ЦИСТИТЫ: пИсать - не писАть !
Многие из вас, дорогие читатели, наверняка замечали, что оборот женского общественного туалета в разы превышает оборот мужского. Очереди в женский туалет в театре или в аэропорту всегда намного длиннее. Недавно ходил с друзьями на Цирк дю Солей и лишний раз отметил этот феномен: несмотря на то, что для женщин предусмотрительные французы отвели 2 туалета (и лишь один мужчинам), в антракте в оба выстроились очереди, которым позавидовала бы и мумия Ильича, тогда как мужской туалет оставался вполне свободным. Отчего так? Понятно, что женщине на эти дела требуется в среднем больше времени, чем мужчине. В мужском туалете дело ускоряется и установкой писсуаров. Однако все это не объясняет, отчего женщины так часто бегают по малой нужде.
Помимо некоторых анатомо-физиологических особенностей есть на то и неприятная медицинская причина. Женщины намного чаще страдают циститами, а те сопряжены с учащенными позывами к мочеиспусканию.
Поскольку тема циститов исключительно актуальна, раскрою ее в этом посте.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В этом посте я резюмировал данные последних исследований и руководств, принятых на Западе. Постарался по возможности изложить языком, доступным непрофессионалам. Если вы прочтете пост до конца, то неприменно осознаете, насколько сложна и многогранна проблема циститов, а осознав, надеюсь, сделаете правильный вывод: лечение циститов должно проводиться только под наблюдением специалиста.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Циститы делят на инфекционные (чаще бактериальные) и интерстициальные. И те и другие предпочитают слабый пол. Редко встречаются иные формы (радиационный, химический, лекарственные и др. циститы).
Интерстициальные циститы (синдром раздраженного мочевого пузыря) диагностируются у 0,2% женщин развитых стран, однако проблема, вероятно, недооценена. Мужчинам такой диагноз ставят в 9 раз реже. Интерстициальные циститы - отдельная большая тема и в этом посте она не развивается.
Т.о. получается, что подавляющее большинство циститов - инфекционные.
Классификация циститов, принятая на Западе.
Рецидивирующий (повторный или хронический) цистит принято делить на обострения и повторное инфицирование (реинфекцию). При обострениях подымает голову сохраняющаяся инфекция, когда в анализах определяется один и тот же микробный возбудитель из неликвидированного очага инфекции. Реинфекция - это инфекция, вызванная другим микробным возбудителем из перианальной области или той же бактерией, но проникшей в вылеченный мочевой пузырь повторно. Современными исследованиями установлено, что повторные циститы в подавляющем большинстве случаев представляют собой новое заболевание (реинфекцию), а не обострение имеющегося (ссылка).
ПОЧЕМУ ЖЕНЩИНЫ?
Сразу поспешу заметить, что циститы случаются и у мужчин, просто на порядок реже. Примерно половина всех женщин заболевают циститом хотя бы раз в жизни, и примерно у четверти цистит становится рецидивирующим (ссылки здесь и здесь). Мужские же циститы - большая редкость, чаще обнаруживаются у стариков.
Причина такой несправедливости очевидна: поскольку у женщин от природы наружное отверстие уретры активнее взаимодействует с гинекологической и кишечной флорой, да и сама уретра намного короче мужской, бактериям гораздо легче проникать в женский мочевой пузырь. Поэтому само по себе попадание бактерий в женский мочевой пузырь - не патология, а естественный процесс.
У мужчин же нормальная уретра слишком длинна для восхождения инфекции в мочевой пузырь, поэтому бактериурия (наличие бактерий в анализе мочи) у мужчин всегда свидетельствует о патологии, а неосложненной мужской инфекции нижних мочевыводящих путей, которая составляет большинство случаев у женщин, не бывает по определению.
Мочевыводящий тракт женщины и мужчины: 1) почка; 2) лоханка почки; 3) мочеточник; 4) мочевой пузырь; 5) уретра.
ПОЧЕМУ ОДНИ ЖЕНЩИНЫ БОЛЕЮТ, А ДРУГИЕ НЕТ?
Здесь все определяют факторы риска, которые можно разделить на генетические, фоновые и поведенческие.
В основном всё определяет генетика. Для того, чтобы кишечная палочка могла поселиться в мочевыводящем тракте, необходимо, чтобы определенные белки на ее фимбриях, словно ключ к замку, подошли к рецепторам эпителиальных клеток слизистой оболочки уретры и мочеточников (-d-Gal-4-β-d-Gal рецеторы в системе групп крови Р). Если у женщины много таких рецепторов, она заболеет неизбежно и будет болеть всю жизнь. Если рецепторов относительно немного, всё будет зависеть от наличия других факторов риска. Если же у нее вообще нет этих рецепторов (нет группы крови Р) и нет предраспологающих состояний, шансы заболеть становятся мизерными. Помимо группы крови Р имеются и другие генетические предрасположенности.
Кишечная палочка с фимбриями, окрашенными голубым.
При наличии фоновых факторов риска инфекционный цистит называют осложненным. К таким осложняющим факторам риска относят:
Поведенческие факторы риска включают (по мере значимости):
Слева: установка диафрагмы.
Справа: неправильное подтирание сзади-вперед заносит бактерий и перианальной области в периуретральную
МИФ: Циститы развиваются от переохлаждения.
ПРАВДА: Инфекционные циститы вызывают инфекции, а не температура окружающей среды. Общее переохлаждение может ослабить иммунитет, что в свою очередь может привести к обострению уже имеющегося хронического процесса, но это другое дело.
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЦИСТИТЫ?
Инфекционные циститы в подавляющем большинстве вызваны фекальной флорой.
В 80-95% случаев возбудителем становится обычная кишечная палочка Escherichia coli - та самая, что так нужна нашему кишечнику. Вообще, кишечная палочка - весьма проблемный обитатель урогенитального тракта. Поскольку мы живем с нею по жизни, она успевает адаптироваться к различным противобактериальным средствам , которые так любит поглощать современное человечество. Ну, а кроме того, иммунитет к «родной» палочке довольно толерантен и расправляться с ней не спешит. Насколько уместна кишечная палочка в составе кишечной флоры, настолько же она некстати в мочевом пузыре, почках и в простате, - здесь она нередко поселяется навсегда и рецидивирует при каждом удобном случае.
Второй по частоте возбудитель (5-20% случаев) бактериальных циститов - это Staphylococcus saprophyticus - обычный представитель урогенитальной флоры, но у некоторых женщин он может расплодиться не только во влагалище и в уретре, но и в мочевом пузыре. При этом стафилококк ведет себя намного агрессивнее кишечной палочки, вызывая у половины пациенток пиелонефриты, да и рецидивирует стафилококковый цистит намного чаще. Интересно, что Staphylococcus saprophyticus - сезонный возбудитель: летом он вызывает до 40% циститов и пиелонефритов, тогда как зимой практически не выявляется.
