Эвтаназия: а что говорят пациенты?
Так сложилось, что первую студенческую работу я писала на тему "Частота и причины появления у пациентов с наиболее тяжелыми заболеваниями стремления к смерти". (перевод немного корявый, пардон). Честно, я не хотела, я хотела писать по пролежням - но вот вышло так.
Расскажу немного об этом. Естественно, не так, как в работе, а популярненько и со всякими имхами.
На эту тему существует очень много научных исследований, в особенности по больным раковыми опухолями, но также и всяких других. Разработаны десятки инструментов, то есть разных анкет, которые потом статистически оценивают; исследуется, какой процент из смертельно больных или просто очень старых людей хочет покончить жизнь самоубийством или стремится к эвтаназии, с какими другими признаками (например, наличием депрессии) это ассоциируется или какие они сами называют причины. Я специально выбрала работы из США, Канады, ФРГ, Швейцарии и даже одну из Китая, заметим, что особой разницы по странам не обнаружилось.
Думаю, понятно, почему эта тема является важной. Дело в том, что в последние годы везде, и в частности, в ФРГ, очень активно ведутся дискуссии о помощи желающим пациентам покончить жизнь самоубийством: здесь речь идет как об активной эвтаназии (кто-то вводит смертельное лекарство), так и о так называемом "суициде с врачебной помощью" (врач выписывает средство для суицида или сам его готовит). Пассивная эвтаназия вообще тут вне рассмотрения, так как она по факту применялась и применяется везде и всегда (хотя тут я бы тоже могла спеть на эту тему песенку... но как-нибудь потом).
Специально для спецконтингента комментаторов ЖЖ: никто, нигде в мире не рассматривает возможность облегчения самоубийства нестарым и относительно здоровым людям! И еще очень долго не будет рассматривать, потому что такая идея даже не появляется в общественном сознании. Если у вас есть мысли о суициде, вам нужно немедленно обратиться за психиатрической помощью, а не мечтать в интернете, как бы хорошо было самоубиться без проблем. Ничего постыдного в этом нет, иногда мысли о суициде появляются у многих, но если они постоянные и навязчивые, то см. выше.
А также: пока нигде в мире не существует возможность активного убийства пациентов, не способных выразить свою волю: например, дементных стариков или маленьких детей. И такая возможность. насколько мне известно, еще и не рассматривается (речь, повторяем, не о пассивной эвтаназии типа отключения аппарата ИВЛ - такое возможно). Она, конечно, существовала в гитлеровской Германии, но в современном мире она не обсуждается.
Итак, речь в публичном пространстве идет исключительно об эвтаназии для очень тяжелых и смертельных больных, которые не хотели бы дальше мучиться, и хотят прекратить свое существование до естественного срока, но самостоятельно не имеют возможности или опасаются это сделать.
Надо сказать, что мнения тут разделяются, как среди врачей, всяких других специалистов, так и среди населения. Например, в Германии в 2019 году институт общественного мнения YouGov проводил опрос, в ходе которого выяснилось, что 38% граждан ФРГ полностью и целиком поддерживают введение активной эвтаназии, а еще 29% - "скорее за". Против и "скорее против" было всего 17% участников опроса.
Но однако надо сказать, что мнения обычных здоровых людей и мнения умирающих (даже одного и того же человека в разные жизненные фазы) могут сильно различаться. Дело в том, что тяжелобольной человек уже прошел какие-то стадии, выработал стратегии приспособления. Для молодого успешного мужчины сама мысль о том, что он будет "лежать в памперсах" невыносима, и представляется ужасной потерей достоинства. Внезапно старые и больные люди совершенно не связывают памперсы с потерей достоинства: где памперсы, а где достоинство? Какое-то время они могут стесняться, но потом понимают, что и с этим вполне можно существовать.
Даже при опросах собственно тяжелобольных очень многие высказывают желание эвтаназии "когда-нибудь потом" (например, при опросе больных рассеянным склерозом 44% высказали такое желание), а вот стремление умереть прямо сейчас высказывают всего около 1%. Таким образом, подобное желание связано чаще со страхом потери контроля. Но не с тем, что человек вот сейчас испытывает невыносимые муки и хочет их прекратить (хотя бывает и такое).
Желательно, конечно, чтобы законодательные решения принимались с учетом мнений прежде всего тех, кого это непосредственно касается. А эти мнения может осветить только собственно наука, потому что сами тяжелобольные обычно не в состоянии дискутировать, проявлять общественную активность и т.д. - словом, надо, чтобы их кто-то спросил. И вот авторы исследований таких больных спросили.
