Дополненный консенсус по лечению инсульта в остром периоде

[bogdan_63]

Лечение инсульта в остром периоде -
нейропротекторная терапия и метаболический контроль
Нейропротекторная терапия

Препарата, который бы показал убедительные свойства нейропротектора в остром периоде ишемического инсульта, пока нет. Сейчас невозможно рекомендовать нейропротектор для рутинного применения у больных с острой фазой инсульта. Есть много возможных причин, почему несколько относительно крупных рандомизированных клинических исследований не доказали эффекта этих препаратов на прогноз пациентов. Для поисков потенциального нейропротектора нужны новые исследования.

Артериальное давление более 160/90 мм рт. ст. является типичным для пациентов, которых госпитализируют с диагнозом острого инсульта. Преимущественно давление постепенно нормализуется в первые часы и дни пребывания в больнице. Относительно того, нужно ли влиять на системное давление крови в острой фазе инсульта, при каких уровнях артериального давления и через какое время от наступления инсульта начинать эти меры, уверенности нет.

Гипертензию в острой фазе инсульта устранять не нужно, за исключением случаев гипертензивной энцефалопатии, расслаивающей аневризмы аорты, острой сердечной недостаточности и нестабильной стенокардии / ишемии миокарда (доказательство категории С). У больных, имеющих показания к тромболитической терапии, артериальное давление до начала лечения можно снизить до уровня ниже 180/110 мм рт. ст. (доказательство категории В). Необходимые контролируемые исследования влияния на АД у этих пациентов.
Метаболический контроль

Экспериментальные исследования показывают, что гипертермия неизбежно усиливает повреждения мозга из-за ряда механизмов. В клинических наблюдениях выявлено, что гипертермия независимо связана с худшим прогнозом для больных. Немедленную жаропонижающее терапию (например., парацетамол) рекомендуют как рутинную меру при лечении больных с острой фазой инсульта и температурой тела более 37,5 ° C (доказательство категории С).

В моделях ишемии с реперфузией обнаружено, что гипергликемия неизбежно усиливает поражения мозга через механизм накопления молочной кислоты с ацидозом и ростом уровня глутаминовой кислоты. Клинические наблюдения поддерживают мнение об индуцировании гипергликемией поражения мозга, независимо от того, был ли у пациента ранее сахарный диабет, или гипергликемия является следствием стресса. В то же время гипергликемия является предвестником внутримозгового кровоизлияния во время тромболитической терапии. Сейчас идет многоцентровое исследование, в котором изучают эффект от снижения уровня глюкозы у пациентов с гипергликемией. Рекомендуют систематически контролировать уровень глюкозы в крови, и при гипергликемии (> 10 ммоль / л) вводить инсулин (доказательство категории С).

Гипоксия. Положительного эффекта от назначения кислорода в рандомизированном исследовании обнаружено не было. В острой фазе инсульта у всех пациентов нужно следить за парциальным давлением кислорода в артериальной крови. Назначать кислород рекомендуют только больным с гипоксией (доказательства категории С). Нужно дальше исследовать влияние оксигенации (гипербарической) на течение этого заболевания.

Применение жидкости и электролитов. Дегидратация может усугубить поражения мозга при ишемии, поскольку увеличивает вязкость крови и приводит к гипотензии. Гиперосмолярная дегидратация происходит преимущественно при недостаточном употреблении жидкости (или при диабете). Гипоосмолярная дегидратация является следствием неадекватной секреции антидиуретического гормона; это состояние бывает редко. Рекомендуют мониторинг и коррекцию электролитных и осмотических отклонений (доказательства категории С). Необходимо продолжать исследования влияния введения жидкости в этой категории больных.
Антитромбоцитарная терапии
Антитромбоцитарная терапия с целью вторичной профилактики инсульта

1.С момента консенсуса 1998 не появилось новых публикаций о вторичной профилактике инсульта антитромбоцитарных препаратов. Однако в этом документе не указано на роль антитромбоцитарных препаратов при лечении инсульта в острой фазе. Также добавлены некоторые аспекты проблемы головной боли, обусловленная дипиридамолом.