Реже циститы вызывают клебсиелы, протеи, энтерококки и другие фекальные бактерии. Эти возбудители чаще обнаруживаются при повторных циститах.
Патогены мочевыводящего тракта
СИМПТОМЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЦИСТИТА (по мере встречаемости):
Примечание: Если при этом у вас резко повысилась температура (выше 38,5С, знобит), возникли боли в боку или в пояснице, вас стало подташнивать - срочно обратитесь к врачу, т.к. эти симптомы могут свидетельствовать о проникновении инфекции в почки (пиелонефрит).
КОГДА МОЖНО ГОВОРИТЬ О ЦИСТИТЕ?
В современной урологии для диагностики инфекции мочевыводящего тракта учитывают наличие бактерий (бактериурия) и лейкоцитов (пиурия) в средней порции мочи (см. диагностику).
На текущий момент значимой бактериурией у женщин с симптомами неосложненного цистита полагают показатель ≥100 КОЕ/мл + пиурия ≥5 лейкоцитов/мм3. При осложненном цистите значимой считается бактериурия 100000 КОЕ/мл с или без пиурии.
ДИАГНОСТИКА:
Если у вас впервые возникли описанные симптомы или ваше очередное обострение как-то особо достает, посетите уролога. В развитых странах циститами занимаются в основном врачи общей практики, но в странах СНГ такая специальность не развита. К урологу лучше прийти с заготовленными заранее ответами и вопросами.
Запишите в блокнот:
1) Ваши основные жалобы, как давно появились симптомы
2) Выпишите правильные названия имеющихся у вас хронических заболеваний, всех медикаментов и БАДов, которые вы принимаете или принимали недавно.
3) Рекомендую задать доктору следующие вопросы (если он сам на них не ответит, конечно):
Ваш доктор (если он правильный :)) задаст вам следующий минимум вопросов:
Если врач заподозрит у вас цистит, он обязательно должен посмотреть вас в кресле, чтобы оценить урогенитальную анатомию, состояние выдимых слизистых (уровень эстрогенизации), исключить опущение органов таза и т.п.
Из лабораторных и инструментальных обследований врач может назначить следующий объем обследования:
1) Анализ мочи
Примечание: Важно правильно собирать мочу! Для этого надо широко развести половые губы и собрать только среднюю порцию мочи (первая порция - в унитаз, средняя - в баночку, последняя - в унитаз). Подмываться перед анализом не рекомендуется. При этом для анализа не годится моча, если со времени последнего мочеиспускания прошло менее 4 часов (в крайнем случае потерпите хотя бы 2 часа). (Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician 2005;71:1153-62.) Если моча не сразу идет в лабораторию, ее надо поставить в холодильник (не замораживать!), чтобы бактерии не размножились вне организма.
В развитых странах лейкоциты в моче подсчитывают в счетной камере Бюркера. Там же вашу мочу могут быстро проанализировать специальными тест-полосками на лейкоцитарную эстеразу, которая реагирует, если бактерий в моче не менее 100 000 КОЕ/мл (специфичность = 94-98%, чувствительность = 75-96% (по другим данным 41-86%)). Рутинная микроскопия центрифугированная осадка для подсчета лейкоцитов не точна и более не является рекомендуемым методом диагностики пиурии, но в России этот метод остается популярным (за пиурию полагают >6 лейкоцитов в поле зрения микроскопа)
Микроскопическое исследование мочи позволяет верифицировать острый цистит только у 50% больных, имеющих бактериальный показатель выше 100 000 колониеобразующих единиц на 1 мл мочи.
В развитых странах, вам сделают и нитритный тест, который позволит исключить энтерококка, стафилококка и ацинетобактера (чувствительность = до 19-48%, специфичность = 92-100%).
Большинство авторов считает, что качественный посев на флору в большинстве случаев делать бессмысленно, поскольку ее состав и так вполне предсказуем. В развитых странах к нему прибегают только, если обычное лечение инфекции не помогает. Однако некоторые практики все же советуют делать посев средней порции мочи с определением чувствительности к антибиотикам при первом появлении симптомов (рекомендация низкого класса доказательности).
Примечание: У нас этот анализ рекомендуют делать всем подряд, что является в принципе законным способом отъема денег у населения. Однако такой бакпосев требует, как правило, более 2 дней, тогда как лечение надо начинать как можно раньше. Поэтому в мире врачи уговорились при циститах назначать эмпирическое лечение сразу (см. ниже). Посев мочи для определения возбудителя и его чувствительности к препаратом рекомендуется делать для коррекции лечения женщинам, у которых цистит начал хронизоваться. При подозрении на пиелонефрит качественный бакпосев обязателен, хотя эмпирическое лечение также назначается незамедлительно.
Примечание: Даже при качественном заборе средней порции мочи, в 30% случаев она контаминируется вагинальной флорой. Если при неосложненном цистите в анализе обнаруживается более одного вида бактерий, или если под микроскопом обнаруживается много эпителиальных клеток (> 20 в поле зрения), произошла контаминация мочи и такой анализ надо переделать!
2) Цистоскопию (если надо, при цистоскопии забирается биоптат слизистой пузыря).
Цистоскопия: чтобы разглядеть пузырь изнутри, по уретре в него вводят гибкий цистоскоп. При этом пузырь заполняют водой.
3) Дополнительно могут назначить и визуализирующие методы (радиографию, УЗИ и др.) при подозрении на блок мочеоттока (опухоль, камень) при первом обращении. К этим методам прибегают и при рецидиве, чтобы исключить фоновые факторы осложенного цистита и при стойкой гематурии после исчезновения симптомов. Большинство же больных циститами в таком обследовании не нуждаются.
Цистоуретрография: один из радиографических методов определения степени опрожнения пузыря. Для этого в пузырь катетером ввозят контрастное вещество, что позволяет видеть мочу в рентгеновских лучах.
4) Женщинам с подозрением на сахарный диабет (ожирение, диабетики среди родственников) надо обязательно посмотреть сахар крови.
Примечание: Частенько в диагностический комплекс отечественные врачи включают ПЦР анализы на инфекции, передающиеся половым путем. В большинстве случаев эти анализы не нужны. Если все же вам их назначили, не вздумайте паниковать, когда врач к вашему ужасу обнаружит в анализе уреаплазму или микоплазму. Это обычные обитатели урогенитального тракта женщин и циститы они не вызывают. Хламидии, уреаплазмы и гонококки могут вызвать острый уретрит или простатит, но там клиническая картина иная.
