Нам грозит доантибиотиковая эра
"Меньше всех на свете вирус: он из вредности не вырос", - так главную сущность микробов определил поэт Андрей Усачев. Их вредности хватает и на то, чтобы уложить нас в постель и заставить глотать таблетки и сиропы, и на то, чтобы, "переварив" лекарство, передать последующим поколениям иммунитет к ним. Ученые называют это качество микроорганизмов резистентностью, или устойчивостью, к воздействию лекарственных препаратов. Именно данной проблеме и посвящен, как мы уже писали в прошлом номере, Всемирный день здоровья в этом году. Каковы ее масштабы и есть ли у человечества шанс найти способ преодоления, - помогает нам разобраться в этих и других вопросах доктор медицинских наук профессор КГМУ, врач-терапевт высшей категории, академик РАЕ, РАЕН Галина МАЛЬ.
- Итак, Галина Сергеевна, почему именно эту проблему поднимает ВОЗ?
- Дело в том, что инфекции, вызываемые устойчивыми микроорганизмами, не поддаются стандартным схемам лечения, а это приводит к затягиванию болезни и повышению риска смертности. Возьмем, к примеру, туберкулез. Ежегодно в мире регистрируется порядка 440 тысяч новых случаев заболевания им, обладающих множественной лекарственной устойчивостью, и около 150 тысяч из них заканчиваются смертью. То есть мы теряем каждого третьего пациента. Для России актуальна и другая опасная группа инфекций - внутрибольничные, например, золотистый стафилококк. Доказано, что он устойчив к метицилину, изготовленному на основе пенициллина, а это означает, что весь круг лекарств пенициллинового ряда уже бессилен в отношении этих микроорганизмов. Для лечения диареи различного генеза рекомендован ципрофлоксоцин, но в мировой практике уже известны случаи, когда он практически неэффективен, а ведь диареей часто страдают дети. Для борьбы с гонореей используются цефалоспорины третьего поколения, но уже есть случаи, когда они практически бессильны.
Страшнее всего, что инфекции передаются людям в уже устойчивой форме, и противостоять им крайне сложно. Врачи вынуждены констатировать, что человечество рискует откатиться в доантибиотиковую эру, когда многие болезни станут просто неконтролируемы. Подобный сценарий развития событий может свести на нет все достижения медицины уже - задумайтесь - к 2015 году!
- Что конкретно может произойти?
- Во-первых, борьба с устойчивыми формами приведет к увеличению затрат на оказание медпомощи. Когда инфекция адаптируется к тому или иному лекарству, необходимо разрабатывать новое поколение препарата, а это огромные затраты на исследования, изготовление, апробацию и так далее. Финансовая нагрузка увеличивается как на общество в целом, так и на конкретную семью. Наиболее опасно появление устойчивости к препаратам, которые применяются при лечении ВИЧ, - такие больные вновь оказываются обреченными! Во-вторых, под угрозой окажутся такие медицинские услуги, как трансплантация органов, химиотерапия при онкозаболеваниях, сложнейшие хирургические операции, которые осуществляются в несколько этапов. Третий момент, который, на первый взгляд, напрямую медицины не касается: резистентность может нанести ущерб мировой экономике. Возрастающие объемы глобальной торговли, поездок, в том числе туристических, способствуют распространению инфекций, а возникновение очагов эндемических и пандемических просто обяжет свернуть все эти контакты.
Но медицина тоже не стоит на месте. Недавнее открытие учеными фермента NDM-1 - это пока первый шаг на пути к диагностике лекарственной резистентности. Он позволяет определить наличие устойчивости вируса. Медики надеются, что будут открыты другие ферменты, которые позволят более точно определять природу супербактерий. Наличие NDM-1 четко скажет, что использование того или иного антибиотика неэффективно, и врачи будут искать новый способ лечения, а не тратить время и средства на стандартный метод.
Да уж, за миллионы лет вирусы научились, как никто другой, приспосабливаться к любым изменениям внешней среды. Что говорить, если микроорганизмы находят даже в кратере вулкана. Однако, по мнению врачей, лекарственную устойчивость помогли сформировать именно мы, люди, неправильно принимающие противомикробные препараты. Бесконтрольное самолечение, то есть самовольное изменение доз и сроков лечения, - вот основной виновник.
- Здесь, наверное, надо говорить еще и о других причинах - нехватка врачей, некомпетентные советы провизоров в аптеках, активная реклама лексредств в СМИ?
- Конечно, эти факторы тоже играют немаловажную роль и тесно взаимосвязаны. Провизор имеет право рекомендовать только аналог препарата, только с учетом цены, если покупатель просит более дешевый, ни в коем случае не меняя класс антибиотика, его поколение, дозу, потому что он не владеет клинической картиной. С другой стороны, в поликлиниках области неукомплектованность терапевтами составляет порядка 30-50 процентов. У врачей банально не хватает времени на каждого пациента. Иногда им, особенно педиатрам, приходится перестраховываться, назначая антибиотик, потому что нет возможности прийти на дом через день-два и проверить, как протекает болезнь.