2. Антитромбоцитарная терапия в острой фазе ишемического инсульта. В острой фазе ишемического инсульта аспирин в дозе 160-300 мг в сутки уменьшает риск нефатального инсульта или смерти на 10% в течение 2-4 недель по сравнению с плацебо (доказательства категории А).

3. О результатах применения дипиридамола как монопрепарата или в сочетании с аспирином или клопидогрелем в острой фазе инсульта сообщений нет.

4. Лечение дипиридамолом. Индуцированная дипиридамолом головная боль часто относится к вазодилатационному типу. В одном из исследований нет систематических рекомендаций по лечению обусловленной дипиридамолом головной боли, однако здесь могут быть полезными несколько методов, например, начинать с малых доз дипиридамола или давать одновременно анальгетики во время короткого периода в начале лечения.

5. Клопидогрель. Сочетанное применение клопидогреля и аспирина у пациентов с транзиторными ишемическими приступами (TИП) и пациентов с инсультом сейчас изучают в нескольких исследованиях, однако результаты еще не опубликованы.

6. Вывод: В острой фазе ишемического инсульта (т.е. в первые 2-4 недели) единственным препаратом, который доказано снижает риск повторного нефатального инсульта и смерти по сравнению с плацебо, является аспирин (доказательство категории А).
Положение консенсуса о сочетанное лечение дипиридамолом и аспирином основывается на исследованиях по вторичной профилактике инсульта. Положение консенсуса о препарате клопидогрель основывается на исследованиях с применением широкого спектра средств воздействия на сосуды (вторичной профилактики инсульта).
Комбинированное лечения дипиридамолом и аспирином

Эти положения основаны на статистических обзорах исследований вторичной профилактики инсульта с применением только аспирина или его сочетание с дипиридамолом у пациентов с TИП или ишемическим инсультом.

По сравнению с плацебо, аспирин в дозе 50-1500 мг / сут уменьшает риск сосудистых осложнений (доказательства категории А) на 13%. Комбинированная терапия аспирином в дозе 500-900 мг и дипиридамолом в дозе 150-400 мг / сут уменьшает риск сосудистых осложнений на 30% (доказательства категории А).

Результаты исследований свидетельствуют, что аспирин, вне всякого сомнения, эффективнее, чем плацебо, в предотвращении сосудистых осложнений при различных атеротромботических заболеваниях: после инфаркта миокарда, при поражении периферических сосудов и после ТИП или инсульта. В то же время аспирин - единственный антитромбоцитарный препарат, эффективность которого в острой фазе инсульта доказана.

Комбинированная терапия аспирином и дипиридамолом в широкой группе пациентов с различными атеротромботическими сосудистыми заболеваниями превышают ли лечебный эффект одного только аспирина, все еще четко не установлено. Эта неуверенность вызвала среди клиницистов сомнения в интерпретации эффекта комбинированной терапии в специфических групп пациентов с ТИП и инсультом. Однако анализ групп больных с предыдущим ТИП или ишемическим инсультом свидетельствует о том, что комбинированная терапия дипиридамолом и аспирином для предотвращения новых сосудистых осложнений эффективнее, чем плацебо или только аспирин. Поэтому такую комбинированную терапию следует считать терапией первого выбора для пациентов с ТИП или ишемическим инсультом, кроме тех случаев, когда подозревают сердечный источник эмболии или другое показания для назначения антикоагулянтов.
Клопидогрель

Длительный прием клопидогреля пациентами с сосудистыми осложнениями на фоне атеросклероза (недавний инфаркт миокарда, недавний ишемический инсульт, симптоматическая патология периферических артерий) эффективнее, чем аспирин, уменьшает абсолютный риск возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти (снижение абсолютного риска на 0,5%, относительного риска на 9%; доказательства категории А. Уменьшение относительного риска в подгруппе пациентов с ишемическим инсультом на 7%).