Дифференциальная диагностика включает:
ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЦИСТИТОВ
Имеются данные, что в более 60% случаев острого неосложненного цистита должное лечение в России не проводится.
Некоторые больные стесняются обращаться к врачу и в силу этого получают необходимое лечение слишком поздно или вообще остаются без оного. Неоправданно широко используются народные средства (фитотерапия, теплые ванны, грелка). Ятрофобией (страхом перед врачами) страдает каждый пятый житель России. В итоге циститы хронизируются чаще.
Больная рецидивирующим циститом должна быть морально готова к мысли, что ее заболевание в принципе неизлечимо. Чем бы и как бы интенсивно женщина не травила своих кишечных палочек в пузыре, это не приведет к их полному истреблению, точно так же как не исчезают они при этом в кишечнике. Противобактериальные препараты помогают уменьшить популяцию бактерий или замедлить их активность, а к этому времени восстанавливается слизистая мочевого пузыря и иммунитет. И так до следующего обострения. С каждым последующим лечением препарат помогает все хуже, ибо отбирается устойчивая к ним флора. Но пробовать разные противобактериальные препараты без рекомендации врача нельзя.
Подход при подборе препаратов нынче такой:
- Все симптоматические циститы и их рецидивы требуют лечения, причем незамедлительного (во избежание пиелонефрита).
- При неосложненном цистите прибегают к незамедлительной эмпирической терапии без верификации возбудителя. Для начала назначают 3-девный курс ко-тримоксазола или его аналогов (за исключением регионов, где кишечная палочка устойчива к этому препарату более чем в 20% случаев).
- В качестве альтернативного лечения рекомендуется недельный курс нитрофурантоина (нитрофурана) или однократный прием 3 г фосфомицина (Монурала).
- Если вы шеперечисленное не работает (или перестало работать при рецидивах), назначают 3-дневный курс фторхинолонов. Сразу при неосложненных инфекциях нижних мочевыводящих путей ими лучше не лечить, чтобы приберечь на более серьезный случай (ссылка).
- Бета-лактамные антибиотики при неосложненных урологических инфекциях не рекомендованы из-за их невысокой эффективности.
- Вменяемые пациентки с рецидивирующими циститами не нуждаются в визите к врачу при каждом обострении. Если ранее прописанное врачом средство работает хорошо, его следует принять самостоятельно при первых же симптомах рецидива в том же режиме.
Современные противомикробные препараты для лечения бактериальных циститов
Независимо от выбранного препарата, слизистая оболочка пузыря заживает 3-4 дня, поэтому даже при эффективном лечении симптомы в первый же день обычно не исчезают.
В общем и целом врач при выборе лекарства должен учесть его эффективность у других жителей своего участка/района (если это возможно), возможные побочные эффекты от лечения (все-таки циститы - вещь распространенная и несмертельная), экскрецию препарата (в идеале он должен выводиться почками).
Сравнительные исследования эффективности ко-тримоксазола (бисептола) 160/800 мг 2 раза в день), ципрофлоксацина (100 мг 2 раза в день) и офлоксацина (200 мг 2 раза в день) показали их равную эффективность при неосложненных урологических инфекциях.
Устойчивость кишечной палочки к ко-тримоксазолу - проблема многих индустриально развитых стран, включая Россию. По данным американской TSN за 2003 г. кишечная палочка была устойчива к ампициллину в 38% случаев, к ко-тримоксазолу - в 9,5%, к фторхинолонам в 2-2,5% случаев. Некоторый штаммы были устойчивы и к ко-тримоксазолу, и к ципрофлоксацину (полирезистентность). Резистентность сильно варьировала в разных штатах.
Появляются и новые фторхинолоны. Например, однократный прием 400 мг гатифлоксацина (Тебрис) оказался столь же эффективен как и 3-ех дневный курс ципрофлоксацина по 200 мг 2 раза в день. При этом 8-метокси структура гатифлоксацина в 1000 раз снижает вероятность устойчивости к нему кишечной палочки по сравнению со старыми фторхинолонами.
На арену выходят и сравнительно новые антибиотики, такие как фосфомицин (Монурал). Однократный прием 3 г фосфомицина оказался столь же эффективным, как недельный курс нитрофурантоина (100 мг 2 раза в день) - в обоих случаях излечение наступало у 60% пациенток. Правда, когда фосфомицин впервые появился на рынке США в 1997, исследования для FDA показали, что препарат излечивал неосложненную урологическую инфекцию значительно хуже, чем 7-дневный курс ципрофлоксацина (89% эффективности) или 10-дневный ко-тримоксазол (87%), однако времена меняются, растет и резистентность возбудителей.
Если уже совсем ничего не помогает или в случае беременности пробуют цефалоспорины, хотя и к ним устойчивость очень в среднем высока.
Короче говоря, в борьбе с бактериями идет постоянная гонка вооружений. И человек здесь явно проигрывает, поскольку противобактериальные препараты народом применяются бесконтрольно, курсы пропиваются неаккуратно и не полностью, лекарства нередко самоназначаются без врача посовету подруг или провизора в аптеке без рецепта врача. Нередко и сами врачи назначают препараты неправильно - все это ведет к возникновению неконтролируемой полирезистентности возбудителей.
Схематичный алгоритм принятия решения при инфекции верхних (пиелонефрит) и нижних (цистит) мочевыводящих путей
Примечание: Российские врачи, чье сознание отравлено ядом квазинаучной советской фармакологии, часто назначают различные иммуннокоректоры, иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, коим нет числа на полках наших аптек. Знайте, что все эти средства - фуфломицины. Они могут только облегчить ваши кошельки. Многие такие средства производятся западными компаниями, но как они появляются на рынке, так с него и исчезают, разве что обогатив предприимчивых производителей.
Пока лечитесь, избегайте кофе, алкоголь, кофеин-содержащие напитки (Кола, Пепси и др.), цитрусовые, обильно-пряные блюда. Эти продукты раздражают слизистую мочевого пузыря и заставляют чаще бегать в туалет. Как только симптомы пройдут, можете вернуться к прежней диете. Сами по себе эти продукты цистит не запускают.
КАК ПРОФИЛАКТИРОВАТЬ РЕЦИДИВЫ?
1) Медикаментозная профилактика.
