Бронхиальная астма в фокусе XXIX Национального конгресса по болезням органов дыхания
Знаковые изменения в терапии и вектор дальнейшего развития
Подавляющее большинство симпозиумов, лекций и школ для практикующих врачей были так или иначе посвящены проблеме бронхиальной астмы (БА). Повышенное внимание обусловлено выходом в свет GINA (Global Initiative for Asthma) 2019, ознаменовавшей новую веху в терапии БА.
Основные изменения коснулись первых двух ступеней предпочтительной базисной терапии. Главное нововведение - отказ от применения β-агонистов короткого действия в качестве монотерапии и препаратов для купирования приступов.
В рамках симпозиума «Новая эра в лечении бронхиальной астмы: возможности для врача и пациента» ведущие специалисты по БА, среди которых были профессора З.Р. Айсанов, И.В. Лещенко, О.М. Курбачева, постарались детально разобрать, на что же следует обратить внимание в обновленной концепции.
Профессор З.Р. Айсанов, заведующий кафедрой доказательной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, заместитель директора и заведующий клинико-физиологическим отделом Научно-исследовательского института пульмонологии ФМБА России, подчеркнул, что на протяжении 50 лет ведущим звеном патогенеза БА считался бронхоспазм, поэтому неудивительно, что все это время короткодействующие β2-агонисты (КДБА) были препаратами 1-й линии. Однако сегодня, когда доказано, что воспаление дыхательных путей присутствует даже у пациентов с невыраженной симптоматикой, логичным видится введение в рекомендации по лечению БА ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) уже на начальных ступенях. Тем временем использование монотерапии КДБА не только не рекомендуется по новым стандартам, но и признано небезопасным. Выдача 3 ингаляторов и более в год повышает риск обострений, а 12 и более - связана с повышенным риском смерти [1]. Необходимо учесть, что облегчение своего состояния пациент все же ассоциирует с КДБА, поэтому необходим был препарат, который даст эффект так же быстро, как КДБА, но при этом будет иметь противовоспалительное свойство. Сравнивая федеральные клинические рекомендации и GINA 2019, профессор З.Р. Айсанов обратил внимание на отличие в формулировке препарата предпочтительной базисной терапии 1-й ступени. В российских рекомендациях для легкой БА обозначено лечение не ИГКС - формотерол, а ИГКС - быстродействующий β-агонист. За этим определением скрывается фиксированная комбинация ИГКС с КДБА (сальбутамолом). Это не противоречит GINA 2019. Так пациент в обязательном порядке получает ИГКС.
Проблемы в достижении контроля БА
Профессор кафедры фтизиопульмонологии Уральского государственного медицинского университета И.В. Лещенко в своем докладе привел результаты исследований, подчеркивающих низкий уровень контроля БА уже на 1-2-й ступени. Из данных исследований следует, что 40-50% пациентов с легкой БА остаются неконтролируемыми [2]. Тем временем вне зависимости от тяжести течения БА может закончится астматическим статусом. Даже среди пациентов с легкой БА на 1-2-й ступени терапии по GINA каждый 4-й переносит тяжелое обострение в течение года [3]. Применение курсов системных стероидов приводит к увеличению доз базисной терапии, а значит, астма становится тяжелее и тяжелее. Даже хорошая приверженность поддерживающей терапии ИГКС не защищает от обострений БА [4].
Профессор И.В. Лещенко продемонстрировал результаты исследований, отражающих недостаточное понимание контроля БА. Так, результаты исследования MAGIC показали, что у 50% пациентов было отмечено отсутствие контроля БА согласно GINA, тогда как пациенты и врачи считали заболевание контролируемым или частично контролируемым [2].
В свою очередь исследование AIRE позволяет сделать вывод, что у большинства пациентов наблюдается чрезмерная зависимость от КДБА, вне зависимости от тяжести астмы.
Исследования наглядно демонстрируют, что регулярное, зачастую избыточное применение пациентами КДБА создает иллюзию контроля заболевания как для пациента, так и для врача. Именно эта иллюзия явилась одной из важных предпосылок для отмены КДБА как средства для купирования приступов.
