1130. Памяти И.П.Лапина. "Личность как система отношений и отказ от лекарств"

[berezin_fb]

В связи с болезнью Феликса Борисовича редактор сайта, по его поручению, публикует ранее подготовленные материалы.

22 августа 2012 года не стало гениального психофармаколога Изяслава Петровича Лапина. Мы публикуем расшифровку аудиозаписи состоявшегося 28 октября 2011 года семинара кафедры клинической психологии и психологической помощи Психолого-педагогического факультета  Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена, где он был докладчиком.
Мы уже выражали благодарность организаторам семинара за сам факт проведения семинаров, за ведение аудиозаписи и за публикацию расшифровок в интернете.

Семинар 28.10.2011 "Личность как система отношений и отказ от лекарств"


Кулаков Сергей Александрович (доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Уважаемые коллеги! Разрешите начать сегодняшний наш семинар. И слово будет предоставлено Изяславу Петровичу Лапину - одному из основоположников нашей психофармакологии в России. Кроме того, я хочу сказать, что Изяслав Петрович достаточно разносторонний человек. Он интересный художник. Если вы были в Институте Бехтерева, то видели, и я знаю, там Ваши картины висели в столовой.

Лапин Изяслав Петрович (доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева - отделение клинико-экспериментальных исследований новых психотропных средств): В столовой. Сняли все. Сказали, восстановят.

С.А. Кулаков: Ну и не шутки ради, а даже всерьез, и знаток русского языка, что немаловажно в наше время. Вы знаете, как пишут наши аспиранты… [смех] Ну, например, можно сказать вместо комплаенс «приверженность» и так далее. И Вербицкая бы позавидовала, мы бы повесили в метро, Изяслав Петрович, некоторые термины, которые Вы могли бы обозначать на русском языке. В защите диссертаций - это одно из замечаний, если кто-то употребляет нерусские слова или слова, не свойственные нашему профессиональному языку. Так что я Вам предоставляю слово, и сами расскажете о своем докладе. Вам дается сорок минут максимум, Изяслав Петрович.

И.П. Лапин: А Вы думали, я запрошу два часа? Ну, хорошо.

С.А. Кулаков: Сорок минут - регламент. Ну, а потом уже дискуссия.


И.П. Лапин: Ну, здравствуйте, уже как бы сказано. «Как бы» - это модное слово сейчас, всюду «как бы». Я на телевидении засекал. В один вечер выступало семь разных людей: тетенька - профессор какого-то московского института, дяденька, потом телекомментаторы и так далее. За одну-две минуты (максимум!) каждый человек сказал слово «как бы». Одна, значит, начала с такого: «Вот у меня… Можно вопрос? У меня как бы сын… [смех], он как бы занимается фехтованием. Их как бы закрыли и сказали, что как бы откроют». В одной фразе! Я не преувеличиваю. Всё так. Ну, для шоу других забот нет.

Скроцкий Юрий Аркадьевич (кандидат медицинских наук, врач-психиатр): Изяслав Петрович, хорошо, что «как бы»! А не другое слово.


И.П. Лапин: Да, конечно-конечно. Хорошо, коллеги. Тут я был неделю тому назад на выступлении Игоря Губермана. Знаете его, да? Слушаю его уже сто лет и каждые почти два-три месяца. Он говорит: «Ну зачем тебе, ты же всё это знаешь!» Я сказал искренне, что для нас важно в искусстве не «что», а «как». Правда? Я всегда привожу в пример до-мажорную сонату Моцарта: «до-ми-соль-си…». Абсолютно те же ноты играет мальчик десятилетний в музыкальной школе и Святослав Рихтер. Ничего другого они не могут сделать, ведь именно эти ноты надо играть. Но вся прелесть в том, как они их играют. Поэтому очень приятно было слушать… Это я вот к чему говорю: что от манеры «как» у него зависело то, что хотя слушаешь его уже в какой-то N-ный раз, но все равно получаешь огромное удовольствие от стиля общения, от того, как он это говорит. Ну, там есть неформальная лексика, но это оставляем на его гражданской совести. Но видно как он это все говорит.