Есть ли смысл назначать противобактериальные препараты в качестве профилактики рецидивов у больных хроническими циститами? По современным рекомендациям здесь следует проявлять большую осторожность (ссылка).Доказано, что профилактическое назначение таких препаратов снижает число рецидивов у женщин, пока они эти препараты пьют. Но как только препараты прекращаются, вероятность рецидива становится прежней. При этом неизбежно возникают и все осложнения приема противобактериального средства (у кого кандидозы влагалища и полости рта, у кого сыпь или тошнота), вырабатывается устойчивая микрофлора. Если перевести данные исследований в понятные цифры, получается следующее: из 14 женщин, принимающих противобактериальное средство для профилактики в течение года, у 7-и за год будет на один рецидив меньше обычного, и у одной возникнут описанные побочные эффекты.
А посему современный подход таков: медикаментозная профилактика урологической инфекции применяется только у:
Постменопаузальным женщинам следует рекомендовать вагинальные или таблетированные эстрогены для нормализации микрофлоры влагалища, что моежет сократить число рецидивов - рекомендация средневысокого класса.
2) Что можно использовать самостоятельно в дополнение к противобактериальным препаратам?
Высокоэффективные методы:
Совет актуален и для мужчин: помимо того, что при мочеиспускании вы изгоняете новоприбывших в устье уретры микробов, с мочой выводятся и остатки спермы, которая у многих мужчин является красной тряпкой для иммунитета, обусловливая аутоиммунные простатиты.
У больных циститами очень популярен клюквенный морс. Однако Кохрановские обзоры не обнаруживают достаточно надежных доказательств эффективности этого популярного средства для того, чтобы рекомендовать в качестве эффективного уросептика (ссылка).
В то же время есть ряд неплохих исследований, которые показывают хоть и невысокую, но все же профилактическую эффективность клюквенного сока при ежедневном употреблении (ссылки)
Ученые не знают, как именно помогает клюква, но есть предположения, красные пигменты (таннины), содержащиеся в ягоде, каким-то образом припятствуют адгезии кишечной палочки к слизистой мочевого пузыря. Те же таннины содержатся и в чернике, и в бруснике, и в голубике и в совсем невкусной толокнянке - ягодах семейства вересковых.
Сколько сока надо пить, точно не известно, но рекомендуется не менее 1-2 стаканов 30% сока ягод каждый день.
Я бы резюмировал так, что пить морс хорошо, но слишком на него уповать всё же не стоит.
Примечание: Если вы принимаете Варфарин, пить клюквенный морс и содержащие клюкву средства нельзя!
Примечание: Если вам лень готовить морсы или разводить клюквенный сироп из Икеи, купите таблетки с экстрактом клюквы. В наших аптеках вы чаще столкнетесь с комплексными фитопрепаратами, включающими травы, эффективность которых никто пока не доказал. Стоят они дорого, а таннинов содержат мало. К таким пищевым добавкам относятся Урокам, Урофлюкс и др. В фитопрепаратах типа Канефрон, Фитолизин, Цистон никаких вересковых ягод нет вовсе, а потому будем считать их фуфломицином. Вреда от них не будет, но и особой пользы тоже. Главное чего нельзя делать, это лечить цистит одними только фитопрепаратами (без противобактериальных). У тех, кто так поступает, шансы заработать рецидивы сильно повышаются.
Неподтвержденные методы (потенциально малоэффективные):
Заканчивают испытания вакцины, содержащие антигены кишечных палочек для профилактики реинфекции. Испытывается парентеральная вакцина FimCH, которая успешно прошла первую фазу испытаний и вот-вот будут опубликованы результаты второй фазы. Есть и другие внутримышечные вакцины (типа СолкоУровак), которые в ближайшее время могут стать популярными.
Разработаны и вакциноподобные препараты того же типа в виде таблеток и вагинальных суппозиториев. Например, Уро-Вакс - препарат представляющий собой экстракт лизатов 18 штаммов кишечной палочки. Однако эффективность таких препаратов пока не доказана, потому пока рекомендовать их для ведения больных с рецидивирующим циститом не могу.
Есть 2 небольших исследования, которые показали, что акупунктура может снижать частоту рецидивов неосхожненного цистита, так что метод заслуживает дальнейших исследований (ссылки здесь и здесь).
Неэффектиные методы:
Помимо некоторых анатомо-физиологических особенностей есть на то и неприятная медицинская причина. Женщины намного чаще страдают циститами, а те сопряжены с учащенными позывами к мочеиспусканию.
Поскольку тема циститов исключительно актуальна, раскрою ее в этом посте.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В этом посте я резюмировал данные последних исследований и руководств, принятых на Западе. Постарался по возможности изложить языком, доступным непрофессионалам. Если вы прочтете пост до конца, то неприменно осознаете, насколько сложна и многогранна проблема циститов, а осознав, надеюсь, сделаете правильный вывод: лечение циститов должно проводиться только под наблюдением специалиста.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Циститы делят на инфекционные (чаще бактериальные) и интерстициальные. И те и другие предпочитают слабый пол. Редко встречаются иные формы (радиационный, химический, лекарственные и др. циститы).
Интерстициальные циститы (синдром раздраженного мочевого пузыря) диагностируются у 0,2% женщин развитых стран, однако проблема, вероятно, недооценена. Мужчинам такой диагноз ставят в 9 раз реже. Интерстициальные циститы - отдельная большая тема и в этом посте она не развивается.
Т.о. получается, что подавляющее большинство циститов - инфекционные.
Классификация циститов, принятая на Западе.
Рецидивирующий (повторный или хронический) цистит принято делить на обострения и повторное инфицирование (реинфекцию). При обострениях подымает голову сохраняющаяся инфекция, когда в анализах определяется один и тот же микробный возбудитель из неликвидированного очага инфекции. Реинфекция - это инфекция, вызванная другим микробным возбудителем из перианальной области или той же бактерией, но проникшей в вылеченный мочевой пузырь повторно. Современными исследованиями установлено, что повторные циститы в подавляющем большинстве случаев представляют собой новое заболевание (реинфекцию), а не обострение имеющегося (ссылка).
ПОЧЕМУ ЖЕНЩИНЫ?
Сразу поспешу заметить, что циститы случаются и у мужчин, просто на порядок реже. Примерно половина всех женщин заболевают циститом хотя бы раз в жизни, и примерно у четверти цистит становится рецидивирующим (ссылки здесь и здесь). Мужские же циститы - большая редкость, чаще обнаруживаются у стариков.
Причина такой несправедливости очевидна: поскольку у женщин от природы наружное отверстие уретры активнее взаимодействует с гинекологической и кишечной флорой, да и сама уретра намного короче мужской, бактериям гораздо легче проникать в женский мочевой пузырь. Поэтому само по себе попадание бактерий в женский мочевой пузырь - не патология, а естественный процесс.