Место тиотропия бромида в контроле БА
Одно из важных изменений в терапии БА - попытка избежать эскалации доз стероидов, исчерпав остальные способы контроля. Лечение на 4-й ступени - средние дозы ИГКС - длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), а высокие дозы теперь относятся к 5-й ступени лечения по GINA 2019.
Этот вопрос обсуждался в ходе симпозиума «Все ли возможности мы используем для контроля БА?» профессорами О.М. Курбачевой, Н.М. Ненашевой и В.В. Архиповым. Мнение экспертов - единогласная поддержка применения антихолинергических препаратов до начала лечения системными стероидами и иммунобиологическими препаратами. Добавление тиотропия бромида более эффективно, чем эскалация доз ИГКС.
Профессор В.В. Архипов напомнил, что у ряда пациентов применение тиотропия бромида более предпочтительно, чем ДДБА. Так, комбинация с холиноблокатором оптимальна для пациентов с нарушениями ритма сердца, имеющимися сердечно-сосудистыми рисками и полиморфизмами различных генов, вследствие которых лечение ДДБА не приносит желаемых результатов.
Новейшая трехкомпонентная терапия
В ходе симпозиума «Клинические проблемы и инновационные решения на пути к контролю бронхиальной астмы» член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ пульмонологии РАН С.Н. Авдеев также подчеркнул, что прежде чем переходить на генно-инженерную биологическую терапию или на высокие дозы стероидов, основной эффект которых все равно достигается на низких дозах [5], необходима эффективная ингаляционная терапия для пациентов, не контролируемых на ДДБА/ИГКС. Недостаточный потенциал терапии может быть реализован посредством добавочной бронходилатации при помощи антихолинергического компонента, поскольку длительная бронхоконстрикция приводит к ремоделированию бронхов в ответ на механическое воспаление, что было подтверждено пробами с метахолином. Недостаточный потенциал терапии может быть реализован посредством добавочной бронходилатации при помощи антихолинергического компонента, который в конечном итоге будет эффективен и для предупреждения бронходилатации. Препарат QVM149 - новая стратегия терапии БА с применением ИГКС и комплексной двойной бронходилатации. Это ингаляционная фиксированная комбинация, включающая три основных компонента: ИГКС, ДДБА, длительно действующие антихолинергические препараты. В настоящее время идут исследования II фазы данного препарата.
Т2-таргетные препараты для терапии тяжелой БА
В настоящее время БА рассматривается как гетерогенное заболевание. Она может быть разделена на два больших эндотипа: обусловленная воспалением 2-го типа (Т2-астма) и не обусловленная (не-Т2-астма). Симпозиум «Путь к долгосрочному контролю Т2-астмы», проведенный профессорами С.Н. Авдеевым и Н.М. Ненашевой, отразил повышенный интерес пульмонологов к данному эндотипу и осветил новинки в таргетной терапии, уже прошедшие все этапы клинических исследований. Основные воспалительные цитокины 2-го типа воспаления- интерлейкины-4, 5, 13, и именно они послужили точкой приложения действия новых препаратов.
В 2019 г. появились дупилумаб и бенрализумаб. Дупилумаб влияет не только на эозинофильное воспаление, но и на барьерную функцию эндотелия, приводя к снижению количества обострений и к уменьшению биомаркеров Т2-воспаления.
Также были анонсированы новинки в таргетной терапии БА, находящиеся на этапе исследований, но обладающие колоссальным потенциалом. Среди них: тезепелумаб, февипипрант.
Тезепелумаб - первое в своем классе лекарственное средство, блокирующее тимусный стромальный лимфопоэтин - модулятор воспаления во множестве восходящих путей.
Февипипрант - нестероидный пероральный препарат, блокирующий сигнальный путь DP2-рецептора. Как и прочие разработки из данного класса, препарат находится на II фазе испытаний.