Так вот… ну, надо учиться-учиться-учиться. Я вам уже, наверное, говорил, что огромный транспарант через актовый белоколонный зал Тартуского знаменитого университета - Дерптского там, где и Н.И. Пирогов учился, и Э. Крепелин преподавал, читал свои лекции. Там весит большой красный транспарант, он, конечно, не вяжется - белоколонный зал и красный транспарант - "Õppe õppe, õppe!", в скобках - «Lenin». [смех] Перевод не требуется. И это же все правда! Учиться-учиться-учиться! Поэтому, думаю, это кто-нибудь еще и до Ленина сказал, но, конечно, надо учиться. Учишься всему. Так вот у Игоря Губермана всегда та же самая манера и не надоедает. Он всегда в белой рубашечке, джинсах. Быстрым шагом выходит на сцену к столику маленькому, чуть согнувшись, кладет руку [прикладывает руку к груди] и говорит так: «Дорогие друзья! Здравствуйте! Спасибо, что пришли». Но, поскольку я не уверен, где у меня сердце - слева или справа [смех] - я могу это напутать, поэтому просто обезьянничаю. Но что можно действительно сказать: спасибо, что пришли, потому что это же был ваш свободный выбор. Вот и я говорю: это же необязательно, вы могли и не прийти. Никто вас сюда не загнал. Поэтому за это большое спасибо, что Вы пришли и это, конечно, очень хорошо. Причем пришли не куда-то, а пришли вот сюда. А здесь особая -  может, не все это знают (не знают), не все прочувствовали, не все осознали - здесь (я вот со всей ответственностью говорю), что здесь как-то получилась - хотя никто этого специально не делал, никаких инженеров человеческих душ здесь не было - но получилась очень хорошая атмосфера. Когда я был здесь первый раз, мне запомнились слова Юрия Аркадьевича: «давайте поговорим». Вы когда-нибудь слышали такое? Это же сразу настраивает на такой лад. И вот это действительно свободная дискуссия. Вот даже когда, Сергей Александрович, как Вы меня назвали? Доклад, да?

С.А. Кулаков: Можете  назвать это эссе.

И.П. Лапин: Ну, пускай. Хорошо. Вы знаете, это же не форма и не придирка, и, разумеется, стал бы я к Сергею Александровичу придираться? Не в этом дело! Дело в том, что люди искали название для такой формы. Ну, лекция - это понятно: «Имеется девять видов психологической защиты…» Из аудитории: «Третий-третий повторите, пожалуйста!» Что это такое? Это диктовки, да? Беда нашей высшей школы в том, что у нас нет общения, дискуссии, есть диктовки. Получается не «как», а «что». Учится: что? Когда? Когда был Александр Македонский, когда Достоевский написал что-то… Ну, что это тренирует? Мы же в педагогическом университете. Это тренирует память только. Запоминание, а если человек это запомнил, то это запоминание и воспроизведение. Верно? И ничего больше. Ну, считается, что человек много знает. Ну, знаете, есть информация - и есть информация. Есть информация, которую информатики называют избыточной - это шумы. Для чего мне, чтобы познакомиться с вами, знать, из какой шерсти сделана ваша кофта? Допустим,  вы не знаете, а я знаю - что из ягненка. Но зачем мне это? Это избыточная информация! Поэтому нужно знать, какая информация нужна, а  какая не нужна. Поэтому дело не в информации, а дело в том, как это назвать. Ну, поскольку учиться - учиться - учиться хочется всегда и везде, все мы учимся всю жизнь. Вы знаете, разные варианты я видел. Ну, вот у вас хорошо - семинары. Это уже не лекции. Уже можно без галстука говорить и так далее. Это очень хорошо. Я имел честь быть на семинарах знаменитых физиков, химиков в Академии наук, в Институте химической физики в Академии наук. Директором был там бывший ленинградец, известный учёный Николай Николаевич Семёнов - нобелевский лауреат. Так вот. Как там это происходит? Семинар сразу прерывается вопросами. Получается двустороннее: «А вот Вы сказали…? А как это?» И это, конечно, растягивает регламент. Потому что, если будет десять вопросов, времени ни на что не останется. Дальше - чувство меры, чувство вкуса и так далее - это всё определяет.