У мужчин же нормальная уретра слишком длинна для восхождения инфекции в мочевой пузырь, поэтому бактериурия (наличие бактерий в анализе мочи) у мужчин всегда свидетельствует о патологии, а неосложненной мужской инфекции нижних мочевыводящих путей, которая составляет большинство случаев у женщин, не бывает по определению.
Мочевыводящий тракт женщины и мужчины: 1) почка; 2) лоханка почки; 3) мочеточник; 4) мочевой пузырь; 5) уретра.
ПОЧЕМУ ОДНИ ЖЕНЩИНЫ БОЛЕЮТ, А ДРУГИЕ НЕТ?
Здесь все определяют факторы риска, которые можно разделить на генетические, фоновые и поведенческие.
В основном всё определяет генетика. Для того, чтобы кишечная палочка могла поселиться в мочевыводящем тракте, необходимо, чтобы определенные белки на ее фимбриях, словно ключ к замку, подошли к рецепторам эпителиальных клеток слизистой оболочки уретры и мочеточников (-d-Gal-4-β-d-Gal рецеторы в системе групп крови Р). Если у женщины много таких рецепторов, она заболеет неизбежно и будет болеть всю жизнь. Если рецепторов относительно немного, всё будет зависеть от наличия других факторов риска. Если же у нее вообще нет этих рецепторов (нет группы крови Р) и нет предраспологающих состояний, шансы заболеть становятся мизерными. Помимо группы крови Р имеются и другие генетические предрасположенности.
Кишечная палочка с фимбриями, окрашенными голубым.
При наличии фоновых факторов риска инфекционный цистит называют осложненным. К таким осложняющим факторам риска относят:
- неполное опорожнение пузыря
- неврогенный пузырь
- механические препятствия к оттоку мочи (напр., опухоль пузыря или аденома простаты у мужчин) - поскольку моча застаивается, пузырь не успевает своевременно изгонять бактерий
- стриктуры мочевыводящего тракта, ведущие к турбулентному току мочи
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из пузыря в мочеточники)
- мочекаменную болезнь
- частые или длительные катетеризации
- анатомические дефекты
- беременность: гормональные изменения у беременных значительно повышают восприимчивость мочевого пузыря к инфекциям.
- диабетическую нефропатию (в подслащенной моче кишечные бактерии размножаются активней, да и иммунитет у диабетиков ослаблен).
- постменопаузальный возраст, сопровождающийся атрофией слизистой влагалища и дисбалансом ее микрофлоры
- иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, применение иммуносупрессоров и цитостатиков)
Поведенческие факторы риска включают (по мере значимости):
- Высокую сексуальную активность, особенно с применением анального секса, ставшего очень популярным в последние десятилетия у лиц всех ориентаций. Во время секса бактерии буквально проталкиваются в уретру.
- Использование диафрагм в качестве контрацептивов. Применение спермицидов дополнительно увеличивает риск.
- Недостаточное употребление жидкости. Пить надо больше и чаще, чем делает большинство из нас. Ни в коем случае нельзя насиловать себя жаждой из боязни перед общественными туалетами (некоторые дамы не пьют перед походами, перелетами, выходами в театр и т.п.) или ночными позывами. Однако, если у вас уже развился цистит, более обильное питье вряд ли поможет (см. ниже).
- «Терпение до последнего». Если вам хочется помочиться, не терпите! Переполненный мочевой пузырь может вызвать обратный заброс инфицированной мочи в почки у предрасположенных лиц, что повышает риск пиелонефрита (пузырно-мочеточниковый рефлюкс).
- Неправильное подтирание. Простите, милые дамы, но многие из вас делают это неправильно. После того как дело сделано, салфеткой надо водить спереди назад, а не наоборот. Учите ваших дочерей правильному туалету с раннего детства!
Слева: установка диафрагмы.
Справа: неправильное подтирание сзади-вперед заносит бактерий и перианальной области в периуретральную
МИФ: Циститы развиваются от переохлаждения.
ПРАВДА: Инфекционные циститы вызывают инфекции, а не температура окружающей среды. Общее переохлаждение может ослабить иммунитет, что в свою очередь может привести к обострению уже имеющегося хронического процесса, но это другое дело.
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЦИСТИТЫ?
Инфекционные циститы в подавляющем большинстве вызваны фекальной флорой.
В 80-95% случаев возбудителем становится обычная кишечная палочка Escherichia coli - та самая, что так нужна нашему кишечнику. Вообще, кишечная палочка - весьма проблемный обитатель урогенитального тракта. Поскольку мы живем с нею по жизни, она успевает адаптироваться к различным противобактериальным средствам , которые так любит поглощать современное человечество. Ну, а кроме того, иммунитет к «родной» палочке довольно толерантен и расправляться с ней не спешит. Насколько уместна кишечная палочка в составе кишечной флоры, настолько же она некстати в мочевом пузыре, почках и в простате, - здесь она нередко поселяется навсегда и рецидивирует при каждом удобном случае.
Второй по частоте возбудитель (5-20% случаев) бактериальных циститов - это Staphylococcus saprophyticus - обычный представитель урогенитальной флоры, но у некоторых женщин он может расплодиться не только во влагалище и в уретре, но и в мочевом пузыре. При этом стафилококк ведет себя намного агрессивнее кишечной палочки, вызывая у половины пациенток пиелонефриты, да и рецидивирует стафилококковый цистит намного чаще. Интересно, что Staphylococcus saprophyticus - сезонный возбудитель: летом он вызывает до 40% циститов и пиелонефритов, тогда как зимой практически не выявляется.
Реже циститы вызывают клебсиелы, протеи, энтерококки и другие фекальные бактерии. Эти возбудители чаще обнаруживаются при повторных циститах.
Патогены мочевыводящего тракта
СИМПТОМЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЦИСТИТА (по мере встречаемости):
- Сильные и частые позывы к мочеиспусканию
- Жжение и рези во время и в конце мочеиспускания (если рези - единственный симптом, то у вас скорее всего уретрит)
- Больная мочится часто, но помаленьку
- Дискомфорт и боли в тазу, чувство давления внизу живота (надлобковые боли)
- Кровь в моче - чаще выявляется в общем анализе крови (микрогематурия), но иногда определяется и на глаз (макрогематурия)
- Моча имеет мутную окраску, нередко с неприятным запахом
- Субфебрильная температура
Примечание: Если при этом у вас резко повысилась температура (выше 38,5С, знобит), возникли боли в боку или в пояснице, вас стало подташнивать - срочно обратитесь к врачу, т.к. эти симптомы могут свидетельствовать о проникновении инфекции в почки (пиелонефрит).