Портал Consilium Medicum:
https://con-med.ru/magazines/therapist/therapist-05-2019/bronkhialnaya_astma_v_fokuse_xxix_natsionalnogo_kongressa_po_boleznyam_organov_dykhaniya/
Подавляющее большинство симпозиумов, лекций и школ для практикующих врачей были так или иначе посвящены проблеме бронхиальной астмы (БА). Повышенное внимание обусловлено выходом в свет GINA (Global Initiative for Asthma) 2019, ознаменовавшей новую веху в терапии БА.
Основные изменения коснулись первых двух ступеней предпочтительной базисной терапии. Главное нововведение - отказ от применения β-агонистов короткого действия в качестве монотерапии и препаратов для купирования приступов.
В рамках симпозиума «Новая эра в лечении бронхиальной астмы: возможности для врача и пациента» ведущие специалисты по БА, среди которых были профессора З.Р. Айсанов, И.В. Лещенко, О.М. Курбачева, постарались детально разобрать, на что же следует обратить внимание в обновленной концепции.
Профессор З.Р. Айсанов, заведующий кафедрой доказательной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, заместитель директора и заведующий клинико-физиологическим отделом Научно-исследовательского института пульмонологии ФМБА России, подчеркнул, что на протяжении 50 лет ведущим звеном патогенеза БА считался бронхоспазм, поэтому неудивительно, что все это время короткодействующие β2-агонисты (КДБА) были препаратами 1-й линии. Однако сегодня, когда доказано, что воспаление дыхательных путей присутствует даже у пациентов с невыраженной симптоматикой, логичным видится введение в рекомендации по лечению БА ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) уже на начальных ступенях. Тем временем использование монотерапии КДБА не только не рекомендуется по новым стандартам, но и признано небезопасным. Выдача 3 ингаляторов и более в год повышает риск обострений, а 12 и более - связана с повышенным риском смерти [1]. Необходимо учесть, что облегчение своего состояния пациент все же ассоциирует с КДБА, поэтому необходим был препарат, который даст эффект так же быстро, как КДБА, но при этом будет иметь противовоспалительное свойство. Сравнивая федеральные клинические рекомендации и GINA 2019, профессор З.Р. Айсанов обратил внимание на отличие в формулировке препарата предпочтительной базисной терапии 1-й ступени. В российских рекомендациях для легкой БА обозначено лечение не ИГКС - формотерол, а ИГКС - быстродействующий β-агонист. За этим определением скрывается фиксированная комбинация ИГКС с КДБА (сальбутамолом). Это не противоречит GINA 2019. Так пациент в обязательном порядке получает ИГКС.
Проблемы в достижении контроля БА
Профессор кафедры фтизиопульмонологии Уральского государственного медицинского университета И.В. Лещенко в своем докладе привел результаты исследований, подчеркивающих низкий уровень контроля БА уже на 1-2-й ступени. Из данных исследований следует, что 40-50% пациентов с легкой БА остаются неконтролируемыми [2]. Тем временем вне зависимости от тяжести течения БА может закончится астматическим статусом. Даже среди пациентов с легкой БА на 1-2-й ступени терапии по GINA каждый 4-й переносит тяжелое обострение в течение года [3]. Применение курсов системных стероидов приводит к увеличению доз базисной терапии, а значит, астма становится тяжелее и тяжелее. Даже хорошая приверженность поддерживающей терапии ИГКС не защищает от обострений БА [4].
Профессор И.В. Лещенко продемонстрировал результаты исследований, отражающих недостаточное понимание контроля БА. Так, результаты исследования MAGIC показали, что у 50% пациентов было отмечено отсутствие контроля БА согласно GINA, тогда как пациенты и врачи считали заболевание контролируемым или частично контролируемым [2].
В свою очередь исследование AIRE позволяет сделать вывод, что у большинства пациентов наблюдается чрезмерная зависимость от КДБА, вне зависимости от тяжести астмы.
Исследования наглядно демонстрируют, что регулярное, зачастую избыточное применение пациентами КДБА создает иллюзию контроля заболевания как для пациента, так и для врача. Именно эта иллюзия явилась одной из важных предпосылок для отмены КДБА как средства для купирования приступов.
