, что в хирургическом отделении этого госпиталя не используют промывание катетера гепарином. А тут еще у меня С-реактивный белок подскочил до 150 Ед. Я же, несмотря на все это, чувствовал себя хорошо и не особо напрягался в связи с температурой.
Единственное, я уговаривал добавить к амоксиклаву левофлоксацин (это был уже четвертый курс амоксиклава, вводившийся мне за время лечения во Франции, и у меня вдруг возникло подозрение: а может французы других антибиотиков не знают?). Но здесь так не делают: они берут много крови ежедневно на посев, чтобы назначить антибиотики строго по показаниям. Но результат-то готов будет только через три дня. А я все меньше опасаюсь тяжелой инфекции, так как одышки, потливости, моего любимого ортостатического коллапса нет, а значит, нет и тяжелой интоксикации.
А вот шея продолжает болеть, несмотря на то что катетер вынули накануне, на губе зачесалось, и вскоре выскочил герпес. Так что я мог спокойно объяснить температуру этими обстоятельствами и настаивал на выписке. Но Адам назначил КТ грудной клетки и брюшной полости на следующий день. Ничего крамольного не выявилось, кроме скопления жидкости в плевральной полости справа, что, в общем, является типичным осложнением после этой операции.
Не могу не рассказать две забавные истории, связанные с приходом Адама ко мне после операции. Во-первых, на четвертый день он пришел в восемь часов вечера с двумя стажерами и стал убежденно говорить, что после операции необходимо сделать как минимум шесть курсов химиотерапии, но при этом не через печеночный катетер, а внутривенно, то есть системно. А это я могу спокойно сделать и в Москве.
После его ухода я засуетился: если печеночный катетер больше не нужен, значит, его надо удалить, пока я еще в больнице, тем более что по четвергам работают ангиографисты. Но для этого надо позвать врача, чтобы он записал меня на исследование. Шмыгающий носом медбрат сказал, что доктор придет через две-три минуты. Когда врач не появился и через час после обещания, я снова нажал кнопку вызова медперсонала.
Медбрат уже ушел домой, поэтому пришла сестра, которая прямо так и сказала, что дежурный врач в реанимации другого корпуса и сюда не придет. Так что с ангиографией я пролетел. Однако еще через сутки Адам пришел со словами, что химию делать надо, и обязательно через печеночный катетер, а никак не через венозный порт. Это же он повторил еще через два дня, то есть перед выпиской.
Вторая история тесно связана с предыдущей. Адам вдруг стал настойчиво повторять, что катетеры следует обязательно промывать гепарином как в больнице, так и дома, если перерыв составляет больше двух недель. Но в больнице мне ничего не промывали, а я вспомнил, как умолял всех промыть венозный катетер, но неизменно получал отказ, в том числе и от Адама.
Ну, а дома я не посмел самостоятельно лезть в катетер, памятуя о том, как во Франции соблюдают стерильность, и просто колол сначала клексан, а затем, увидев, что протромбин в норме, перешел на ксарелто (ривароксабан), захваченный из дома. Надо признаться, что, когда я пришел на химиотерапию, оба катетера отлично работали.
На седьмые сутки после операции я все-таки уговорил выписать меня домой, благодаря чему сэкономил 2,5 тысячи евро. Я быстро восстанавливался и уже через день пошел гулять, кстати и температура снизилась до 37,4 С, хотя я антибиотики не принимал, как настаивали в больнице. Но к пятнице, на третий день после выписки, я почувствовал после прогулки, что горю.
Температура оказалась 38,6 С, хотя герпес уже стал проходить и шея болела меньше, так как я кололся клексаном и мазал шею гелем диклофенака. Тут уж я заволновался и возобновил прием их любимого амоксиклава вместе с моим любимым левофлоксацином. В тот вечер меня сильно ломало и трясло, появилась боль в эпигастрии, но температура резко упала и через два дня стала нормальной.
В понедельник мне нужно было ехать в Париж на УЗИ брюшной полости. Я чувствовал себя сносно до тех пор, пока не надо было идти до станции. Но тут понял, что задыхаюсь от незначительной нагрузки, а кроме того появлялась резкая слабость с чувством дурноты в голове и навязчивым ощущением, что еще несколько секунд, и ты упадешь из-за коллапса.