КОГДА МОЖНО ГОВОРИТЬ О ЦИСТИТЕ?
В современной урологии для диагностики инфекции мочевыводящего тракта учитывают наличие бактерий (бактериурия) и лейкоцитов (пиурия) в средней порции мочи (см. диагностику).
На текущий момент значимой бактериурией у женщин с симптомами неосложненного цистита полагают показатель ≥100 КОЕ/мл + пиурия ≥5 лейкоцитов/мм3. При осложненном цистите значимой считается бактериурия 100000 КОЕ/мл с или без пиурии.
ДИАГНОСТИКА:
Если у вас впервые возникли описанные симптомы или ваше очередное обострение как-то особо достает, посетите уролога. В развитых странах циститами занимаются в основном врачи общей практики, но в странах СНГ такая специальность не развита. К урологу лучше прийти с заготовленными заранее ответами и вопросами.
Запишите в блокнот:
1) Ваши основные жалобы, как давно появились симптомы
2) Выпишите правильные названия имеющихся у вас хронических заболеваний, всех медикаментов и БАДов, которые вы принимаете или принимали недавно.
3) Рекомендую задать доктору следующие вопросы (если он сам на них не ответит, конечно):
- Какова наиболее вероятная причина моего заболевания?
- Возможны ли другие причины и, если да, то какие?
- Какой объем обследования мне требуется для подтверждения диагноза?
- Какие факторы моей жизни могут способствовать хронизации болезни или ее частым обострениям?
- Какое лечение вы рекомендуете?
- Если назначенное лечение не сработает (перестанет работать), какой будет следующий шаг?
- Существует ли у меня дополнительный риск осложнений цистита (пиелонефрита)?
- Какова вероятность, что мой цистит станет хроническим? Как эту вероятность снизить?
- Имеется ли необходимость посетить других специалистов (нефролога, гинеколога и др).
Ваш доктор (если он правильный :)) задаст вам следующий минимум вопросов:
- Опишите ваши жалобы?
- Когда они впервые возникли?
- Случались ли подобные симптомы раньше?
- Лечились ли вы ранее по поводу заболеваний мочевого пузыря или почек?
- Насколько сильный дискомфорт вы испытываете?
- Случаются ли у вас нестерпимые позывы к мочеиспусканию?
- Как часто вы мочитесь в сутки в последнее время?
- Становится ли вам заметно легче поле того, как помочилсь?
- Не болит ли у вас поясница?
- Не отмечали ли вы повышение температуры?
- Отмечаются ли у вас вагинальные выделения?
- Не замечали ли вы кровь в моче?
- Насколько вы сексуально активны?
- Используете ли вы контрацепцию (какую именно, содержит ли ваш контрацептив спермицид)?
- Не беременны ли вы?
- Чем еще болеете и чем лечитесь (перечислите все лекарства и добавки)?
- Ставили ли вам когда-нибудь мочевой катетер?
- Имеется ли у вас аллергии к лекарствам?
Если врач заподозрит у вас цистит, он обязательно должен посмотреть вас в кресле, чтобы оценить урогенитальную анатомию, состояние выдимых слизистых (уровень эстрогенизации), исключить опущение органов таза и т.п.
Из лабораторных и инструментальных обследований врач может назначить следующий объем обследования:
1) Анализ мочи
Примечание: Важно правильно собирать мочу! Для этого надо широко развести половые губы и собрать только среднюю порцию мочи (первая порция - в унитаз, средняя - в баночку, последняя - в унитаз). Подмываться перед анализом не рекомендуется. При этом для анализа не годится моча, если со времени последнего мочеиспускания прошло менее 4 часов (в крайнем случае потерпите хотя бы 2 часа). (Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician 2005;71:1153-62.) Если моча не сразу идет в лабораторию, ее надо поставить в холодильник (не замораживать!), чтобы бактерии не размножились вне организма.
В развитых странах лейкоциты в моче подсчитывают в счетной камере Бюркера. Там же вашу мочу могут быстро проанализировать специальными тест-полосками на лейкоцитарную эстеразу, которая реагирует, если бактерий в моче не менее 100 000 КОЕ/мл (специфичность = 94-98%, чувствительность = 75-96% (по другим данным 41-86%)). Рутинная микроскопия центрифугированная осадка для подсчета лейкоцитов не точна и более не является рекомендуемым методом диагностики пиурии, но в России этот метод остается популярным (за пиурию полагают >6 лейкоцитов в поле зрения микроскопа)
Микроскопическое исследование мочи позволяет верифицировать острый цистит только у 50% больных, имеющих бактериальный показатель выше 100 000 колониеобразующих единиц на 1 мл мочи.
В развитых странах, вам сделают и нитритный тест, который позволит исключить энтерококка, стафилококка и ацинетобактера (чувствительность = до 19-48%, специфичность = 92-100%).
Большинство авторов считает, что качественный посев на флору в большинстве случаев делать бессмысленно, поскольку ее состав и так вполне предсказуем. В развитых странах к нему прибегают только, если обычное лечение инфекции не помогает. Однако некоторые практики все же советуют делать посев средней порции мочи с определением чувствительности к антибиотикам при первом появлении симптомов (рекомендация низкого класса доказательности).
Примечание: У нас этот анализ рекомендуют делать всем подряд, что является в принципе законным способом отъема денег у населения. Однако такой бакпосев требует, как правило, более 2 дней, тогда как лечение надо начинать как можно раньше. Поэтому в мире врачи уговорились при циститах назначать эмпирическое лечение сразу (см. ниже). Посев мочи для определения возбудителя и его чувствительности к препаратом рекомендуется делать для коррекции лечения женщинам, у которых цистит начал хронизоваться. При подозрении на пиелонефрит качественный бакпосев обязателен, хотя эмпирическое лечение также назначается незамедлительно.
Примечание: Даже при качественном заборе средней порции мочи, в 30% случаев она контаминируется вагинальной флорой. Если при неосложненном цистите в анализе обнаруживается более одного вида бактерий, или если под микроскопом обнаруживается много эпителиальных клеток (> 20 в поле зрения), произошла контаминация мочи и такой анализ надо переделать!
2) Цистоскопию (если надо, при цистоскопии забирается биоптат слизистой пузыря).
Цистоскопия: чтобы разглядеть пузырь изнутри, по уретре в него вводят гибкий цистоскоп. При этом пузырь заполняют водой.
3) Дополнительно могут назначить и визуализирующие методы (радиографию, УЗИ и др.) при подозрении на блок мочеоттока (опухоль, камень) при первом обращении. К этим методам прибегают и при рецидиве, чтобы исключить фоновые факторы осложенного цистита и при стойкой гематурии после исчезновения симптомов. Большинство же больных циститами в таком обследовании не нуждаются.
