когда пройдет боль
Дорогие френды! Я должна слелать объявление. Я должна заняться темой доступности обезболивания для тех, кому больно. Эта тема пересекается с более общим вопросом - организацией паллиативной помощи. Прежде этой темой в нашем фонде занимался другой человек, но теперь она, как эстафетная палочка, перекочевала ко мне. Это важна тема. Обезболивание может понадобится любому. И даже мне. Можно сказать, что к этой теме у меня имеется и личный интерес. Но я не могу обещать, что смогу чудесным образом изменить российскую действительность. Буду делать все, что могу, а как все сложится - жизнь покажет.
Теперь в моем ЖЖ появится метка "Когда пройдет боль?". По ней можно будет собрать все записи, касающиеся обезболивания. Сегодня очередная такая запись - интервью с доктором - Аллой Струценко.
С врачом-неврологом Аллой Струценко нас свел случай. Это был случай подростка с опухолью центральной нервной системы, боль у которого во многом спровоцирована наличием грубой спастичности, развившейся в результате воздействия опухоли на спинной мозг. При назначении обезболивания роль спастичности в формировании болевого синдрома у данного пациента учтена не была. Мальчик мучился в своей однокомнатной квартире в пятиэтажке, с мамой и папой, с болью, страхами, депрессией. Волонтеры пригласили к мальчику психологов. Психологи - Аллу Струценко.
Алла Анатольевна рассказывает: «Это очень показательный случай: парень сидит в четырёх стенах, предоставленный сам себе. С болью, с грубейшим тонусом, из которого даже не может даже голову поднять. Меня позвали посмотреть, что можно сделать с его болью, которая не купируется опиоидными анальгетиками: ни МСТ, ни трамалом. Я обратила внимание, что мальчик похож на наших пациентов с переломами спинного мозга или с далеко зашедшей цереброспинальной формой рассеянного склероза, когда боли такие, что взрослый человек кричит криком. В этих случаях боль обусловлена патологическим мышечным тонусом. У ребёнка были все признаки этого патологического тонуса, которые, к сожалению, не обратили на себя внимания лечащих врачей ребенка. Эти нарушения не лечатся опиоидными анальгетиками.
На помощь пришла профессор Ольга Ратмировна Орлова - специалист по проблеме мышечной дистонии, спастики и ботулинотерапии. Она привлекла специалиста по детской спастичности - доктора Валерия Викторовича Котлярова. Этот врач работает в Пятигорске, но 1-2 раза в месяц консультирует в Москве, в частной клинике. В его кабинет на втором этаже в здании без лифта больного мальчика несли на руках!
Ребёнку сделали инъекцию ботокса в приводящие мышцы ног, в мышцы шеи, а через две недели - в мышцы торса. Со слов родителей, боль стала меньше. Я в ближайшие дни должна посмотреть, насколько ботулотоксин заработал. Но даже если он заработал на 15-20%, то это уже хорошо, ведь всё из частей складывается».
- Алла Анатольевна, почему одних анальгетиков оказалось недостаточно?
- Хроническая боль больше болит в голове, нежели в теле. У пациентов, которые находятся на паллиативном лечении болевые синдромы часто комплексные. Боль обусловлена и непосредственным поражением ткани нервных структур, и эмоциональным состоянием, в частности, из-за десоциализации пациентов, когда они сидят в четырёх стенах. Кроме того, при опухолях центральной нервной системы нередко формируется спастика, патологический мышечный тонус, который тоже запускает довольно серьёзные болевые ощущения. Можно продолжать до бесконечности. В каждом конкретном случае нужно разбираться, чем боль обусловлена. Ну и, конечно, воздействовать на максимальное количество причин её возникновения.
Обычно назначением обезболивающих препаратов занимаются онкологи. Это грамотные, квалифицированные специалисты. Они смотрят пациентов, назначают некоторое количество препаратов. Но препараты дают не только положительные эффекты, но имеют и побочные действия: сонливость, расстройства пищеварения, … У районных онкологов нет возможности постоянно следить за самочувствием пациента, привлекать других специалистов.
