Очень хороший обзор у коллеги
Эпилепсия и планирование беременности.
Звонит психиатр, просит проконсультировать девочку с эпилепсией. Хорошая девочка, 24 года, болеет с 15 лет. Вышла замуж, хочет родить ребёнка
Где-то её уже консультировали очень круто и пафосно, но психиатр ругается и просит сделать «нормально»
Смотрю документы, слушаю. Оказывается, коллеги упали в обморок от постоянного препарата и остановили терапию
Боюсь даже намекнуть в каком месте и за какие деньги выдали эту консультацию. Причём объяснили, что беременность не наступает именно из-за него. Восемь месяцев без терапии! Беременности нет, но есть ухудшение по основному заболеванию
В целом, истерика коллег понятна, потому что речь идёт о препарате вальпроевой кислоты
Очень непростой препарат. И на фертильность влияет, и пороки развития вызывает, и аутизм, и снижение IQ
Категория действия на плод по FDA - D. Даже грудное вскармливание лучше прекратить
Врожденные дефекты нервной трубки, черепно-лицевые деформации, пороков развития конечностей, сердца и сосудов - это серьёзно.
Хорошо, если есть возможность изменить режим терапии на более безопасный вариант, хотя совершенно безопасных противоэпилептических препаратов нет
Есть лекарства, у которых риск ниже, чем у вальпроатов:
фенитоин в 1,5 раза
карбамазепин в 2,3 раза
фенобарбитал в 2,3 раза
ламотриджин в 3,7 раз
Конечно, очень хочется все это безобразие немедленно отменить. Хочется, но не всегда можется. Другие препараты могут не подходить.
Обсуждать возможную отмену терапии можно при отсутствии приступов на протяжении 2-х лет. Однако, современные данные подчеркивают высокую опасность возобновления судорожных припадков и считают отказ от терапии необоснованным.
Более того, подчеркивается необходимость регулярного (без забыла/пропустила) приема таблеток
Во время беременности развитие мощных эпилептических припадков, вплоть до развития эпилептического статуса (приступы, непрерывно следующие один за другим) приводят к развитию гипоксии и представляют опасность как для матери, так и для плода с возможностью летального исхода. Преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - реальные сценарии, о которых надо помнить
Насколько велик риск
Риск - это не карма, которая непременно настигнет, и не диагноз
Риск развития тяжелых пороков развития в популяции составляет 2-3% По данным Росстата в 2017 году 3 ребёнка из 1000 родившихся живыми имеет аномалии развития.
Монотерапия вальпроевой кислотой во время беременности повышает риск ВПР до 10,73% (95% ДИ: 8,16-13,29)
Это много, но не чудовищно. Шансы, на то, что ребёнок будет здоров, достаточно велики
Чем выше доза препарата, тем выше риск. Применение более 1000 мг/сут значимо повышает риск, но безопасной низкой дозы пока не существует
Применение вальпроатов возможно только в ситуациях, когда другие противоэпилептические препараты неэффективны или пациентка их не переносит.
Какую позицию стоит занимать акушерам-гинекологам?
«Запрещать и непущщать» хочется, но надо себя сдерживать. Очевидно, что невропатологи и психиатры хорошо осведомлены о тератогенных особенностях препаратов. Поэтому если пациентку прислали на этой терапии, значит по-другому не получается.
Конечно, никто не запрещает нам высказать свои предпочтения. Например, письменно рекомендовать лечащему врачу рассмотреть возможность перехода на прием Ламотриджина или Леветирацетама.
Вряд ли сработает, но такую рекомендацию хорошо бы аккуратно прописать
Что надо сделать обязательно- рекомендовать приём высоких доз фолиевой кислоты 4-5 мг/сут не менее 4 недель до зачатия и на протяжении всего 1 триместра
Если пациентка не «залетела», а дошла до гинекологов на прегравидарном этапе, надо приложить максимум усилий для снижения рисков
Чего не надо делать:
не надо призывать немедленно прекратить приём препарата, потому что «родится урод»;
не надо призывать немедленно прервать желанную беременность, только потому, что пациентка принимала вальпроевую кислоту. Риск не 100%, возможно нам всем повезло
Важно подчеркнуть необходимость регулярного применения лекарств. Стресс и волнение, связанные с беременностью, могут усугубить течение эпилепсии
Да, вот ещё. Пациентки с эпилепсией все-таки особенные. Не надо их пугать и прессовать. Никого не надо, но этих - ни при каких обстоятельствах. Это примерно 1% женщин репродуктивного возраста - не так редко приходится сталкиваться.