Так вот, примерно тех тяжелобольных/престарелых, кто хотел бы умереть, набирается 6-8%, иногда до 15% (но в этом случае спрашивали о "мыслях о суициде в последний месяц").
В одном исследовании сравнили этот процент с общим процентом желающих покончить с собой в популяции (то есть среди всех людей вообще), и он получился больше на 1,4-2,5%. Не так уж трагично.
Удивительно, но подавляющее большинство раковых больных, вообще смертельно больных, стариков все равно хочет жить, хочет жить хотя бы оставшееся им время.
Именно это и опасно: в беседах об эвтаназии высказываются опасения, не будет ли давления на тех, кто в принципе-то хотел бы жить до природного конца... (мое имхо - давление будет абсолютно точно. Чай, живем при капитализме).
Что касается оснований, то практически всегда причиной стремления к смерти (либо как ассоциированный признак, либо прямо высказанное основание) является депрессия и отсутствие надежды. С депрессией все понятно. То есть можно подумать, что депрессия в таком случае "естественна" - но нет, умирающие проходят разные стадии по Кюблер-Росс, и если это только стадия депрессии, то она пройдет, но может и не пройти, и умирающий до смерти погрузится во внутренний ад.
Может быть не очень понятно с "отсутствием надежды" - но дело в том, что даже если тяжелобольной уже не строит планы жениться или взойти на Эверест, у него может быть надежда, например, на посещение родственников, на визит к какому-то врачу или шарлатану, или "увидеть еще раз зеленые листики". Полное отсутствие каких-либо надежд связано со стремлением умереть.
Физические симптомы обычно занимают подчиненную роль, хотя раковые больные тоже называют "неконтролируемую боль", или "страх перед неконтролируемой болью", а также бывает "страх задохнуться" (но это при квалитативных интервью - то есть скажем так, опросах отдельных лиц, без статистики). Играет роль снижение телесных возможностей.
В одной из работ рассказывается об опросах родственников пациентов и врачей. Так вот, при опросах этих людей - которые сами здоровы - внезапно всплывают "потеря достоинства" и "страх стать обузой", притом, что сами больные этого вообще не говорят.
Немаловажен вопрос, можно ли как-то повлиять на перечисленные выше факторы у тех, кто все-таки хотел бы эвтаназии.Кстати, вопрос, связаны ли просто суицидальные мысли и желание активной эвтаназии, остается открытым. Хотя в эту мою работу влияние на факторы суицидальности не входило, я почитала то, что писалось и на эту тему, и это очень интересно. Да, влиять можно.
Даже более того, в Германии проводили исследование суицидальности среди пациентов амбулаторных паллиативных служб (таких пациентов было более 17 тысяч). Так вот, в начале работы такой службы процент желающих самоубиться был довольно высоким, а когда пациенты уже долгое время пользовались ее услугами, процент упал ниже, чем в целом по Германии (не среди больных, а вообще среди граждан).
То есть просто хороший паллиативный уход с паллиативной медициной резко снижает количество желающих "сделать как в Швейцарии".
Вообще многие связывают суицидальность с проблемой отсутствия смысла жизни. Например, искренне верующие пациенты редко бывают суицидальными, у них со смыслом жизни все нормально.
Канадский исследователь Chochinov разработал метод "терапии достоинства": там пациентам дают анкету с определенными вопросами, которые касаются смысла жизни, они отвечают, потом определяют, кому хотят передать эти вопросы после своей смерти. Этот метод оказался довольно эффективным в предупреждении суицидальности.
Даже просто беседы на тему желания самоубиться зачастую предупреждают и уменьшают это желание, часто это просто крик о помощи, признак одиночества, невозможность никому рассказать о своем отчаянии. А на это, разумеется, можно влиять.
Не говоря уже о контроле симптомов, который в принципе может полностью предупредить развитие нежелательных симптомов. На самый крайний случай в арсенале паллиативной медицины имеется паллиативное седирование: то есть пациента так загружают морфином и другими препаратами, что он просто отходит в мир иной во сне, не чувствуя ни боли, ни удушья. И кстати, конечно, отходит быстрее, чем это было бы естественным путем - так что это можно считать формой эвтаназии.