Я проверял раньше: подобное ощущение возникает у меня при систолическом артериальном давлении около 65 мм рт. ст. в положении стоя. Ниже уровень артериального давления я не засек, так как один раз в подобных обстоятельствах упустил момент и стукнулся лбом об пол - просто не успел вовремя присесть, опустив голову.
Ну, а дальше все было как в кошмарном сне, так как даже подъем на одиннадцать ступеней в метро вызывал выраженную одышку, слабость, признаки наступающего ортостатического коллапса. Хорошо, что УЗИ оказалось рядом с метро. Я забрался на второй этаж на лифте и ждал сидя, когда меня примут.
Забавно, что при вставании с кресла возник ортостатический коллапс, и я чуть не растянулся у Кунцлингера в кабинете. Хорошо, что оперся на дверь и успел нагнуть вниз голову. Но и на УЗИ ничего крамольного не нашлось, кроме скопления жидкости вокруг печени толщиной около 3 см.
Это я к вопросу о том, что вроде бы инфекционного процесса не было. Хотя в этот день СРБ был 80 Ед, но лейкоцитоза не оказалось. А вот интоксикационный синдром был будь здоров. На приеме у Адама в этот же день я признался, что стал пить два антибиотика в связи с повышением температуры после нормальных ее значений до 38С.
Адам пожурил меня. «Мы такой температуре не придаем значения. Вот если бы она была выше 38,5 С, тогда надо было бы госпитализироваться. Мы провели бы вам ревизию и прочую интенсивную терапию». Но мой вариант нормализации температуры мне нравился как-то больше. Поэтому я попросил выписать еще одну порцию антибиотиков, чтобы хватило на семь дней, а Адам познакомился в результате с новым для него антибиотиком левофлоксацином.
Кстати, забыл сказать: остаток печени я ощущал как маленький арбузик в авоське, который болтался у меня в эпигастрии. И при повороте на левый или правый бок он скатывался вниз, вызывая чувство тупой боли и удушья, так что мне необходимо было срочно лечь на спину. Так я понял, что такое вынужденное положение. Надо сказать, что грубые проявления интоксикации после начала антибиотикотерапии прошли через 5 дней, а вот явления ортостатического коллапса сохранялись еще недели две.
Исход операции все-таки впечатлял. Видимых метастазов, в том числе при проведении УЗИ непосредственно во время операции на открытой печени, не было, а СА19-9 спустился до 28 Ед, то есть до нормы. И вот теперь мне надо ждать месяц до начала химиотерапии, а вся интрига состоит в том, поднимется ли маркер. Если поднимется, значит, где-то клетки остались и функционируют. Если так и останется низким, это, скорее всего, будет свидетельствовать об отсутствии активных клеток опухоли.
Кстати, при патологоанатомическом исследовании в правой доле было найдено всего четыре метастаза, в трех из которых активных клеток было около 5%, а остальное - некроз или соединительная ткань. То есть «химия» действительно хорошо поработала. Ну, а мне опять предстоит новый этап, который очень зависит от СА19-9.
Перед первой «химией» после второй операции мне сделали анализы, оказалось, что СА19-9 поднялся до 60 Ед, но его повышение могло быть связано и с холестазом, который у меня присутствовал (ГГТ - 301 Ед). Поэтому однозначно ответить на вопрос о причине повышения СА19-9 было невозможно. Мне провели хронотерапию через печёночный катетер. В этот раз «химия» оказала на меня заметно большее воздействие. Были спастические боли в желудке, по ходу кишечника, один раз была даже рвота. При выходе из больницы чувствовалась острая нейротоксичность.
Свежий ветерок, обдувающий лицо, воспринимался как прижигание лица холодом. После выхода из больницы живот болел еще дня два, а запах от «химии» держался дня три-четыре. Возможно, это было связано с передозировкой химиопрепаратов за счет холестаза (нарушение выведения препаратов из организма в результате нарушения оттока желчи из печени), так как ГГТ с 301 Ед поднялась к окончанию химиотерапии до 477 Ед.