https://medgyna.livejournal.com/280840.html
Звонит психиатр, просит проконсультировать девочку с эпилепсией. Хорошая девочка, 24 года, болеет с 15 лет. Вышла замуж, хочет родить ребёнка
Где-то её уже консультировали очень круто и пафосно, но психиатр ругается и просит сделать «нормально»
Смотрю документы, слушаю. Оказывается, коллеги упали в обморок от постоянного препарата и остановили терапию
Боюсь даже намекнуть в каком месте и за какие деньги выдали эту консультацию. Причём объяснили, что беременность не наступает именно из-за него. Восемь месяцев без терапии! Беременности нет, но есть ухудшение по основному заболеванию
В целом, истерика коллег понятна, потому что речь идёт о препарате вальпроевой кислоты
Очень непростой препарат. И на фертильность влияет, и пороки развития вызывает, и аутизм, и снижение IQ
Категория действия на плод по FDA - D. Даже грудное вскармливание лучше прекратить
Врожденные дефекты нервной трубки, черепно-лицевые деформации, пороков развития конечностей, сердца и сосудов - это серьёзно.
Хорошо, если есть возможность изменить режим терапии на более безопасный вариант, хотя совершенно безопасных противоэпилептических препаратов нет
Есть лекарства, у которых риск ниже, чем у вальпроатов:
фенитоин в 1,5 раза
карбамазепин в 2,3 раза
фенобарбитал в 2,3 раза
ламотриджин в 3,7 раз
Конечно, очень хочется все это безобразие немедленно отменить. Хочется, но не всегда можется. Другие препараты могут не подходить.
Обсуждать возможную отмену терапии можно при отсутствии приступов на протяжении 2-х лет. Однако, современные данные подчеркивают высокую опасность возобновления судорожных припадков и считают отказ от терапии необоснованным.
Более того, подчеркивается необходимость регулярного (без забыла/пропустила) приема таблеток
Во время беременности развитие мощных эпилептических припадков, вплоть до развития эпилептического статуса (приступы, непрерывно следующие один за другим) приводят к развитию гипоксии и представляют опасность как для матери, так и для плода с возможностью летального исхода. Преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - реальные сценарии, о которых надо помнить
Насколько велик риск
Риск - это не карма, которая непременно настигнет, и не диагноз
Риск развития тяжелых пороков развития в популяции составляет 2-3% По данным Росстата в 2017 году 3 ребёнка из 1000 родившихся живыми имеет аномалии развития.
Монотерапия вальпроевой кислотой во время беременности повышает риск ВПР до 10,73% (95% ДИ: 8,16-13,29)
Это много, но не чудовищно. Шансы, на то, что ребёнок будет здоров, достаточно велики
Чем выше доза препарата, тем выше риск. Применение более 1000 мг/сут значимо повышает риск, но безопасной низкой дозы пока не существует
Применение вальпроатов возможно только в ситуациях, когда другие противоэпилептические препараты неэффективны или пациентка их не переносит.
Какую позицию стоит занимать акушерам-гинекологам?
«Запрещать и непущщать» хочется, но надо себя сдерживать. Очевидно, что невропатологи и психиатры хорошо осведомлены о тератогенных особенностях препаратов. Поэтому если пациентку прислали на этой терапии, значит по-другому не получается.
Конечно, никто не запрещает нам высказать свои предпочтения. Например, письменно рекомендовать лечащему врачу рассмотреть возможность перехода на прием Ламотриджина или Леветирацетама.
Вряд ли сработает, но такую рекомендацию хорошо бы аккуратно прописать
Что надо сделать обязательно- рекомендовать приём высоких доз фолиевой кислоты 4-5 мг/сут не менее 4 недель до зачатия и на протяжении всего 1 триместра
Если пациентка не «залетела», а дошла до гинекологов на прегравидарном этапе, надо приложить максимум усилий для снижения рисков
Чего не надо делать:
не надо призывать немедленно прекратить приём препарата, потому что «родится урод»;
не надо призывать немедленно прервать желанную беременность, только потому, что пациентка принимала вальпроевую кислоту. Риск не 100%, возможно нам всем повезло
Важно подчеркнуть необходимость регулярного применения лекарств. Стресс и волнение, связанные с беременностью, могут усугубить течение эпилепсии
Да, вот ещё. Пациентки с эпилепсией все-таки особенные. Не надо их пугать и прессовать. Никого не надо, но этих - ни при каких обстоятельствах. Это примерно 1% женщин репродуктивного возраста - не так редко приходится сталкиваться.
https://medgyna.livejournal.com/280840.html