Ну и хочу предупредить желающих рассказать о том, как все плохо с помощью тяжелобольным в Урюпинске, во-первых, и в Европе, если честно, все не очень хорошо (я бы рассказала подробности, да боюсь травмировать нежные души спецконтингента ЖЖ). Во-вторых, это действительно так, но бороться с болезнями, убивая больных - это как-то не совсем верно. Даже совсем неверно. Надо требовать адекватной помощи всем больным, а не призывать буржуазные правительства становиться на путь фашизма и уничтожать невыгодных немощных пациентов.
В конце приведу несколько из моих источников (все не буду. так как это длинно и смысла нет). Для интересующихся вопросом рекомендую первый источник - он на немецком, но есть гуглопереводчик, это диссертация, фактически монография на тему, где подробно расписывается очень многое.
Rave, Florian (2012): Todesverlangen bei Sterbenden - Implikationen für Palliative Care. Dissertation. Universität Gießen, Gießen. http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2012/8736/
Bornet, Mark-Antoine; Truchard, Eve Rubli; Weber, Gerard; Vollenweider, Peter; Bernard, Mathieu; Schmied, Laure; Marces-Vidal, Pedro (2020): Life worth living: cross-sectional study on the prevalence and determinants of the wish to die in elderly patients hospitalized in an internal medicine ward. In: BMC Geriatric (20). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7491164/
.
Deutsches Aerzteblatt (05.07.2019): 67 Prozent der Bundesbürger für aktive Sterbehilfe. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/104419/67-Prozent-der-Bundesbuerger-fuer-aktive-Sterbehilfe
Freeman, Shannon; Smith, Trevor Frise; Neufeld, Eva; Fisher, Kathy; Ebihara, Satoru (2016): The wish to die among palliative home care clients in Ontario, Canada: A cross-sectional study. In: BMC Palliative Care (15). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4770679/, zuletzt geprüft am 14.02.2021.
Rabe, A.; van Oorschot, B.; Jentschke, W. (2020): Suizidalität bei Krebspatienten. In: Der Onkologe (26). r https://link.springer.com/article/10.1007/s00761-020-00712-x
Zhong, Bao Liang; Li, Si-Heng; Ly, Shu-Yan; Tian, Schun-Li; Lju, Shi-Dong; Li, Xu-Bin; Ran, Tao (2017): Suicidal ideation among Chinese cancer inpatients of general hospitals: prevalence and correlates. In: Onkotarget (8(15)), 25141-25150. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5421916/
Расскажу немного об этом. Естественно, не так, как в работе, а популярненько и со всякими имхами.
На эту тему существует очень много научных исследований, в особенности по больным раковыми опухолями, но также и всяких других. Разработаны десятки инструментов, то есть разных анкет, которые потом статистически оценивают; исследуется, какой процент из смертельно больных или просто очень старых людей хочет покончить жизнь самоубийством или стремится к эвтаназии, с какими другими признаками (например, наличием депрессии) это ассоциируется или какие они сами называют причины. Я специально выбрала работы из США, Канады, ФРГ, Швейцарии и даже одну из Китая, заметим, что особой разницы по странам не обнаружилось.
Думаю, понятно, почему эта тема является важной. Дело в том, что в последние годы везде, и в частности, в ФРГ, очень активно ведутся дискуссии о помощи желающим пациентам покончить жизнь самоубийством: здесь речь идет как об активной эвтаназии (кто-то вводит смертельное лекарство), так и о так называемом "суициде с врачебной помощью" (врач выписывает средство для суицида или сам его готовит). Пассивная эвтаназия вообще тут вне рассмотрения, так как она по факту применялась и применяется везде и всегда (хотя тут я бы тоже могла спеть на эту тему песенку... но как-нибудь потом).
Специально для спецконтингента комментаторов ЖЖ: никто, нигде в мире не рассматривает возможность облегчения самоубийства нестарым и относительно здоровым людям! И еще очень долго не будет рассматривать, потому что такая идея даже не появляется в общественном сознании. Если у вас есть мысли о суициде, вам нужно немедленно обратиться за психиатрической помощью, а не мечтать в интернете, как бы хорошо было самоубиться без проблем. Ничего постыдного в этом нет, иногда мысли о суициде появляются у многих, но если они постоянные и навязчивые, то см. выше.
А также: пока нигде в мире не существует возможность активного убийства пациентов, не способных выразить свою волю: например, дементных стариков или маленьких детей. И такая возможность. насколько мне известно, еще и не рассматривается (речь, повторяем, не о пассивной эвтаназии типа отключения аппарата ИВЛ - такое возможно). Она, конечно, существовала в гитлеровской Германии, но в современном мире она не обсуждается.