Вот я несколько лет работал в Высшем центре медицинской науки в Bethesda, это пригород Вашингтона. Он сокращённо называется NIH (National Institutes of Health). Там раз в четыре недели (в месяц) устраивалось такое общее собрание.  Больших залов там несколько - это новое здание. Эти собрания назывались очень хорошо: или «meeting» - встреча, или называлось «talk» - рассказ, разговор. Приглашали обычно двух человек. Каждому давали - менее щедро, чем вы - только тридцать минут. Они должны были уложиться в час. Это пользовалось очень большой популярностью. Не потому, что туда приглашали разных людей, а потому что это уникальный случай: во-первых, слушать какие-то новые вещи, и, во-вторых, потому что это действительно «meeting», это «talk», а не просто там вам читают, «сколько ножки у сороконожки». Это можно где угодно прочитать. Мне даже однажды повезло. Моим напарником - первым «talk» - был широко известный учёный, нобелевский лауреат из Колумбийского университета. Не потому, что я хвастаюсь, я всё это говорю. Почему они меня туда поставили? Не потому, что надо «старый - малый» сделать или «белый - чёрный», не в этом дело. А дело было в том, что, действительно, то, что я рассказывал там, было абсолютно ново, по мировому, так сказать, масштабу.

Я об этом просто упомяну потому, что здесь специалисты. И я вам скажу, что это очень важно. Почему? Я говорю об этом психологам, а не где-то там. Медицинским психологам, клиническим психологам. Я всё-таки упомяну. Значит, что я представляю? Ничего я не представляю, себя представляю. Вот и всё.

Так вот. Все мы здесь сидим. Все! Дяденьки, тётеньки, молодые, менее молодые, хорошие и очень хорошие, естественно, - и в каждом из нас, так же, как есть сердце, да? - ну может быть формально человек без сердца, там у него что-нибудь искусственное вставлено, да? Может быть человек без гемоглобина, может быть без эритроцитов, но такого не бывает, да? - это то, что у нас есть общее. Так вот! В организме у нас, как вы сами знаете, имеются аминокислоты, витамины. И среди  тех наших кирпичиков, из которых создан организм человека и животных, есть общее - это так называемые кинуренины. Это метаболиты незаменимой аминокислоты. Есть незаменимая аминокислота в организме высших животных и человека. Она называется триптофан. Почему незаменимая? Ее не будет, и будет человек как при авитаминозе С. Помните, экспедиция Седова погибла почему? Не потому что там льды, а по одной простой причине: выбирая пищевые запасы, они взяли мясо. Они не учли, что нет источника аскорбиновой кислоты. Что их скосило-то? Цинга. Не было сил, они не могли двигаться и так далее. Вот незаменимое, да? В организме не образуется. То же самое и триптофан. Если его не будет, будет целый ряд последствий. Не буду вас отвлекать на это. Так вот. Все знают, что это у нас есть. И у тех, и у тех, и у тех, и у тех. Было очень много работ, начиная от японских работ, кончая последними отличными от всех работ, которые делают коллеги в Марселе, во Франции, о том, что вот при одних состояниях их уровень всегда выше, а при других - ниже… Но нам это ничего не говорит. Согласитесь. Кто выше? Если возбуждающего вещества уровень выше - так это один разговор. А если повышается содержание тормозящих веществ - то это другой разговор. А самое главное, если и те, и другие повышаются, то важен баланс между ними. Иначе мы не понимаем, что это такое, да? Так вот. Сколько, чего, где образуется - это хорошо знать. Но для чего это всё? Нас заинтересовало, какое это имеет значение для психики. Почему-то психология об этом не говорит. И вот мы этим делом занимались. Оказалось, что у кинуренинов очень широкая, просто мозаичная активность. Они участвуют и в тревоге, участвуют и во внимании, в долгосрочной памяти и так далее. Конечно, всё можно регулировать через этот путь, да? Вот почему меня пригласили: потому что это ново, так что мне пришлось там выступать вот с этим «talk» и полчаса что-то говорить.