Надо сказать, что дома я ел всё, что давали. Была слабость, но, в общем-то, привычная, так что на второй день после окончания «химии», я вышел погулять и заодно купить контрастное вещество для компьютерной томографии, которую назначил Адам через месяц после операции. Я обошел в обычном темпе четыре аптеки, в которых мне сказали, что контраст могут привезти только на следующий день. А исследование было назначено на девять утра, в связи с чем мне такой сервис не подходил. Позвонили в диагностический центр. Там сказали, что волноваться не надо, они дадут свой контраст, а мне потом надо будет его купить и вернуть.
На следующее утро, в полной уверенности, что у меня достаточно сил, чтобы самостоятельно доехать до места исследования на электричке и метро, я бодрым шагом вышел из дома. Через триста метров по прямой надо было свернуть на улочку, которая достаточно круто поднималась к станции электрички. Пройдя по этой улочке метров двадцать, я вдруг с удивлением почувствовал резко выраженную одышку. Останавливаться не стал, так как не хотел пропустить поезд, но поплёлся очень медленным шагом. Одышка уменьшилась, но полностью не прошла, а на меня накинулась слабость - ватные ноги, тяжелая голова и общая немощь. Оставалось идти метров пятьдесят, которые я протащился, как старик. Далее с грехом пополам преодолел небольшую лестницу при выходе на платформу и присел на ближайшую скамейку.
В положении сидя стало существенно легче. Полностью прошла одышка, сердцебиение успокоилось, да и слабость прошла. Вроде бы как здоровый человек. Но тут проходящая мимо женщина сказала, что поезд будет короткий, и надо пройти по платформе расстояние длиной в четыре вагона. Я встал, секунд через пять понял, что меня снова повело. Голова сделалась тяжелой, пришлось прислониться к столбу и резко опустить голову, чтобы не упасть. Помогло, отошел, но слабость… Откуда такая слабость, если одышки и сердцебиения нет? Я очень медленно, едва передвигая ватные ноги, брел по платформе и оказался у первого вагона как раз тогда, когда подошел поезд. В вагоне плюхнулся на сидение, и опять все стало хорошо. До Парижа езды было десять минут, и мне показалось, что за это время я полностью пришел в норму. Однако меня хватило только на то, чтобы медленным шагом добрести до метро (вход в метро находится внутри вокзала, надо только спуститься на эскалаторе один этаж).
В переходах метро с бесконечными маленькими лестницами ощущение оглушенности и ватности быстро вернулось. Ехать надо было всего три станции по прямой, поэтому от идеи взять такси пришлось отказаться - для выхода на поверхность пришлось бы опять преодолевать многочисленные лесенки. А состояние полной немощи в положении стоя при достаточно быстром восстановлении в положении сидя стало закономерностью. Поэтому, покидая вагон метро, где я сидел, я тут же опускался на пластмассовое кресло на платформе станции.
Этот феномен я обозвал для себя эффектом «сдохших аккумуляторов». То есть в покое все в порядке, а «заряда аккумуляторов» хватает на пару шагов. Предполагаю, что общее состояние было обусловлено очень низким систолическим артериальным давлением, которое возникло в ответ на неадекватную нагрузку при подъеме на маленькую горку. Надо сказать, что подобная ситуация оказалась для меня неожиданно новой, так как одышка, даже более выраженная, бывала у меня неоднократно и раньше, но она проходила в покое и на общее состояние раньше не влияла. Ну, а в этот день из-за эффекта «сдохших аккумуляторов» мне приходилось еле ползти по переходам метро, опираясь на стены, садиться на лестницу, чтобы отдышаться и не упасть, когда уже темнело в глазах.
До компьютерной томографии (КТ) все-таки добрался самостоятельно, но там пришлось долго ждать, так как я опоздал. Это было только на пользу, потому что отходил я крайне медленно, и сил всё равно надолго не хватало. Мне сделали КТ, Кунцлингер, который раньше уже делал мне МРТ и УЗИ, сказал, что метастазов не видит, но в правой плевральной полости достаточно много жидкости.