Цистоуретрография: один из радиографических методов определения степени опрожнения пузыря. Для этого в пузырь катетером ввозят контрастное вещество, что позволяет видеть мочу в рентгеновских лучах.
4) Женщинам с подозрением на сахарный диабет (ожирение, диабетики среди родственников) надо обязательно посмотреть сахар крови.
Примечание: Частенько в диагностический комплекс отечественные врачи включают ПЦР анализы на инфекции, передающиеся половым путем. В большинстве случаев эти анализы не нужны. Если все же вам их назначили, не вздумайте паниковать, когда врач к вашему ужасу обнаружит в анализе уреаплазму или микоплазму. Это обычные обитатели урогенитального тракта женщин и циститы они не вызывают. Хламидии, уреаплазмы и гонококки могут вызвать острый уретрит или простатит, но там клиническая картина иная.
Дифференциальная диагностика включает:
- вагинит
- острый уретрит
- интерстициальный цистит
- воспаление тазовых органов
- могут быть вовлечены и другие инфекции, имитирующие острый цистит: хламидиоз, гонорея, кандидоз, герпес, бактериальный вагиноз
ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЦИСТИТОВ
Имеются данные, что в более 60% случаев острого неосложненного цистита должное лечение в России не проводится.
Некоторые больные стесняются обращаться к врачу и в силу этого получают необходимое лечение слишком поздно или вообще остаются без оного. Неоправданно широко используются народные средства (фитотерапия, теплые ванны, грелка). Ятрофобией (страхом перед врачами) страдает каждый пятый житель России. В итоге циститы хронизируются чаще.
Больная рецидивирующим циститом должна быть морально готова к мысли, что ее заболевание в принципе неизлечимо. Чем бы и как бы интенсивно женщина не травила своих кишечных палочек в пузыре, это не приведет к их полному истреблению, точно так же как не исчезают они при этом в кишечнике. Противобактериальные препараты помогают уменьшить популяцию бактерий или замедлить их активность, а к этому времени восстанавливается слизистая мочевого пузыря и иммунитет. И так до следующего обострения. С каждым последующим лечением препарат помогает все хуже, ибо отбирается устойчивая к ним флора. Но пробовать разные противобактериальные препараты без рекомендации врача нельзя.
Подход при подборе препаратов нынче такой:
- Все симптоматические циститы и их рецидивы требуют лечения, причем незамедлительного (во избежание пиелонефрита).
- При неосложненном цистите прибегают к незамедлительной эмпирической терапии без верификации возбудителя. Для начала назначают 3-девный курс ко-тримоксазола или его аналогов (за исключением регионов, где кишечная палочка устойчива к этому препарату более чем в 20% случаев).
- В качестве альтернативного лечения рекомендуется недельный курс нитрофурантоина (нитрофурана) или однократный прием 3 г фосфомицина (Монурала).
- Если вы шеперечисленное не работает (или перестало работать при рецидивах), назначают 3-дневный курс фторхинолонов. Сразу при неосложненных инфекциях нижних мочевыводящих путей ими лучше не лечить, чтобы приберечь на более серьезный случай (ссылка).
- Бета-лактамные антибиотики при неосложненных урологических инфекциях не рекомендованы из-за их невысокой эффективности.
- Вменяемые пациентки с рецидивирующими циститами не нуждаются в визите к врачу при каждом обострении. Если ранее прописанное врачом средство работает хорошо, его следует принять самостоятельно при первых же симптомах рецидива в том же режиме.
Современные противомикробные препараты для лечения бактериальных циститов
Независимо от выбранного препарата, слизистая оболочка пузыря заживает 3-4 дня, поэтому даже при эффективном лечении симптомы в первый же день обычно не исчезают.
В общем и целом врач при выборе лекарства должен учесть его эффективность у других жителей своего участка/района (если это возможно), возможные побочные эффекты от лечения (все-таки циститы - вещь распространенная и несмертельная), экскрецию препарата (в идеале он должен выводиться почками).
Сравнительные исследования эффективности ко-тримоксазола (бисептола) 160/800 мг 2 раза в день), ципрофлоксацина (100 мг 2 раза в день) и офлоксацина (200 мг 2 раза в день) показали их равную эффективность при неосложненных урологических инфекциях.
Устойчивость кишечной палочки к ко-тримоксазолу - проблема многих индустриально развитых стран, включая Россию. По данным американской TSN за 2003 г. кишечная палочка была устойчива к ампициллину в 38% случаев, к ко-тримоксазолу - в 9,5%, к фторхинолонам в 2-2,5% случаев. Некоторый штаммы были устойчивы и к ко-тримоксазолу, и к ципрофлоксацину (полирезистентность). Резистентность сильно варьировала в разных штатах.
Появляются и новые фторхинолоны. Например, однократный прием 400 мг гатифлоксацина (Тебрис) оказался столь же эффективен как и 3-ех дневный курс ципрофлоксацина по 200 мг 2 раза в день. При этом 8-метокси структура гатифлоксацина в 1000 раз снижает вероятность устойчивости к нему кишечной палочки по сравнению со старыми фторхинолонами.
На арену выходят и сравнительно новые антибиотики, такие как фосфомицин (Монурал). Однократный прием 3 г фосфомицина оказался столь же эффективным, как недельный курс нитрофурантоина (100 мг 2 раза в день) - в обоих случаях излечение наступало у 60% пациенток. Правда, когда фосфомицин впервые появился на рынке США в 1997, исследования для FDA показали, что препарат излечивал неосложненную урологическую инфекцию значительно хуже, чем 7-дневный курс ципрофлоксацина (89% эффективности) или 10-дневный ко-тримоксазол (87%), однако времена меняются, растет и резистентность возбудителей.
Если уже совсем ничего не помогает или в случае беременности пробуют цефалоспорины, хотя и к ним устойчивость очень в среднем высока.
Короче говоря, в борьбе с бактериями идет постоянная гонка вооружений. И человек здесь явно проигрывает, поскольку противобактериальные препараты народом применяются бесконтрольно, курсы пропиваются неаккуратно и не полностью, лекарства нередко самоназначаются без врача посовету подруг или провизора в аптеке без рецепта врача. Нередко и сами врачи назначают препараты неправильно - все это ведет к возникновению неконтролируемой полирезистентности возбудителей.