Место тиотропия бромида в контроле БА
Одно из важных изменений в терапии БА - попытка избежать эскалации доз стероидов, исчерпав остальные способы контроля. Лечение на 4-й ступени - средние дозы ИГКС - длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), а высокие дозы теперь относятся к 5-й ступени лечения по GINA 2019.
Этот вопрос обсуждался в ходе симпозиума «Все ли возможности мы используем для контроля БА?» профессорами О.М. Курбачевой, Н.М. Ненашевой и В.В. Архиповым. Мнение экспертов - единогласная поддержка применения антихолинергических препаратов до начала лечения системными стероидами и иммунобиологическими препаратами. Добавление тиотропия бромида более эффективно, чем эскалация доз ИГКС.
Профессор В.В. Архипов напомнил, что у ряда пациентов применение тиотропия бромида более предпочтительно, чем ДДБА. Так, комбинация с холиноблокатором оптимальна для пациентов с нарушениями ритма сердца, имеющимися сердечно-сосудистыми рисками и полиморфизмами различных генов, вследствие которых лечение ДДБА не приносит желаемых результатов.
Новейшая трехкомпонентная терапия
В ходе симпозиума «Клинические проблемы и инновационные решения на пути к контролю бронхиальной астмы» член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ пульмонологии РАН С.Н. Авдеев также подчеркнул, что прежде чем переходить на генно-инженерную биологическую терапию или на высокие дозы стероидов, основной эффект которых все равно достигается на низких дозах [5], необходима эффективная ингаляционная терапия для пациентов, не контролируемых на ДДБА/ИГКС. Недостаточный потенциал терапии может быть реализован посредством добавочной бронходилатации при помощи антихолинергического компонента, поскольку длительная бронхоконстрикция приводит к ремоделированию бронхов в ответ на механическое воспаление, что было подтверждено пробами с метахолином. Недостаточный потенциал терапии может быть реализован посредством добавочной бронходилатации при помощи антихолинергического компонента, который в конечном итоге будет эффективен и для предупреждения бронходилатации. Препарат QVM149 - новая стратегия терапии БА с применением ИГКС и комплексной двойной бронходилатации. Это ингаляционная фиксированная комбинация, включающая три основных компонента: ИГКС, ДДБА, длительно действующие антихолинергические препараты. В настоящее время идут исследования II фазы данного препарата.
Т2-таргетные препараты для терапии тяжелой БА
В настоящее время БА рассматривается как гетерогенное заболевание. Она может быть разделена на два больших эндотипа: обусловленная воспалением 2-го типа (Т2-астма) и не обусловленная (не-Т2-астма). Симпозиум «Путь к долгосрочному контролю Т2-астмы», проведенный профессорами С.Н. Авдеевым и Н.М. Ненашевой, отразил повышенный интерес пульмонологов к данному эндотипу и осветил новинки в таргетной терапии, уже прошедшие все этапы клинических исследований. Основные воспалительные цитокины 2-го типа воспаления- интерлейкины-4, 5, 13, и именно они послужили точкой приложения действия новых препаратов.
В 2019 г. появились дупилумаб и бенрализумаб. Дупилумаб влияет не только на эозинофильное воспаление, но и на барьерную функцию эндотелия, приводя к снижению количества обострений и к уменьшению биомаркеров Т2-воспаления.
Также были анонсированы новинки в таргетной терапии БА, находящиеся на этапе исследований, но обладающие колоссальным потенциалом. Среди них: тезепелумаб, февипипрант.
Тезепелумаб - первое в своем классе лекарственное средство, блокирующее тимусный стромальный лимфопоэтин - модулятор воспаления во множестве восходящих путей.
Февипипрант - нестероидный пероральный препарат, блокирующий сигнальный путь DP2-рецептора. Как и прочие разработки из данного класса, препарат находится на II фазе испытаний.
Портал Consilium Medicum:
https://con-med.ru/magazines/therapist/therapist-05-2019/bronkhialnaya_astma_v_fokuse_xxix_natsionalnogo_kongressa_po_boleznyam_organov_dykhaniya/