Общий профиль безопасности клопидогреля (75 мг один раз в день) такой же, как аспирина в средних дозах (325 мг / сут). Количество пациентов, принимавших препарат, является достаточным, чтобы утверждать, что риск нейтропении при этом минимальный. Итак, клопидогрель в дозе 75 мг в сутки можно считать терапией первого выбора для пациентов с транзиторным ишемическим приступом или инсультом, однако экономические затраты на такое лечение гораздо более существенные по сравнению с аспирином.

Клопидогрель является препаратом выбора для пациентов, которые не переносят аспирина.

Каротидная эндартерэктомия

Два больших исследования каротидной эндартерэктомии (ECST и NASCET) показали, что это вмешательство предотвращает инсульт у пациентов с тяжелым стенозом ипсилатеральной (со стороны поражения) сонной артерии у пациентов, которые в течение последних 6 месяцев имели ТИП или небольшой инсульт в зоне кровоснабжения пораженной сонной артерии. Польза от каротидной эндартерэктомии возрастает с увеличением степени стеноза и особенно существенная при симптоматическом стенозе сонной артерии с сужением диаметра просвета на 70-99% (доказательства категории А): чтобы предотвратить один инсульт, надо было выполнить каротидную эндартерэктомию в шести пациентов. Однако при сужении внутренней сонной артерии дистальнее от тяжелого стеноза (с подтверждением при ангиографии) операция неэффективна.

Эффект каротидной эндартерэктомии меньше у пациентов при сужении просвета на 50-69%. При сужении просвета на 30-49% операция пользы не дает, а при стенозе менее 30% даже вредна.

Кроме степени стеноза, есть и другие критерии отбора пациентов для оперативного лечения. Они имеют особое значение при стенозе 50-69%. У пациентов со стенозом 70-99% без сужения дистального отдела внутренней сонной артерии польза от операции наблюдается во всех подгруппах. У пациентов со стенозом 50-69% на успех вмешательства могут повлиять следующие факторы: пол, возраст, время от последнего сосудистого осложнения, инсульт или транзиторный ишемический приступ, а также поверхностная структура бляшки при ангиографии (доказательство категории А). Значимость других факторов, в частности, ультразвуковая морфология бляшки и выявления при транскраниальной допплерографии микроэмбола, еще требует изучения.

Пациенты с транзиторным ишемическим приступом или инсультом нуждаются в ургентном дообследовании, которое предусматривает тщательный сбор анамнеза, неврологическое и сердечно-сосудистое обследование, а также визуализацию сонных артерий. Компьютерная томография и ЯМР-исследование мозга необходимы как минимум в случаях симптоматики церебральной ишемии. Запоздалое лечение приводит к снижению эффективности операции. В идеале хирургическое вмешательство необходимо провести в пределах двух месяцев с последних проявлений заболевания. Хирургическое лечение нужно проводить в центрах, имеющих адекватный опыт, а частота осложнений находится на том же уровне, что и в проведенных клинических исследованиях.

Хирургическое лечение эффективно также при тяжелом бессимптомном стенозе, однако польза от него меньше, чем при тяжелом симптоматическом стенозе. Сейчас идет обширное исследование с целью изучения характеристик групп больных, у которых эффект от вмешательства самый большой.
Тромболизис при остром ишемическом инсульте

Введение тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в первые три часа от появления симптомов острого ишемического инсульта является высокоэффективным методом лечения, польза от которого подтверждают рандомизированные контролируемые исследования и их метаанализ (доказательство категории А). При этом риск раннего фатального и симптомного внутричерепного кровоизлияния растет, однако это нивелируется уменьшением доли пациентов, умирающих или, что становятся инвалидами. По данным метаанализа, среди пациентов, в первые три часа после инсульта получали rt-PA, примерно 1 из 10 или более остаются независимыми, 1 из 14 будет иметь симптоматическое кровоизлияние, а 1 из 100 или меньше может умереть в результате лечения. В общем, чистая польза от лечения rt-PA в первые часы от появления симптомов повышает выживаемость без остаточных явлений на 1 пациента больше с 10 леченных.