- Тут, наверное, надо еще говорить и о недоверии к врачам. Например, люди считают, что им в сезон не ставят диагноз "Грипп", чтобы не нарушать статистику: мол, Геннадий Онищенко сказал, что грипп пошел на спад - врачи ставят диагноз ОРВИ. Как это можно проконтролировать?
- Комментировать действия коллег мне некорректно. Каждый врач, давая клятву Гиппократа, должен руководствоваться именно принципом "не навреди", а не решением главного санитарного врача или президента. Тут все зависит от личной ответственности перед самим собой и пациентами, которые вручают ему самое дорогое - здоровье свое и своих детей.
- Особая проблема, и вы ее уже коснулись, - назначение антибиотиков детям. Почему педиатры начинают лечение не с народных средств, а выписывают широко рекламируемые препараты?
- Что касается народной медицины, то врачи действуют в рамках госстандартов, а эти рецепты в них не включены. Мы со своей стороны стараемся проводить образовательную работу со студентами, врачами-практиками по соблюдению стандартов лечения. Организуем "круглые столы", обучающие школы, семинары, межрегиональные конференции с участием врачей смежных специальностей, выезжаем в районы. Причем врачи сами интересуются, задают вопросы. Все материалы, привезенные нами с международных симпозиумов, научно-практических конференций, раздаются им. Но как полученные знания применяются на местах - вопрос опять же личной ответственности каждого, да и реализовать рекомендации бывает сложно по объективным причинам.
ВОЗ, по словам Галины Маль, определила шесть слабых мест, на которые необходимо направить основные усилия заинтересованных организаций, государств и просто неравнодушных людей: нехватка научных исследований, отсутствие инфекционного контроля, нерациональное использование лекарств, их плохое качество, слабый эпиднадзор и отсутствие приверженности со стороны пациентов (нестрогое соблюдение всех требований к приему препарата, недоверие врачу).
- Поясните, кто ответственен за инфекционный контроль, как планируется бороться с плохим качеством лексредств и усиливать эпид-надзор?
- Инфекционный контроль должен проводиться медработниками и включать в себя профилактику, разъяснительную работу. Это общеизвестные правила, но напоминать о них надо регулярно: при первых симптомах заболевания остаться дома, не заниматься самолечением, соблюдать предупреждающие меры в случае контакта с заболевшим. К сожалению, надо признать, что из этой системы выпадает большое количество сотрудников частных компаний, которые, боясь потерять место, ходят на работу даже в тяжелом состоянии. Им некогда идти к врачу, поэтому после трудового дня забегают в ближайший аптечный пункт, где консультируются даже не с провизором - фармацевтом, и покупают лекарство, не зная, чем на самом деле болеют. В связи с этим планируется увеличить возможности более свободного доступа к врачам. Здесь имеется в виду не расширение их штата, а перераспределение рабочего времени, переложение, например, заполнения бумаг на специалистов среднего звена.
Предполагается также внедрить в ежедневную практику вирусологическую диагностику. Пока возможности государственных лабораторий ограничены по количеству пациентов, поэтому не каждый может прийти сдать кровь для выяснения наличия вируса. Такая мера позволит среди всего населения отфильтровать ту категорию, кому не надо принимать антибиотики, и хотя бы у них не выращивать устойчивые штаммы вирусов. Это одна из стратегических линий.
Борьба за качество лексредств, несомненно, должна быть возведена в ранг государственной политики, потому что лаборатории-одиночки не могут ни взять на себя функцию контролирующего органа, ни справиться с таким объемом работы. Возможно, будут созданы на основе существующих уже лабораторий аналитические центры, мимо которых не пройдет ни одна партия препаратов. Решить данные вопросы крайне сложно и затратно, но без этого нам проблему не преодолеть.
Вот коротко те главные шаги, которые нам всем необходимо сделать. Замечу, речь идет не только о глобальных масштабах, о государственной стратегии, но и о каждом из нас. Врач, назначая лекарство, должен ответить на вопросы: нужен ли препарат этому пациенту и этот ли препарат необходим, - и обязательно назначить контрольный прием, чтобы проверить результаты. Тогда пациент поймет, что его здоровье небезразлично врачу, и сам начнет более ответственно принимать лекарство. А нам с вами необходимо осознать: правильно принимая препарат, я укрепляю здоровье и тем самым препятствую возникновению новых устойчивых "вредных" штаммов.
Впервые проблема резистентности была поднята еще в 2000 году, уже тогда ее назвали глобальным кризисом. Но после событий в Америке 11 сентября 2001 года акценты сместились в сторону проблемы терроризма, и об угрозе резистентности несколько подзабыли. За 10 лет на Земле сформировалось еще большее количество устойчивых штаммов вирусов.
Еще один важный аспект проблемы - бесконтрольное масштабное внедрение антибиотиков в АПК, которые направлены на стимуляцию роста различных культур, скота, птицы. Причем здесь применяются препараты самого различного спектра действия и зачастую на усмотрение руководителя хозяйства, без рекомендаций врачей. А мы их потребляем в продуктах ежедневно как вторичный препарат. Если фермеры не остановятся или, во всяком случае, не сделают их применение контролируемым, то трудно сказать, откуда нам ждать большей беды.
Источник