Итак, речь в публичном пространстве идет исключительно об эвтаназии для очень тяжелых и смертельных больных, которые не хотели бы дальше мучиться, и хотят прекратить свое существование до естественного срока, но самостоятельно не имеют возможности или опасаются это сделать.
Надо сказать, что мнения тут разделяются, как среди врачей, всяких других специалистов, так и среди населения. Например, в Германии в 2019 году институт общественного мнения YouGov проводил опрос, в ходе которого выяснилось, что 38% граждан ФРГ полностью и целиком поддерживают введение активной эвтаназии, а еще 29% - "скорее за". Против и "скорее против" было всего 17% участников опроса.
Но однако надо сказать, что мнения обычных здоровых людей и мнения умирающих (даже одного и того же человека в разные жизненные фазы) могут сильно различаться. Дело в том, что тяжелобольной человек уже прошел какие-то стадии, выработал стратегии приспособления. Для молодого успешного мужчины сама мысль о том, что он будет "лежать в памперсах" невыносима, и представляется ужасной потерей достоинства. Внезапно старые и больные люди совершенно не связывают памперсы с потерей достоинства: где памперсы, а где достоинство? Какое-то время они могут стесняться, но потом понимают, что и с этим вполне можно существовать.
Даже при опросах собственно тяжелобольных очень многие высказывают желание эвтаназии "когда-нибудь потом" (например, при опросе больных рассеянным склерозом 44% высказали такое желание), а вот стремление умереть прямо сейчас высказывают всего около 1%. Таким образом, подобное желание связано чаще со страхом потери контроля. Но не с тем, что человек вот сейчас испытывает невыносимые муки и хочет их прекратить (хотя бывает и такое).
Желательно, конечно, чтобы законодательные решения принимались с учетом мнений прежде всего тех, кого это непосредственно касается. А эти мнения может осветить только собственно наука, потому что сами тяжелобольные обычно не в состоянии дискутировать, проявлять общественную активность и т.д. - словом, надо, чтобы их кто-то спросил. И вот авторы исследований таких больных спросили.
Так вот, примерно тех тяжелобольных/престарелых, кто хотел бы умереть, набирается 6-8%, иногда до 15% (но в этом случае спрашивали о "мыслях о суициде в последний месяц").
В одном исследовании сравнили этот процент с общим процентом желающих покончить с собой в популяции (то есть среди всех людей вообще), и он получился больше на 1,4-2,5%. Не так уж трагично.
Удивительно, но подавляющее большинство раковых больных, вообще смертельно больных, стариков все равно хочет жить, хочет жить хотя бы оставшееся им время.
Именно это и опасно: в беседах об эвтаназии высказываются опасения, не будет ли давления на тех, кто в принципе-то хотел бы жить до природного конца... (мое имхо - давление будет абсолютно точно. Чай, живем при капитализме).
Что касается оснований, то практически всегда причиной стремления к смерти (либо как ассоциированный признак, либо прямо высказанное основание) является депрессия и отсутствие надежды. С депрессией все понятно. То есть можно подумать, что депрессия в таком случае "естественна" - но нет, умирающие проходят разные стадии по Кюблер-Росс, и если это только стадия депрессии, то она пройдет, но может и не пройти, и умирающий до смерти погрузится во внутренний ад.
Может быть не очень понятно с "отсутствием надежды" - но дело в том, что даже если тяжелобольной уже не строит планы жениться или взойти на Эверест, у него может быть надежда, например, на посещение родственников, на визит к какому-то врачу или шарлатану, или "увидеть еще раз зеленые листики". Полное отсутствие каких-либо надежд связано со стремлением умереть.
Физические симптомы обычно занимают подчиненную роль, хотя раковые больные тоже называют "неконтролируемую боль", или "страх перед неконтролируемой болью", а также бывает "страх задохнуться" (но это при квалитативных интервью - то есть скажем так, опросах отдельных лиц, без статистики). Играет роль снижение телесных возможностей.
В одной из работ рассказывается об опросах родственников пациентов и врачей. Так вот, при опросах этих людей - которые сами здоровы - внезапно всплывают "потеря достоинства" и "страх стать обузой", притом, что сами больные этого вообще не говорят.