Схематичный алгоритм принятия решения при инфекции верхних (пиелонефрит) и нижних (цистит) мочевыводящих путей
Примечание: Российские врачи, чье сознание отравлено ядом квазинаучной советской фармакологии, часто назначают различные иммуннокоректоры, иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, коим нет числа на полках наших аптек. Знайте, что все эти средства - фуфломицины. Они могут только облегчить ваши кошельки. Многие такие средства производятся западными компаниями, но как они появляются на рынке, так с него и исчезают, разве что обогатив предприимчивых производителей.
Пока лечитесь, избегайте кофе, алкоголь, кофеин-содержащие напитки (Кола, Пепси и др.), цитрусовые, обильно-пряные блюда. Эти продукты раздражают слизистую мочевого пузыря и заставляют чаще бегать в туалет. Как только симптомы пройдут, можете вернуться к прежней диете. Сами по себе эти продукты цистит не запускают.
КАК ПРОФИЛАКТИРОВАТЬ РЕЦИДИВЫ?
1) Медикаментозная профилактика.
Есть ли смысл назначать противобактериальные препараты в качестве профилактики рецидивов у больных хроническими циститами? По современным рекомендациям здесь следует проявлять большую осторожность (ссылка).Доказано, что профилактическое назначение таких препаратов снижает число рецидивов у женщин, пока они эти препараты пьют. Но как только препараты прекращаются, вероятность рецидива становится прежней. При этом неизбежно возникают и все осложнения приема противобактериального средства (у кого кандидозы влагалища и полости рта, у кого сыпь или тошнота), вырабатывается устойчивая микрофлора. Если перевести данные исследований в понятные цифры, получается следующее: из 14 женщин, принимающих противобактериальное средство для профилактики в течение года, у 7-и за год будет на один рецидив меньше обычного, и у одной возникнут описанные побочные эффекты.
А посему современный подход таков: медикаментозная профилактика урологической инфекции применяется только у:
- женщин с 2 рецидивами за полгода или 3 рецидивами за год (врач может прописать ко-тримоксазол, нитрофурантоин, цефалексин или фторхинолон в течение 6-12 мес) - рекомендация высокого класса;
- женщин, обострения у которых четко связаны с половым актом (рекомендуется посткоитальная профилактика как назначит врач) - рекомендация выскокого класса;
- беременных с бессимптомной бактериурией за исключением последних 4 мес беременности - рекомендация средневысокого класса;
- больным диабетом II типа.
Постменопаузальным женщинам следует рекомендовать вагинальные или таблетированные эстрогены для нормализации микрофлоры влагалища, что моежет сократить число рецидивов - рекомендация средневысокого класса.
2) Что можно использовать самостоятельно в дополнение к противобактериальным препаратам?
Высокоэффективные методы:
- Сразу после полового акта следует помочиться. Выпейте 2 стакана воды перед утехой.
Совет актуален и для мужчин: помимо того, что при мочеиспускании вы изгоняете новоприбывших в устье уретры микробов, с мочой выводятся и остатки спермы, которая у многих мужчин является красной тряпкой для иммунитета, обусловливая аутоиммунные простатиты.
- Двойные-тройные потуги при мочеиспускании. Это значит, что пациентке следует сделать дополнительные усилия, чтобы выжать остатки мочи из пузыря. Чем лучше опорожняется пузырь, тем меньше в нем остается инфицированной мочи.
- Фитотерапия.
У больных циститами очень популярен клюквенный морс. Однако Кохрановские обзоры не обнаруживают достаточно надежных доказательств эффективности этого популярного средства для того, чтобы рекомендовать в качестве эффективного уросептика (ссылка).
В то же время есть ряд неплохих исследований, которые показывают хоть и невысокую, но все же профилактическую эффективность клюквенного сока при ежедневном употреблении (ссылки)
Ученые не знают, как именно помогает клюква, но есть предположения, красные пигменты (таннины), содержащиеся в ягоде, каким-то образом припятствуют адгезии кишечной палочки к слизистой мочевого пузыря. Те же таннины содержатся и в чернике, и в бруснике, и в голубике и в совсем невкусной толокнянке - ягодах семейства вересковых.
Сколько сока надо пить, точно не известно, но рекомендуется не менее 1-2 стаканов 30% сока ягод каждый день.
Я бы резюмировал так, что пить морс хорошо, но слишком на него уповать всё же не стоит.
Примечание: Если вы принимаете Варфарин, пить клюквенный морс и содержащие клюкву средства нельзя!
Примечание: Если вам лень готовить морсы или разводить клюквенный сироп из Икеи, купите таблетки с экстрактом клюквы. В наших аптеках вы чаще столкнетесь с комплексными фитопрепаратами, включающими травы, эффективность которых никто пока не доказал. Стоят они дорого, а таннинов содержат мало. К таким пищевым добавкам относятся Урокам, Урофлюкс и др. В фитопрепаратах типа Канефрон, Фитолизин, Цистон никаких вересковых ягод нет вовсе, а потому будем считать их фуфломицином. Вреда от них не будет, но и особой пользы тоже. Главное чего нельзя делать, это лечить цистит одними только фитопрепаратами (без противобактериальных). У тех, кто так поступает, шансы заработать рецидивы сильно повышаются.
Неподтвержденные методы (потенциально малоэффективные):
- Эшерихиальные вакцины.
Заканчивают испытания вакцины, содержащие антигены кишечных палочек для профилактики реинфекции. Испытывается парентеральная вакцина FimCH, которая успешно прошла первую фазу испытаний и вот-вот будут опубликованы результаты второй фазы. Есть и другие внутримышечные вакцины (типа СолкоУровак), которые в ближайшее время могут стать популярными.
Разработаны и вакциноподобные препараты того же типа в виде таблеток и вагинальных суппозиториев. Например, Уро-Вакс - препарат представляющий собой экстракт лизатов 18 штаммов кишечной палочки. Однако эффективность таких препаратов пока не доказана, потому пока рекомендовать их для ведения больных с рецидивирующим циститом не могу.
- Пробиотики. Препараты на основе бактерии Lactobacillus рекомендуются многими врачами, однако их эффективность не доказана.
- Иглорефлексотерапия (акупунктура).
Есть 2 небольших исследования, которые показали, что акупунктура может снижать частоту рецидивов неосхожненного цистита, так что метод заслуживает дальнейших исследований (ссылки здесь и здесь).
Неэффектиные методы:
- Так и не удалось доказать, что увеличение объемов выпиваемой жидкости поможет при уже сформировавшемся цистите. Кроме того, специалисты напоминают, что чрезмерное питье может сильно разбавить концентрацию лекарств в моче, что снизит эффект от лечения (ссылка). Тем не менее совет пить при циститах побольше жидкости очень распространен.
- Употребление кисломолочных продуктов и пробиотиков в пищу. Продукты полезные, но на течение циститов не влияют.