Теперь здесь. Что я решил рассказать. Ну, знаете, бывает так смешно, когда говорят: «Ну, рассказывайте что-нибудь». [смех] И вместо того, чтобы рассказывать, докладчик начинает бубнить там: «Есть три докторских диссертации на эту тему. Ещё каких-то там…». И получается бюрократический какой-то отчёт.

Кстати, мы же в Педагогическом университете, я уже несколько раз обращал внимание, это дело вкуса, конечно, но вот сейчас программка, очередная конференция будет через месяц в МАПО, в Медицинской академии последипломного образования, на Кирочной улице, знаете, наверное. Там есть кафедра медицинской психологии. Их сейчас соединяют, и они будут называться очень красиво, сейчас скажу… - МАПСАН. Знаете,  поезд Сапсан есть, а это МАПО и СанГиг. Ну, чем бы дитя ни тешилось…

Так вот. Там люди отбирают доклады тщательно. Сейчас будет что-то психосоматическое: психосоматика и как с ней бороться, что-то в таком духе. Но смотрите-ка. Хорошо, когда какие-то исторические корни, когда что-то сохраняется хорошее. Консерватизм - вообще великая вещь. Представляете, без консерватизма мы бы занимались только сверхновым, и в искусстве и в музыке. Так что консерватизм это хорошо. Но когда вот это продолжается и теряет всякий смысл… Ну, смотрите-ка: откройте программку. Это же всё наша жизнь. Это не что-то я беру с Луны. Это наша жизнь. Начинается: первый докладчик - к.м.н., проф. каф. мед. и пр. и пр., второй докладчик - к.п.н. и пр.  Ну, кому это надо? Это по какому? По бюрократическому принципу? Называется их должность: кандидат, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой какой-то, да? Для того чтобы общаться наяву, что нам надо знать? Мне не надо знать, что Борис Вениаминович - Герой труда или почетный Ворошиловский стрелок. [смех] Мне надо знать что? - Как его имя отчество! Чтобы потом обращаться к нему. Я же не могу к нему обратиться: «К.п.м.н., скажите, пожалуйста, вот Вы сказали…» Правда? Не тратьте времени, так и напишите: Борис Вениаминович Иовлев. И всё! Когда я знаю это, я к нему: «Борис Вениаминович, вот Вы сказали…» Правда? Казалось бы, это очевидно, не надо для этого оканчивать Педагогический университет имени Герцена. И, тем не менее, это сохраняется так, да?

Вот, к чему я это говорю? Я говорю к тому, что многие вещи и многое теряется из-за той формы, которая у нас имеется: форма в напечатании, форма в представлении человека… Один из моих самых любимых учителей -  первый, пожалуй, это для меня вообще историческое лицо -  он меня первым восемнадцатилетнего назвал по имени отчеству. Это было дико необычно! Это академик - Леон Абгарович Орбели, знаменитый нейрофизиолог. Он не любил этих форм - мудрый такой человек - он не любил никогда так поучать. Но нет-нет, а под сурдину, бывало, скажет: «Не настраивайте себя на доклад. Не надо ни на что себя настраивать. Или ни на что, или на рассказ». Вот она форма. Вот оно всё. Теперь ближе к делу, потому что это как затянувшаяся прелюдия. Ну, есть вещи, которые и как самостоятельная прелюдия могут существовать - прелюдии Шопена, например. Прелюдии к чему? Просто прелюдии. Кстати, раз уж мы упомянули музыку, самой моей удачной программой у нас здесь в училище и в Московской консерватории были как раз прелюдии Шопена. И вот это к душе было мне ближе, поэтому мне это лучше давалось. Каждому своё. Я чувствовал, что это мне близко.