Немаловажен вопрос, можно ли как-то повлиять на перечисленные выше факторы у тех, кто все-таки хотел бы эвтаназии.Кстати, вопрос, связаны ли просто суицидальные мысли и желание активной эвтаназии, остается открытым. Хотя в эту мою работу влияние на факторы суицидальности не входило, я почитала то, что писалось и на эту тему, и это очень интересно. Да, влиять можно.
Даже более того, в Германии проводили исследование суицидальности среди пациентов амбулаторных паллиативных служб (таких пациентов было более 17 тысяч). Так вот, в начале работы такой службы процент желающих самоубиться был довольно высоким, а когда пациенты уже долгое время пользовались ее услугами, процент упал ниже, чем в целом по Германии (не среди больных, а вообще среди граждан).
То есть просто хороший паллиативный уход с паллиативной медициной резко снижает количество желающих "сделать как в Швейцарии".
Вообще многие связывают суицидальность с проблемой отсутствия смысла жизни. Например, искренне верующие пациенты редко бывают суицидальными, у них со смыслом жизни все нормально.
Канадский исследователь Chochinov разработал метод "терапии достоинства": там пациентам дают анкету с определенными вопросами, которые касаются смысла жизни, они отвечают, потом определяют, кому хотят передать эти вопросы после своей смерти. Этот метод оказался довольно эффективным в предупреждении суицидальности.
Даже просто беседы на тему желания самоубиться зачастую предупреждают и уменьшают это желание, часто это просто крик о помощи, признак одиночества, невозможность никому рассказать о своем отчаянии. А на это, разумеется, можно влиять.
Не говоря уже о контроле симптомов, который в принципе может полностью предупредить развитие нежелательных симптомов. На самый крайний случай в арсенале паллиативной медицины имеется паллиативное седирование: то есть пациента так загружают морфином и другими препаратами, что он просто отходит в мир иной во сне, не чувствуя ни боли, ни удушья. И кстати, конечно, отходит быстрее, чем это было бы естественным путем - так что это можно считать формой эвтаназии.
Ну и хочу предупредить желающих рассказать о том, как все плохо с помощью тяжелобольным в Урюпинске, во-первых, и в Европе, если честно, все не очень хорошо (я бы рассказала подробности, да боюсь травмировать нежные души спецконтингента ЖЖ). Во-вторых, это действительно так, но бороться с болезнями, убивая больных - это как-то не совсем верно. Даже совсем неверно. Надо требовать адекватной помощи всем больным, а не призывать буржуазные правительства становиться на путь фашизма и уничтожать невыгодных немощных пациентов.
В конце приведу несколько из моих источников (все не буду. так как это длинно и смысла нет). Для интересующихся вопросом рекомендую первый источник - он на немецком, но есть гуглопереводчик, это диссертация, фактически монография на тему, где подробно расписывается очень многое.
Rave, Florian (2012): Todesverlangen bei Sterbenden - Implikationen für Palliative Care. Dissertation. Universität Gießen, Gießen. http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2012/8736/
Bornet, Mark-Antoine; Truchard, Eve Rubli; Weber, Gerard; Vollenweider, Peter; Bernard, Mathieu; Schmied, Laure; Marces-Vidal, Pedro (2020): Life worth living: cross-sectional study on the prevalence and determinants of the wish to die in elderly patients hospitalized in an internal medicine ward. In: BMC Geriatric (20). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7491164/
.
Deutsches Aerzteblatt (05.07.2019): 67 Prozent der Bundesbürger für aktive Sterbehilfe. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/104419/67-Prozent-der-Bundesbuerger-fuer-aktive-Sterbehilfe
Freeman, Shannon; Smith, Trevor Frise; Neufeld, Eva; Fisher, Kathy; Ebihara, Satoru (2016): The wish to die among palliative home care clients in Ontario, Canada: A cross-sectional study. In: BMC Palliative Care (15). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4770679/, zuletzt geprüft am 14.02.2021.
Rabe, A.; van Oorschot, B.; Jentschke, W. (2020): Suizidalität bei Krebspatienten. In: Der Onkologe (26). r https://link.springer.com/article/10.1007/s00761-020-00712-x
Zhong, Bao Liang; Li, Si-Heng; Ly, Shu-Yan; Tian, Schun-Li; Lju, Shi-Dong; Li, Xu-Bin; Ran, Tao (2017): Suicidal ideation among Chinese cancer inpatients of general hospitals: prevalence and correlates. In: Onkotarget (8(15)), 25141-25150. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5421916/