Продолжительный отдых в креслах, положение лежа во время исследования и чай с круассаном, который можно было выпить в этом частном диагностическом центре (правда, стоимость исследования здесь в два раза выше, чем в платном госпитале и раз в восемь больше, чем в государственном госпитале), сделали свое дело, подзарядив мои «аккумуляторы». В более или менее приличном состоянии на ватных ногах и с тяжелой головой я достаточно спокойно доехал до своего госпиталя Пауля Брюссе. Консультация Адама была отложена на два часа, так что я успел выспаться в кресле около его кабинета и к концу дня практически пришел в себя.
Адам был очень доволен, что нет метастазов. Про СА19-9 сказал, что пока при холестазе обращать внимание на этот показатель не стоит. Пунктировать плевральную полость не надо, они не любят. Жидкость в плевральной полости предложил устранить с помощью дыхательной гимнастики. А вот повышением ГГТ после «химии» очень обеспокоился. Он считает, что желчевыводящие протоки в печени получают кровоснабжение по печеночной артерии, следовательно, «химия» бьет в первую очередь именно по ним, поэтому и холестаз. И если эта тенденция будет сохраняться, то от внутрипеченочного введения «химии» придется отказаться.
Я спросил, есть ли способы защиты печени от проводимой химиотерапии, например, с помощью урсодезексихолевой кислоты. Он ответил, что нет. Расстались мы с ним с предрождественскими поздравлениями, договорившись встретиться после окончания шести курсов химиотерапии в середине февраля. После него я заглянул к своему врачу-химиотерапевту, чтобы и с ним посоветоваться насчет холестаза. Но он сказал, что все ерунда, можно попробовать эссенциальные фосфолипиды, но они не помогают.
Ну, а моя выраженная слабость, ортостатические коллапсы, которые возникали по несколько раз в день, когда я вставал из положения сидя, одышка при незначительной физической нагрузке прошли еще через неделю.
Кстати, два случая эффекта «сдохших батареек» позволили мне называть «днями слабости» шестые и седьмые сутки от начала химиотерапии и выработать определенную тактику в профилактике этого эффекта. Гулять можно, но очень медленным шагом, чтобы не доводить до средней выраженности одышки, тогда и прогулка может быть долгой и эта резкая слабость не развивается.
Продолжение, см. Часть 1, Часть 2 , часть 3, часть 4, часть 5 и часть 6 его рассказа.
В Москве был какой-то прилив сил, я целыми днями мотался по городу, иногда принимая в день до четырех больных, и возвращался домой к полуночи. И я уже не помню, сколько знакомых повидал за эти две недели. Так что пролетели они очень быстро, и я заново отправился во Францию. Проблем с моим временным разрешением при пересечении границы действительно не было. А на следующий день после прилета я уже лег в клинику.
Меня, конечно, очень волновала неопределенность по поводу объема операции. Ведь последнее МРТ показало, что многие сегменты правой доли печени освободились от метастазов. Но в этот раз мне повезло. Накануне операции поздно вечером пришел Адам, и я поделился своими опасениями. На что Адам сказал гениальные слова. «Метастазы, как лампочки. Проводишь химиотерапию, они гаснут, заканчиваешь химиотерапию, они опять загораются. Так что удалять надо будет всю правую долю».
Подготовка к операции была как в прежний раз, только атаракса я получил два раза по три таблетки. Просыпаюсь после операции, мне говорят, что все хорошо, правда, было обильное кровотечение, с которым они справились, но все-таки меня надо перевести в реанимацию. Весь этот день после операции помню очень смутно, так как постоянно засыпал минут на пять, потом бодрствовал минуты три и опять засыпал.
И это было как в кошмаре, так как совершенно одинаковые короткие обрывки снов все время повторялись. Помню, что побаливала шея сзади с правой стороны. Я дотянулся до этого места рукой и обнаружил катетер в яремной вене. Это значит, что, когда началось кровотечение, они срочно поставили катетер в центральную вену для восполнения кровопотери, а мой порт с катетером в той же яремной вене проигнорировали.