Итак, прелюдия может быть ни к чему, да? А может быть прелюдия к тому, что вот я здесь собираюсь говорить об отношении к лекарству, да? И как с ним бороться, да? [смех] Хорошо. Ну, вот что-то в таком духе.

Совершенно не сговариваясь, естественно, с теми, кто выступал до этого. В Петербурге было две такие «кефиренции». Мы говорим прямо - «кефиренция», потому что в этом большой, так сказать, для нас смысл. Это была замечательная пьеса в Театре комедии имени Акимова - «Опаснее врага», по-моему, про то, что происходит в научно-исследовательском институте Кефира. В пятницу звонок из Москвы: директор говорит, что с понедельника будет увольнять дураков. [смех] Естественно, начинается огромная паника: кого уволят, кого не уволят? Это отлично написали авторы! Отлично! Ну, всё о кефире должно быть, да? Так поэтому их конференция называется «кефиренция». Кабинет истории кефира там был. И заведующий этого кабинета говорит: «Ой, меня уволят». Ему говорят: «Вы-то чего беспокоитесь? Кому-кому, Вам не надо беспокоиться, если дураков будут увольнять». Он говорит: «А, не уговаривайте меня, в каждом деле могут быть перегибы». [смех] Так что… Ну хорошо! В память об этом мы будем называть  кефиренцией. «Кефиренций» много. И вот здесь было две, которые к нам имеют более прямое отношение. Одна из них была 30 сентября в гостинице, хотя сейчас чаще называют «отель» - в отеле «Московские ворота».

С.А. Кулаков: Отель «Holiday Inn «Московские ворота»».

И.П. Лапин: «Holiday Inn». Ну, это система «Holiday Inn» в мире. Это было 30 сентября. Было очень интересно. Почему? Неординарная «кефиренция». Там необычно сформулирован вопрос - не знаю, кому он принадлежит - «Врачебное искусство в психиатрии» - не просто идеальный подход, внимательный - ну, это прописные истины, да? А вот «Искусство», оно обязывает. В искусстве, как вы понимаете, - на примере до- мажорной сонаты Моцарта, я пояснил мысль - важна форма, как это делается. Можно выбрать любую пьесу, но все равно от формы зависит, есть там искусство или нет. Может, кому-нибудь это пригодится, кто-то любит фортепианную музыку - я, например, сделал для себя открытие, и нескольким коллегам звонил в Московскую консерваторию - есть одна молодая исполнительница - я думал, что ей лет 16 - 17, ей оказалось 23, но тоже хорошо - её фамилия Ванг. Ну, это ничего не говорит. Ванг - это как по-русски Петров или Сидоров. [смех] Юджйя Ванг. Тоненькая девушка! Вначале меня даже поразило, как она сгибается - как на чемпионате мира по художественной гимнастике! Лёгенькая такая! Хоп! - наполовину она головой коснулась колен, когда кланялась на бис. Такого я никогда не видел! К чему я это говорю? Физические возможности большие. Она играла редкие вещи, например, ну, кто знает Вторую сонату Прокофьева… Я не знаю, по-моему, сам Прокофьев бы там сломал пальцы. Не обязательно самому композитору играть. И какие-то еще вещи у нее были - один небольшой вальс Шопена, по-моему. Она может в жизни вообще больше ничего не играть. К чему я это говорю? Вот форма. В интернете было написано, что это «world record in fingers’ speed». Ну, у нас же не стометровка.  Зачем это нужно? Наверно, кто-то замерял, как она эти пассажи делала, особенно в «Полёте шмеля» Римского-Корсакова. Но этим нас не возьмешь! Это же не стометровка. Важно, какой это звук и образ! Образ этого шмеля, образ этой музыки и так далее. Но что я хочу сказать? Вторая соната Прокофьева, вальс Шопена - общеизвестны. Но какой звук - это иллюстрация свежая к тому, как зависит от формы, не от вещи, а именно от формы.