Проблемами боли должны заниматься специалисты-алгологи или врачи паллиативной помощи, привлекая для консультаций неврологов, онкологов, психиатров, психотерапевтов. Если у пациента эндокринная опухоль, может понадобиться консультация эндокринолога. А если на фоне химиотерапии развился, например, токсический гепатит, то нужно мнение гастроэнтеролога или гепатолога. В идеале в шаговой доступности должны быть представители большинства специальностей. Возможно, это должна быть виртуальная клиника, где можно общаться с коллегами он-лайн, телемедицина. Но все это должно быть организовано для больного. Недопустимо, чтобы пациент в таком состоянии сам вынужден был заниматься «медицинским шоппингом», искать специалистов. Тем более, что поиск нужного врача и метода лечения - занятие сложное. Я сама с этим столкнулась: я, как врач, знаю, что метод обезболивания есть, но найти для ребенка врача нужной квалификации оказалось очень непросто.
- В обезболивании ведь нуждаются не только онкологические больные?
- Да, проблема хронической боли связана со многими заболеваниями: мигрени, депрессии, боли в спине как следствие остеохондроза и травм позвоночника. Из «детской» практики - ДЦП с грубым спастическим синдромом, который сопровождается болью. Иногда к больному нужен психиатр, потому что шизофрения, напримен, может давать ощущение боли… Сложно назвать вообще нозологию без боли. Ведь даже при насморке болит голова.
- Как лечат боль?
- Есть несколько вариантов лечения хронических болевых синдромов. Первый - медикаментозный. Хронические болевые синдромы не лечатся только анальгетиками. Обязательно нужны психотропные препараты: антидепрессанты, транквилизаторы и, в некоторых ситуациях, нейролептики. Естественно, их должен назначать специалист - психиатр, невролог, психотерапевт. Очень важно все: дозировка, ритм приема, сочетание препаратов. Пока очень мало специалистов, которые умеют грамотно выстроить систему медикаментозного обезболивания. Во-вторых, помимо медикаментозного варианта, существует малоинвазивная хирургия. Нейромодуляция - методика достаточно дорогая и новая. При таком вмешательстве электроды вводятся подкожно в тот или иной регион, подавляя болевую импульсацию. У нас этим методом владеют специалисты НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко и частной клиники доктора Яковлева. В Западной Европе одним из основных показаний для такой хирургии является паллиативная терапия. Третий вариант технологий обезболивания - так называемые помпы с баклафеном или опиоидными анальгетиками. Метод состоит в том, что под кожу вживляется резервуар, зонд от которого идет прямо к спинному мозгу. Этот метод обеспечивает болюсное, постоянное введение препарата и позволяет снизить дозу лекарства, и, соответственно, снизить количество побочных явлений. Так как препарат поступает адресно непосредственно в нервную систему, то и эффективность обезболивания повышается. Этот метод актуален для паллиативных пациентов и пациентов со спастичностью (при ДЦП, при опухолях ЦНС, после травм ЦНС). Ну и, наконец, ботокс, который мы делали нашему пациенту при спастике. Уверяю, что если заниматься поиском, то мы найдём ещё несколько вариантов лечения.
- Вы уже говорили, что специалистов по лечению боли в России мало, и найти «своего» специалиста пациенту часто не под силу: нет информации. А что еще мешает больному получить адекватное обезболивание?
- Самая большая проблема - устаревшие и неполные стандарты обезболивания. Списки входящих в стандарты препаратов надо расширять, а количества препаратов, которые полагаются в профильных отделениях «на койку в год» увеличивать.
Многих препаратов нет вообще: «старые» препараты не перерегистрируются, компании неохотно выводят на рынок педиатрические дозировки и лекарственные формы. Это касается и опиатов, и антиконвульсантов, и антидепрессантов.
Еще одна проблема - недоступность высокоэффективной диагностики. Обследования на магнитно-резонансном томографе приходится ждать по три месяца. Вызванные потенциалы можно исследовать в считанных клиниках в Москве, что уж говорить о регионах.