Реанимация представляла собой небольшую комнату, в которой я был один. Надо сказать, и медсестер тоже не было видно, правда, они иногда заходили. Я видел, что мне капали кровь из пакета, а рядом стоял аппарат, который очищал мою кровь, попавшую в брюшную полость, и вливал ее обратно. Хотя с достоверностью утверждать этого не могу, потому что ежеминутно переходил из состояния сна в бодрствование и обратно. Наконец заметил, что стало смеркаться. Ну, думаю, уже сутки провел в реанимации, чего они меня не переводят? Но когда пришли сестры, выяснилось, что я в реанимации всего несколько часов и день операции еще не закончился. Надо сказать, что этот кошмар со сном продолжался около 4-5 дней. Помимо беспрерывного открывания и закрывания глаз меня постоянно преследовали повторяющиеся кошмары, которые несколько меняли свою тематику изо дня в день. Уж не знаю, с чем это связано, так как после операции под общим наркозом в Москве проблем со сном никаких не было.
На следующий день утром я был переведен из реанимации в палату. Надо сказать, что процесс реабилитации после второй операции шел намного лучше, чем после первой. Я спокойно дул в трубку, опущенную в воду, со второго дня встал. Болей практически не было. Только на третий день вечером сестры обеспокоились тем, что у меня температура 38,6 С. Они о чем-то поговорили и ушли.
А утром я проснулся оттого, что у меня зуб на зуб не попадал и было страшно холодно. Опять пришли сестры, вставили мне термометр в ухо и торжественно объявили, что температура упала до 37, 2 С. Тут только я догадался, что в качестве лечения они открыли настежь окно в моей палате. Ясное дело, что на следующий день температура опять оказалась высокой.
Но тут возникли еще два обстоятельства. Первое - это медбрат, из носа которого все время капало, и он шмыгал каждые 30 секунд, склоняясь при этом почти к моему носу. Я подумал, что вирусная инфекция у сотрудника хирургического отделения, наверное, не является основанием для освобождения от работы, тем более что проблема появляется у пациента, а лишний день - это две с половиной тысячи евро, так что во всем есть свой смысл. Ну, это я утрирую.
А вторая проблема зрела давно, еще с реанимации, но реализовалась полностью к четвертому дню от операции. У меня болела шея в области пункции, на ощупь кожа была горячей, а когда сестра захотела взять кровь по катетеру из яремной вены, то она не пошла, то есть налицо был хороший тромбофлебит. Дело в том, что в хирургическом отделении этого госпиталя не используют промывание катетера гепарином. А тут еще у меня С-реактивный белок подскочил до 150 Ед. Я же, несмотря на все это, чувствовал себя хорошо и не особо напрягался в связи с температурой.
Единственное, я уговаривал добавить к амоксиклаву левофлоксацин (это был уже четвертый курс амоксиклава, вводившийся мне за время лечения во Франции, и у меня вдруг возникло подозрение: а может французы других антибиотиков не знают?). Но здесь так не делают: они берут много крови ежедневно на посев, чтобы назначить антибиотики строго по показаниям. Но результат-то готов будет только через три дня. А я все меньше опасаюсь тяжелой инфекции, так как одышки, потливости, моего любимого ортостатического коллапса нет, а значит, нет и тяжелой интоксикации.
А вот шея продолжает болеть, несмотря на то что катетер вынули накануне, на губе зачесалось, и вскоре выскочил герпес. Так что я мог спокойно объяснить температуру этими обстоятельствами и настаивал на выписке. Но Адам назначил КТ грудной клетки и брюшной полости на следующий день. Ничего крамольного не выявилось, кроме скопления жидкости в плевральной полости справа, что, в общем, является типичным осложнением после этой операции.
Не могу не рассказать две забавные истории, связанные с приходом Адама ко мне после операции. Во-первых, на четвертый день он пришел в восемь часов вечера с двумя стажерами и стал убежденно говорить, что после операции необходимо сделать как минимум шесть курсов химиотерапии, но при этом не через печеночный катетер, а внутривенно, то есть системно. А это я могу спокойно сделать и в Москве.
После его ухода я засуетился: если печеночный катетер больше не нужен, значит, его надо удалить, пока я еще в больнице, тем более что по четвергам работают ангиографисты. Но для этого надо позвать врача, чтобы он записал меня на исследование. Шмыгающий носом медбрат сказал, что доктор придет через две-три минуты. Когда врач не появился и через час после обещания, я снова нажал кнопку вызова медперсонала.
