Влияние глюкокортикоидов на летальность при РДС
Эффективность кортикостероидов при остром респираторном дистресс-синдроме поставлена под сомнение.
26.04.06
Теоретические соображения, равно как и ряд предшествующих исследований, предполагают пользу от глюкокортикостероидов при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Американские ученые провели многоцентровое рандомизированное контролируемое испытание c целью определить эффективность и безопасность такой терапии. Методы и ход исследования.
Исследование проходило в 25 больницах с 5 августа 1997 по 17 ноября 2003 гг. На 7-28 день развития ОРДС включались интубированные больные, находящиеся на механической вентиляции и имеющие соотношение РаО2/FiO2 не менее 200. Не включались лечившиеся кортикостероидами или имеющие иммуносупрессию другой этиологии. Пациентов путем рандомизации распределяли либо на внутривенное введение метилпреднизолона, либо на плацебо. Метилпреднизолон назначался по схеме: 2 мг на кг массы тела болюсом, затем по 0.5 мг на килограмм каждые 6 часов на протяжении 14 дней, затем та же доза каждые 12 часов - 7 дней со снижением в течение 4 суток (в случае септического шока или генерализованной грибковой инфекции - снижение за 2 дня). Отлучение от ИВЛ проводилось по определенному протоколу. Данные пациентов фиксировались на 1- 5 дни, затем на 7, 14, 21 и 28 дни. Наблюдение продолжалось до 180 дня, либо до выписки из стационара или смерти. Основной конечной точкой служила летальность на 60-й день исследования. Анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat). Вторичные конечные точки: число дней без ИВЛ в первые 28 дней, число дней без органной недостаточности, инфекционные осложнения в первые 28 дней, маркеры воспаления и фибропролиферации на 7-й день.
Результаты.
Всего в исследование вошли 180 пациентов. 91 участник рандомизирован на прием плацебо, 89 - на введение метилпреднизолона. Группы между собой не различались, за исключением полового состава: 58% мужчин было в группе плацебо, 40% - в группе метилпреднизолона. Средний возраст участников составил 49 лет, средний балл по АРАСНЕ III - около 86. По основной конечной точке значимого различия между группами определено не было: на 60-й день отмечалось по 26 смертей в каждой группе. Летальность в группе плацебо составила 28.6% (95% доверительный интервал [ДИ] 20.3-38.6%); в группе метилпреднизолона - 29.2% (95% ДИ 20.8-39.4%; р=1.0). На 180-й день в группе плацебо умерло 29 пациентов (31.9%) против 28 (31.5%) в группе метилпреднизолона (р=1.0). Значимо выше была летальность в группе метилпреднизолона среди имевших ОРДС более 13 дней при включении в исследование (35% против 8%, р=0.02). Ниже была летальность среди больных на метилпреднизолоне, имевших повышенный уровень проколлагена 3-го типа в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Другие факторы, включая величину дыхательного объема, статистически значимого влияния не имели.
Число дней без вентиляции в первые 28 дней, равно как и за 180 дней, было выше в группе метилпреднизолона, отлучение от вентилятора в группе метилпреднизолона происходило раньше: через 14.1 дня против 23.6 дня (р=0.006). Пациенты, получавшие метилпреднизолон, провели меньше дней в отделении реанимации в первые 28 (но не во все 180) дней. Вспомогательная вентиляция среди выживших в группе плацебо длилась дольше (р=0.006). Значимой разницы по числу дней пребывания в стационаре или в реанимации не было. На 180-й день на самостоятельном дыхании было выписано 58 пациентов группы плацебо и 57 пациентов группы метилпреднизолона. Респираторная поддержка возобновлялась у 6 больных группы плацебо и у 20 пациентов группы метилпреднизолона (р=0.008), при этом у семи (все входили в группу глюкокортикоида) были признаки шока. Нейромиопатия развилась у 2 пациентов группы плацебо и 9 получавших метилпреднизолон. Соотношение PaO2/FiO2 лучше было в группе глюкокортикоида на 3 и 14 сутки, значимо ниже было давление плато на 4, 5 и 7 сутки, лучше был легочный комплайенс на 7 и 14 сутки. В группе метилпреднизолона было больше дней без шока в первые 28 дней. Различий в состоянии функции печени и почек, а также в показателях свертывания крови между группами не отмечено. Уровень глюкозы крови был значимо выше в группе метилпреднизолона в 1, 2 и 4 дни терапии. Уровень артериального давления был также выше в группе вмешательства до 3 суток.
Наблюдалось 43 тяжелых инфекции у 30 пациентов в группе плацебо против 25 у 20 пациентов в группе метилпреднизолона (р=0.14). В том числе отмечено 17 эпизодов септического шока среди 15 больных контрольной группы против 6 эпизодов у пяти больных группы вмешательства (р=0.03). Побочные эффекты были сопоставимы: 25 случаев в группе плацебо, 33 - в группе метилпреднизолона (р=0.27). Нейромиопатия развилась у 9 больных (все получали метилпреднизолон; р=0.001). В большинстве случаев пациенты отмечали слабость в руках или ногах, хотя по частоте использования миорелаксантов различий между группами не было.
В группе метилпреднизолона отмечался более низкий уровень интерлейкина-6 и нейтрофилов в бронхоальвеолярном дренаже с 0 по 7-й дни.
Выводы.
Хотя при использовании метилпреднизолона при ОРДС наблюдалось некоторое улучшение сердечно-легочных функциональных параметров, в целом его применение не дало преимуществ перед плацебо. Более того, назначение глюкокортикоида после двух недель от начала ОРДС повышало летальность. Авторы приходят к заключению, что оснований для рутинного назначения глюкокортикоидов при ОРДС нет.
Источник.
Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med. Apr. 20, 2006;354:1671-84