Процедура выписки рецептов на многие препараты сложна и многоступенчата. У больного и его родственников часто нет возможности для преодоления всех барьеров и сбора всех подписей.
Образовательных возможностей для врачей тоже немного: есть российский журнал «Боль», а западные журналы нашим врачам недоступны - слишком дорого стоит подписка.
Теперь в моем ЖЖ появится метка "Когда пройдет боль?". По ней можно будет собрать все записи, касающиеся обезболивания. Сегодня очередная такая запись - интервью с доктором - Аллой Струценко.
С врачом-неврологом Аллой Струценко нас свел случай. Это был случай подростка с опухолью центральной нервной системы, боль у которого во многом спровоцирована наличием грубой спастичности, развившейся в результате воздействия опухоли на спинной мозг. При назначении обезболивания роль спастичности в формировании болевого синдрома у данного пациента учтена не была. Мальчик мучился в своей однокомнатной квартире в пятиэтажке, с мамой и папой, с болью, страхами, депрессией. Волонтеры пригласили к мальчику психологов. Психологи - Аллу Струценко.
Алла Анатольевна рассказывает: «Это очень показательный случай: парень сидит в четырёх стенах, предоставленный сам себе. С болью, с грубейшим тонусом, из которого даже не может даже голову поднять. Меня позвали посмотреть, что можно сделать с его болью, которая не купируется опиоидными анальгетиками: ни МСТ, ни трамалом. Я обратила внимание, что мальчик похож на наших пациентов с переломами спинного мозга или с далеко зашедшей цереброспинальной формой рассеянного склероза, когда боли такие, что взрослый человек кричит криком. В этих случаях боль обусловлена патологическим мышечным тонусом. У ребёнка были все признаки этого патологического тонуса, которые, к сожалению, не обратили на себя внимания лечащих врачей ребенка. Эти нарушения не лечатся опиоидными анальгетиками.
На помощь пришла профессор Ольга Ратмировна Орлова - специалист по проблеме мышечной дистонии, спастики и ботулинотерапии. Она привлекла специалиста по детской спастичности - доктора Валерия Викторовича Котлярова. Этот врач работает в Пятигорске, но 1-2 раза в месяц консультирует в Москве, в частной клинике. В его кабинет на втором этаже в здании без лифта больного мальчика несли на руках!
Ребёнку сделали инъекцию ботокса в приводящие мышцы ног, в мышцы шеи, а через две недели - в мышцы торса. Со слов родителей, боль стала меньше. Я в ближайшие дни должна посмотреть, насколько ботулотоксин заработал. Но даже если он заработал на 15-20%, то это уже хорошо, ведь всё из частей складывается».
- Алла Анатольевна, почему одних анальгетиков оказалось недостаточно?
- Хроническая боль больше болит в голове, нежели в теле. У пациентов, которые находятся на паллиативном лечении болевые синдромы часто комплексные. Боль обусловлена и непосредственным поражением ткани нервных структур, и эмоциональным состоянием, в частности, из-за десоциализации пациентов, когда они сидят в четырёх стенах. Кроме того, при опухолях центральной нервной системы нередко формируется спастика, патологический мышечный тонус, который тоже запускает довольно серьёзные болевые ощущения. Можно продолжать до бесконечности. В каждом конкретном случае нужно разбираться, чем боль обусловлена. Ну и, конечно, воздействовать на максимальное количество причин её возникновения.
Обычно назначением обезболивающих препаратов занимаются онкологи. Это грамотные, квалифицированные специалисты. Они смотрят пациентов, назначают некоторое количество препаратов. Но препараты дают не только положительные эффекты, но имеют и побочные действия: сонливость, расстройства пищеварения, … У районных онкологов нет возможности постоянно следить за самочувствием пациента, привлекать других специалистов.