Медбрат уже ушел домой, поэтому пришла сестра, которая прямо так и сказала, что дежурный врач в реанимации другого корпуса и сюда не придет. Так что с ангиографией я пролетел. Однако еще через сутки Адам пришел со словами, что химию делать надо, и обязательно через печеночный катетер, а никак не через венозный порт. Это же он повторил еще через два дня, то есть перед выпиской.
Вторая история тесно связана с предыдущей. Адам вдруг стал настойчиво повторять, что катетеры следует обязательно промывать гепарином как в больнице, так и дома, если перерыв составляет больше двух недель. Но в больнице мне ничего не промывали, а я вспомнил, как умолял всех промыть венозный катетер, но неизменно получал отказ, в том числе и от Адама.
Ну, а дома я не посмел самостоятельно лезть в катетер, памятуя о том, как во Франции соблюдают стерильность, и просто колол сначала клексан, а затем, увидев, что протромбин в норме, перешел на ксарелто (ривароксабан), захваченный из дома. Надо признаться, что, когда я пришел на химиотерапию, оба катетера отлично работали.
На седьмые сутки после операции я все-таки уговорил выписать меня домой, благодаря чему сэкономил 2,5 тысячи евро. Я быстро восстанавливался и уже через день пошел гулять, кстати и температура снизилась до 37,4 С, хотя я антибиотики не принимал, как настаивали в больнице. Но к пятнице, на третий день после выписки, я почувствовал после прогулки, что горю.
Температура оказалась 38,6 С, хотя герпес уже стал проходить и шея болела меньше, так как я кололся клексаном и мазал шею гелем диклофенака. Тут уж я заволновался и возобновил прием их любимого амоксиклава вместе с моим любимым левофлоксацином. В тот вечер меня сильно ломало и трясло, появилась боль в эпигастрии, но температура резко упала и через два дня стала нормальной.
В понедельник мне нужно было ехать в Париж на УЗИ брюшной полости. Я чувствовал себя сносно до тех пор, пока не надо было идти до станции. Но тут понял, что задыхаюсь от незначительной нагрузки, а кроме того появлялась резкая слабость с чувством дурноты в голове и навязчивым ощущением, что еще несколько секунд, и ты упадешь из-за коллапса.
Я проверял раньше: подобное ощущение возникает у меня при систолическом артериальном давлении около 65 мм рт. ст. в положении стоя. Ниже уровень артериального давления я не засек, так как один раз в подобных обстоятельствах упустил момент и стукнулся лбом об пол - просто не успел вовремя присесть, опустив голову.
Ну, а дальше все было как в кошмарном сне, так как даже подъем на одиннадцать ступеней в метро вызывал выраженную одышку, слабость, признаки наступающего ортостатического коллапса. Хорошо, что УЗИ оказалось рядом с метро. Я забрался на второй этаж на лифте и ждал сидя, когда меня примут.
Забавно, что при вставании с кресла возник ортостатический коллапс, и я чуть не растянулся у Кунцлингера в кабинете. Хорошо, что оперся на дверь и успел нагнуть вниз голову. Но и на УЗИ ничего крамольного не нашлось, кроме скопления жидкости вокруг печени толщиной около 3 см.
Это я к вопросу о том, что вроде бы инфекционного процесса не было. Хотя в этот день СРБ был 80 Ед, но лейкоцитоза не оказалось. А вот интоксикационный синдром был будь здоров. На приеме у Адама в этот же день я признался, что стал пить два антибиотика в связи с повышением температуры после нормальных ее значений до 38С.
Адам пожурил меня. «Мы такой температуре не придаем значения. Вот если бы она была выше 38,5 С, тогда надо было бы госпитализироваться. Мы провели бы вам ревизию и прочую интенсивную терапию». Но мой вариант нормализации температуры мне нравился как-то больше. Поэтому я попросил выписать еще одну порцию антибиотиков, чтобы хватило на семь дней, а Адам познакомился в результате с новым для него антибиотиком левофлоксацином.
