Задачки на сообразительность
1) 36-летняя соматически здоровая беременная (3-я беременность, предстоят 2-е роды) на 37-й неделе беременности поступила с началом родовой деятельности. В течение последней недели беспокоит постепенно прогрессирующая одышка, с явной отрицательной динамикой за последние сутки. Пациентка в ортопное, боль в груди отрицает, жалуется на кашель со скудным количеством слизистой мокроты с розоватым оттенком, нарастающие отеки нижних конечностей и появление субфебрилитета. При осмотре ЧСС 120/мин, ЧДД 18/мин, АД 108/70 мм рт.ст., температура 38 °С, sPО2 91% (при 3 л/ мин кислорода через носовую канюлю). Аускультативно множественные зоны крепитации. ОАК: лейкоцитоз 12 000 в мкл без сдвига влево, Нв 100 г/л, тромбоциты 150 x 10в9/ л. Д-димер 4999, Скр, АЛТ, АСТ-норма. ОАМ- 50 лейкоцитов в поле зрения, белка нет, нитриты +. Рентгенограмма ее грудной клетки
Диагноз и тактика ведения.
2) 54-летний мужчина был госпитализирован из-за острой односторонней потери зрения. Год назад был установлен диагноз лимфогранулематоз с поражением л/у шеи и средостения (проводилась полихимиотерапия(ПХТ): доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин, мехлоретамин, прокарбазин и преднизалон, ПХТ была завершена за 4 мес до появления окулярнных симптомов, последующая лучевая терапия (ЛТ) шеи и средостения). Утром перед поступлением пациент отметил снижение центрального зрения в левом глазу и обратился к окулисту: периферическое зрение в левом глазу и зрение в правом глазу были сохранены, не было головной боли, боли в глазах или шее, вспышек света или других визуальных симптомов. При осмотре острота зрения на левом глазу была 20/400. Осмотр глазного дна левого глаза выявил бледный, отечный зрительный нерв с мелкими яркими кровоизлияниями. СОЭ 56.
Известно, что ПХТ и ЛТ с хорошим эффектом: полный регресс лимфаденопатии. Однако химиотерапия была осложнена постоянной панцитопенией и рецидивирующими инфекциями (которые сохранялись и после завершения ПХТ), а также периферической нейроропатией с онемением и парестезиями в конечностях и снижением чувствительности. Кроме этого, однократно был генитальный герпес с преимущественным поражением полового члена. За пять месяцев до глазных симптомов на туловище появилась макулярная сыпь, предположительно на филграстим (филграстим-нейтрофильный дерматит). За два месяца до поступления произошли два эпизода головокружения с тошнотой, рвотой и неустойчивой походкой. Пациент потерял 20 кг с момента постановки диагноза лимфома Ходжкина. 10 лет назад пациент уже был у невролога, где ему был поставлен диагноз синдрома Гийена -Баре. Тогда появилась прогрессирующая потеря чувствительности и снижение рефлексов, без мышечной слабости. ВИЧ был отрицательным. Вводился ВВИГ с быстрым эффектом. У пациента также были хронические боли в спине, с компрессионными переломами Тh 11 и 12. В анамнезе аппендэктомия, артроскопия плеча по поводу травмы и перелом нижней конечности. Женат, офисный работник, бросил курить около 10 лет назад.
При осмотре: 36,3 ° САД 90/55 мм рт.ст., ЧСС 71, ЧДД 20. Тестирование поля зрения выявило центральную скотому и ухудшение цветового зрения. Зрачки на освещение реагировали симметрично, движения глаз б/о. Левое верхнее веко было слегка опущено. Пятен Рота или кровоизлияний в сетчатку не отмечалось. Периферические сосуды сетчатки б/о. В позе Ромберга неустойчив. Пятнистая сыпь на лбу, груди и верхней части спины. Биохимия, электролиты, рентген грудной клетки,гемостаз, тропонин-норма. Люмбальная пункция- без м/о. Необходимое дообследование? Диагностическая концепция?