Проблемами боли должны заниматься специалисты-алгологи или врачи паллиативной помощи, привлекая для консультаций неврологов, онкологов, психиатров, психотерапевтов. Если у пациента эндокринная опухоль, может понадобиться консультация эндокринолога. А если на фоне химиотерапии развился, например, токсический гепатит, то нужно мнение гастроэнтеролога или гепатолога. В идеале в шаговой доступности должны быть представители большинства специальностей. Возможно, это должна быть виртуальная клиника, где можно общаться с коллегами он-лайн, телемедицина. Но все это должно быть организовано для больного. Недопустимо, чтобы пациент в таком состоянии сам вынужден был заниматься «медицинским шоппингом», искать специалистов. Тем более, что поиск нужного врача и метода лечения - занятие сложное. Я сама с этим столкнулась: я, как врач, знаю, что метод обезболивания есть, но найти для ребенка врача нужной квалификации оказалось очень непросто.
- В обезболивании ведь нуждаются не только онкологические больные?
- Да, проблема хронической боли связана со многими заболеваниями: мигрени, депрессии, боли в спине как следствие остеохондроза и травм позвоночника. Из «детской» практики - ДЦП с грубым спастическим синдромом, который сопровождается болью. Иногда к больному нужен психиатр, потому что шизофрения, напримен, может давать ощущение боли… Сложно назвать вообще нозологию без боли. Ведь даже при насморке болит голова.
- Как лечат боль?
- Есть несколько вариантов лечения хронических болевых синдромов. Первый - медикаментозный. Хронические болевые синдромы не лечатся только анальгетиками. Обязательно нужны психотропные препараты: антидепрессанты, транквилизаторы и, в некоторых ситуациях, нейролептики. Естественно, их должен назначать специалист - психиатр, невролог, психотерапевт. Очень важно все: дозировка, ритм приема, сочетание препаратов. Пока очень мало специалистов, которые умеют грамотно выстроить систему медикаментозного обезболивания. Во-вторых, помимо медикаментозного варианта, существует малоинвазивная хирургия. Нейромодуляция - методика достаточно дорогая и новая. При таком вмешательстве электроды вводятся подкожно в тот или иной регион, подавляя болевую импульсацию. У нас этим методом владеют специалисты НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко и частной клиники доктора Яковлева. В Западной Европе одним из основных показаний для такой хирургии является паллиативная терапия. Третий вариант технологий обезболивания - так называемые помпы с баклафеном или опиоидными анальгетиками. Метод состоит в том, что под кожу вживляется резервуар, зонд от которого идет прямо к спинному мозгу. Этот метод обеспечивает болюсное, постоянное введение препарата и позволяет снизить дозу лекарства, и, соответственно, снизить количество побочных явлений. Так как препарат поступает адресно непосредственно в нервную систему, то и эффективность обезболивания повышается. Этот метод актуален для паллиативных пациентов и пациентов со спастичностью (при ДЦП, при опухолях ЦНС, после травм ЦНС). Ну и, наконец, ботокс, который мы делали нашему пациенту при спастике. Уверяю, что если заниматься поиском, то мы найдём ещё несколько вариантов лечения.
- Вы уже говорили, что специалистов по лечению боли в России мало, и найти «своего» специалиста пациенту часто не под силу: нет информации. А что еще мешает больному получить адекватное обезболивание?
- Самая большая проблема - устаревшие и неполные стандарты обезболивания. Списки входящих в стандарты препаратов надо расширять, а количества препаратов, которые полагаются в профильных отделениях «на койку в год» увеличивать.
Многих препаратов нет вообще: «старые» препараты не перерегистрируются, компании неохотно выводят на рынок педиатрические дозировки и лекарственные формы. Это касается и опиатов, и антиконвульсантов, и антидепрессантов.
Еще одна проблема - недоступность высокоэффективной диагностики. Обследования на магнитно-резонансном томографе приходится ждать по три месяца. Вызванные потенциалы можно исследовать в считанных клиниках в Москве, что уж говорить о регионах.
Процедура выписки рецептов на многие препараты сложна и многоступенчата. У больного и его родственников часто нет возможности для преодоления всех барьеров и сбора всех подписей.
Образовательных возможностей для врачей тоже немного: есть российский журнал «Боль», а западные журналы нашим врачам недоступны - слишком дорого стоит подписка.