Кстати, забыл сказать: остаток печени я ощущал как маленький арбузик в авоське, который болтался у меня в эпигастрии. И при повороте на левый или правый бок он скатывался вниз, вызывая чувство тупой боли и удушья, так что мне необходимо было срочно лечь на спину. Так я понял, что такое вынужденное положение. Надо сказать, что грубые проявления интоксикации после начала антибиотикотерапии прошли через 5 дней, а вот явления ортостатического коллапса сохранялись еще недели две.
Исход операции все-таки впечатлял. Видимых метастазов, в том числе при проведении УЗИ непосредственно во время операции на открытой печени, не было, а СА19-9 спустился до 28 Ед, то есть до нормы. И вот теперь мне надо ждать месяц до начала химиотерапии, а вся интрига состоит в том, поднимется ли маркер. Если поднимется, значит, где-то клетки остались и функционируют. Если так и останется низким, это, скорее всего, будет свидетельствовать об отсутствии активных клеток опухоли.
Кстати, при патологоанатомическом исследовании в правой доле было найдено всего четыре метастаза, в трех из которых активных клеток было около 5%, а остальное - некроз или соединительная ткань. То есть «химия» действительно хорошо поработала. Ну, а мне опять предстоит новый этап, который очень зависит от СА19-9.
Перед первой «химией» после второй операции мне сделали анализы, оказалось, что СА19-9 поднялся до 60 Ед, но его повышение могло быть связано и с холестазом, который у меня присутствовал (ГГТ - 301 Ед). Поэтому однозначно ответить на вопрос о причине повышения СА19-9 было невозможно. Мне провели хронотерапию через печёночный катетер. В этот раз «химия» оказала на меня заметно большее воздействие. Были спастические боли в желудке, по ходу кишечника, один раз была даже рвота. При выходе из больницы чувствовалась острая нейротоксичность.
Свежий ветерок, обдувающий лицо, воспринимался как прижигание лица холодом. После выхода из больницы живот болел еще дня два, а запах от «химии» держался дня три-четыре. Возможно, это было связано с передозировкой химиопрепаратов за счет холестаза (нарушение выведения препаратов из организма в результате нарушения оттока желчи из печени), так как ГГТ с 301 Ед поднялась к окончанию химиотерапии до 477 Ед.
Надо сказать, что дома я ел всё, что давали. Была слабость, но, в общем-то, привычная, так что на второй день после окончания «химии», я вышел погулять и заодно купить контрастное вещество для компьютерной томографии, которую назначил Адам через месяц после операции. Я обошел в обычном темпе четыре аптеки, в которых мне сказали, что контраст могут привезти только на следующий день. А исследование было назначено на девять утра, в связи с чем мне такой сервис не подходил. Позвонили в диагностический центр. Там сказали, что волноваться не надо, они дадут свой контраст, а мне потом надо будет его купить и вернуть.
На следующее утро, в полной уверенности, что у меня достаточно сил, чтобы самостоятельно доехать до места исследования на электричке и метро, я бодрым шагом вышел из дома. Через триста метров по прямой надо было свернуть на улочку, которая достаточно круто поднималась к станции электрички. Пройдя по этой улочке метров двадцать, я вдруг с удивлением почувствовал резко выраженную одышку. Останавливаться не стал, так как не хотел пропустить поезд, но поплёлся очень медленным шагом. Одышка уменьшилась, но полностью не прошла, а на меня накинулась слабость - ватные ноги, тяжелая голова и общая немощь. Оставалось идти метров пятьдесят, которые я протащился, как старик. Далее с грехом пополам преодолел небольшую лестницу при выходе на платформу и присел на ближайшую скамейку.
В положении сидя стало существенно легче. Полностью прошла одышка, сердцебиение успокоилось, да и слабость прошла. Вроде бы как здоровый человек. Но тут проходящая мимо женщина сказала, что поезд будет короткий, и надо пройти по платформе расстояние длиной в четыре вагона. Я встал, секунд через пять понял, что меня снова повело. Голова сделалась тяжелой, пришлось прислониться к столбу и резко опустить голову, чтобы не упасть. Помогло, отошел, но слабость… Откуда такая слабость, если одышки и сердцебиения нет? Я очень медленно, едва передвигая ватные ноги, брел по платформе и оказался у первого вагона как раз тогда, когда подошел поезд. В вагоне плюхнулся на сидение, и опять все стало хорошо. До Парижа езды было десять минут, и мне показалось, что за это время я полностью пришел в норму. Однако меня хватило только на то, чтобы медленным шагом добрести до метро (вход в метро находится внутри вокзала, надо только спуститься на эскалаторе один этаж).