3) 77-летний мужчина с умеренной ХОБЛ был госпитализирован с неанурической острой почечной недостаточностью и признаками неясного прогрессирующего отека легких. В течение последних 30 лет не курит, по поводу АГ получает лизиноприл, полтора года назад у него был диагностирован ревматоидный артрит, терапия индометацином и гидроксихлорохином с хорошим клиническим эффектом. За 6 шесть дней до этого пациент поступил в другую больницу с остро возникшей одышкой без температуры. Рентгенограмма грудной клетки показала многочисленные диффузные легочные затемнения и минимальный плевральный выпот справа. Установлен отек легких и начата терапия фуросемидом, нитроглицерином, инсуфляции кислорода. Лечение индометацином, гидроксихлорохином и лизиноприлом были продолжены. На второй день присоединилась лихорадка, начата терапия амоксиклавом, добавлен м-холинолитик ингаляционно. ЭХО КГ- гипертрофия левого желудочка и умеренная легочная гипертензия. УЗИ почек норма. Добавлен допамин. При сохранении лихорадки и нарастании одышки выполнена повторная рентгенография: отрицательная динамика.
Бак посев крови/мочи без роста. Пациент переведен в многопрофильное ЛПУ. При поступлении 39,6 ° С, ЧСС 112, ЧДД 50. АД 145/85 мм рт. PO2 на атмосферном воздухе75%. Лейкоциты 10,5 на 10 в 9 (нейтрофилы 91%), Тромбоциты 519 тыс в мкл, культуры крови и мочи роста нет, кал без паразитов, креатинин около 700 мкмоль/л, калий 4,7. Предположительный диагноз? Генез острого почечного повреждения?
4) 67-летняя женщина сообщила о прогрессирующей одышке в течение нескольких месяцев, через три года после замены аортального клапана по поводу аортальной недостаточности предположительно атеросклеротического генеза, тогда как других признаков атеросклероза выявлено не было. Пациентка была в целом соматически здорова, кроме довольно частых мигренозных головных болей. При осмотре, АД 170/95 мм рт ст. ЭХО КГ показала нормальный протез аортального клапана и выраженное утолщение с тяжелой недостаточностью митрального, легочного и трикуспидального. При проведении инвазивных процедур: давление в правом предсердии повышено, коронарные артерии без особенностей. Выполнены замены трех поврежденных клапанов. Выполненное гистологическое исследование подтвердило причину поражения клапанов, также были пересмотрены препараты аортального клапана. Какова могла быть причина?
б)А вот чем-то похожая картинка, но совсем другая ситуация. Что это?
5) 25-летняя пациентка, первобеременная первородящая, 16 нед, около недели назад вернулась из Индии, где находилась в течение 3 недель. Соматический анамнез без особенностей. Жалобы на сильную тошноту, рвоту в течение 2 дней, слабость, озноб, артралгии, боль в мышцах, лихорадку до 39,6 С. Объективно: инъекция конъюнктивы обеих глаз, незначительная бледность кожных покровов и слизистых, АД 116 и 70 мм Нg, ЧСС 140/мин, участки скарлатиноподобной сыпи (кисти, колени, стопы). Лабораторные показатели Нв 7,5 г/дл, лейкоциты - 9,2 × 10 в 9/л, тромбоциты - 130 × 10 в 9/л. Консультирована инфекционистом, заподозрен и подтвержден диагноз лихорадки Денге. Начата ифузионная терапия и НПВС. На след.день открылось профузное маточное кровотечение, диагностирована гибель плода, аbrasio cavi uteri. Резкое ухудшение состояния в течение последующих 48 часов: нарастание бледности кожных покровов, появление лихорадки до 40,2 С, отек лица, конечностей, сопор. Нв 6,9 г/дл, тромбоциты - 9 × 10в9/л, АЛТ 312, АСТ 1246 Ед/л, ЛДГ более 2000. Двухсторонний гидроторакс, асцит, распространенные экхимозы. Диагностическая концепция, метода дообследования и тактика?
Ссылка на оригинал: https://med-in-art.livejournal.com/2754.html