Введение rt-PA через шесть часов после появления симптомов сопровождается меньшим эффектом, но существенным риском осложнений. Данные метаанализа подтверждают пользу от применения этого препарата в первые шесть часов от возникновения симптомов инсульта.

Введение rt-PA рекомендуют отдельным пациентам с ишемическим инсультом (доказательство категории А), однако этот метод лечения бывает эффективным до шести часов от начала инсульта (доказательство категории В) и, возможно, даже позже в некоторых групп больных (в частности, при окклюзии базилярной артерии) (доказательство категории С). Сейчас считается, что лечение rt-PA можно проводить в пределах рутинной практики только в квалифицированных центрах.

Согласно данным метаанализа, гетерогенность хороших результатов указывает на необходимость более глубоких исследований критериев отбора пациентов для тромболитической терапии. Здесь играют роль возраст, пол, тяжесть инсульта, его подтип, сопутствующие заболевания, медикаменты, которые принимал пациент, стратегия контроля артериального давления, предыдущая антитромбоцитарная терапия и антикоагулянтная терапия после тромболизиса.

В будущих исследованиях безопасности и эффективности тромболитической терапии рекомендуют широко применять современные методы визуализации как часть протокольных мероприятий для отбора пациентов и наблюдения за эффективностью терапии. Одним из основных направлений будущих рандомизированных исследований рекомендуют выбрать попытку расширения 3-часового временного промежутка от начала симптомов инсульта, что позволит увеличить долю пациентов, у которых тромболитическая терапия может быть эффективной, а также ее экономические последствия. В то же время нужно распространять знания среди населения о важности ранней диагностики и терапии.
Снижение уровня липидов

У пациентов с поражением коронарных артерий наблюдается существенное снижение частоты инсульта под влиянием препаратов, которые снижают уровень липидов в крови (доказательство категории А). Такое снижение является статистически значимым для статинов, однако его не проявляли при применении других препаратов или употребляя других мероприятий.

Прогрессирования утолщения стенок сонных артерий у пациентов с ИБС прекращается под влиянием статинов (доказательство категории В; рандомизированные контролируемые исследования). Статины уменьшают частоту сосудистых осложнений у больных с поражением сонных артерий (доказательство категории С; небольшие рандомизированные контролируемые исследования). Лечение статинами рекомендуют для пациентов с инсультом и ИБС (инфаркт миокарда, или стенокардия с задокументированным коронарным атеросклерозом, или ишемия миокарда). Лечение начинают через 3 месяца после инсульта или позже у больных с уровнем общего холестерина более 5 ммоль / л или холестерина липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль / л. Анализ крови на содержание липидов делают при госпитализации (в первые 48 ч.) Или через 3 месяца после инсульта.
Новые стратегии профилактики инсульта

• Сейчас изучают эффективность ингибиторов тромбина по сравнению с непрямыми антикоагулянтами во вторичной профилактике тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с венозным тромбозом и при мерцательной аритмии. Для рекомендации ингибиторов тромбина с целью предотвращения инсульта необходимы дополнительные исследования. Сейчас они еще не могут считаться альтернативой непрямых антикоагулянтов.
• У пациентов с АГ предотвратить инсульт дают возможность ингибиторы АПФ и антагонисты кальция (доказательства категории А).
• Для пациентов с гипертензией бета-блокаторы и диуретики также считают препаратами первой линии терапии (доказательства категории А).
• Ингибиторы АПФ предотвращают инсульт у пациентов с сердечной недостаточностью (доказательства категории А), заболеваниями сосудов и / или сахарным диабетом (доказательства категории В).
• Ингибиторы АПФ могут быть эффективны в подгруппе пациентов с инсультом и поражением коронарных сосудов и сердечной недостаточностью (доказательства категории В).

https://www.eskulap.top/terapija/dopolnennyj-konsensus-po-lecheniju-insulta-v-ostrom-periode/