В переходах метро с бесконечными маленькими лестницами ощущение оглушенности и ватности быстро вернулось. Ехать надо было всего три станции по прямой, поэтому от идеи взять такси пришлось отказаться - для выхода на поверхность пришлось бы опять преодолевать многочисленные лесенки. А состояние полной немощи в положении стоя при достаточно быстром восстановлении в положении сидя стало закономерностью. Поэтому, покидая вагон метро, где я сидел, я тут же опускался на пластмассовое кресло на платформе станции.
Этот феномен я обозвал для себя эффектом «сдохших аккумуляторов». То есть в покое все в порядке, а «заряда аккумуляторов» хватает на пару шагов. Предполагаю, что общее состояние было обусловлено очень низким систолическим артериальным давлением, которое возникло в ответ на неадекватную нагрузку при подъеме на маленькую горку. Надо сказать, что подобная ситуация оказалась для меня неожиданно новой, так как одышка, даже более выраженная, бывала у меня неоднократно и раньше, но она проходила в покое и на общее состояние раньше не влияла. Ну, а в этот день из-за эффекта «сдохших аккумуляторов» мне приходилось еле ползти по переходам метро, опираясь на стены, садиться на лестницу, чтобы отдышаться и не упасть, когда уже темнело в глазах.
До компьютерной томографии (КТ) все-таки добрался самостоятельно, но там пришлось долго ждать, так как я опоздал. Это было только на пользу, потому что отходил я крайне медленно, и сил всё равно надолго не хватало. Мне сделали КТ, Кунцлингер, который раньше уже делал мне МРТ и УЗИ, сказал, что метастазов не видит, но в правой плевральной полости достаточно много жидкости.
Продолжительный отдых в креслах, положение лежа во время исследования и чай с круассаном, который можно было выпить в этом частном диагностическом центре (правда, стоимость исследования здесь в два раза выше, чем в платном госпитале и раз в восемь больше, чем в государственном госпитале), сделали свое дело, подзарядив мои «аккумуляторы». В более или менее приличном состоянии на ватных ногах и с тяжелой головой я достаточно спокойно доехал до своего госпиталя Пауля Брюссе. Консультация Адама была отложена на два часа, так что я успел выспаться в кресле около его кабинета и к концу дня практически пришел в себя.
Адам был очень доволен, что нет метастазов. Про СА19-9 сказал, что пока при холестазе обращать внимание на этот показатель не стоит. Пунктировать плевральную полость не надо, они не любят. Жидкость в плевральной полости предложил устранить с помощью дыхательной гимнастики. А вот повышением ГГТ после «химии» очень обеспокоился. Он считает, что желчевыводящие протоки в печени получают кровоснабжение по печеночной артерии, следовательно, «химия» бьет в первую очередь именно по ним, поэтому и холестаз. И если эта тенденция будет сохраняться, то от внутрипеченочного введения «химии» придется отказаться.
Я спросил, есть ли способы защиты печени от проводимой химиотерапии, например, с помощью урсодезексихолевой кислоты. Он ответил, что нет. Расстались мы с ним с предрождественскими поздравлениями, договорившись встретиться после окончания шести курсов химиотерапии в середине февраля. После него я заглянул к своему врачу-химиотерапевту, чтобы и с ним посоветоваться насчет холестаза. Но он сказал, что все ерунда, можно попробовать эссенциальные фосфолипиды, но они не помогают.
Ну, а моя выраженная слабость, ортостатические коллапсы, которые возникали по несколько раз в день, когда я вставал из положения сидя, одышка при незначительной физической нагрузке прошли еще через неделю.
Кстати, два случая эффекта «сдохших батареек» позволили мне называть «днями слабости» шестые и седьмые сутки от начала химиотерапии и выработать определенную тактику в профилактике этого эффекта. Гулять можно, но очень медленным шагом, чтобы не доводить до средней выраженности одышки, тогда и прогулка может быть долгой и эта резкая слабость не развивается.