Я про «кефиренцию» эту буду говорить. «Врачебное искусство в психиатрии». Ну, каждый, может, понимает по-своему, это понятно. Но! Если искусство, то это обязывает обратить особое внимание на форму, верно? И я хотел принести сейчас, но не успел сделать ксерокопии. Может в педагогическом университете Герцена это будет уместно. Это доклад: «Стиль обращения - основа взаимопонимания». Стиль! Знаете, «человек - это стиль» -  сказал  Бюффон. И я всегда его цитирую. Так же и Пушкин (я всегда цитирую, хотя так и не нашел подлинник) в письме Дельвигу: «Антон, скажи все это проще. Ты достаточно умен для этого». Это же замечательно, правда? Это же стиль! Это все, можно сказать, - крик души, не критика! Мне приходится бывать на лекциях и в Военно-медицинской академии, и в Педиатрической и так далее. Знаете, что у всех есть общего? Как у всех есть кинуренины, как у всех есть по сердцу - это то общее. Опять то же самое - диктовки. Опять иллюстрации на слайдах…

С.А. Кулаков: Презентации это называется.

И.П. Лапин: Да, презентация. Ну, я не знаю, я не такой уж психолог, но мне всегда хотелось спросить, а я и спрашивал потом: «Скажите, а Вы сами это видели?» [смех] Он говорит: «Видел». Но где он их видел? Вот вам психология общения, да? Он видел у себя на столе, перед экраном. А вот оттуда Вы видели, откуда люди будут смотреть? Абсолютно ничего не видно! Вот она - психология общения! Он делает, а видите вы или не видите, его не беспокоит… Какое может быть общение?! Вот об этом говорилось у меня - стиль обращения. Мне кажется, это тоже очень важно. Там касалось и этих иллюстраций, вот этих меняющихся столбиков перекрещивающихся. В телевизоре, вы знаете, нельзя смотреть даже по «Культуре»: все они бегают, треугольники смещаются, перемещаются. Для чего это надо? Чтобы заполнить паузу или чтобы было развлечение. Когда же люди пришли учиться, то есть работать, им вот эта «развлекаловка», не нужна. Я не берусь сказать за всю Одессу, вся Одесса очень велика, но, знаете, это наш русский такой стиль. Скажите кому-нибудь это. Что он вам скажет? - «Да, это так». Ну, а вот дальше идет русское, да?- «Но можно и так». Это же замечательно. А можно показывать слайды в темноте? Можно, но вопрос: нужно ли? Так вот. Там я говорю о стиле обращения именно, слайдами и всем этим. Профессор Алликметс из Тартуского университета долгие годы был деканом медицинского факультета. Он очень гордился тем, что у него такой рекорд есть, что он был деканом медицинского факультета не 7 или 9 лет, а 12 лет. Так вот, он после какой-то «кефиренции» здесь в Питере говорит: «А знаешь, как мы называем такие доклады?». Он не по-русски сказал это, по-эстонски - «игрушки». Игрушки!

Вам придется с этим столкнуться. Мне пришлось в один вечер побывать в разных аудиториях. Дело было давно, лет 30 тому назад, в Мадриде. Называлось «сателлитный симпозиум». Разные фармацевтические фирмы снимают где-то (в отеле или еще где-то) зал, заказывают автобус, всех туда везут. И вот там и кофе-брейк. Обратите внимание! Ну, зачем нам название «кофе-брейк»? Сколько раз я говорил? Надо по капле выдавливать из себя раба! Да, это верно. Кто этому возразит? А почему не надо выдавливать из себя по капле обезьяну? Или попугая? [смех] Это же так просто, согласитесь! Любую программку возьми сейчас - вчера вот новую прислали - и там опять: «12-12.30 - кофе-брейк». Я говорю, почему это? - Так принято. Не надо так механически все это повторять! Согласитесь, что если вы напишете: «12-12.30 - кофе» - все поймут, согласитесь. [С.А. Кулаков: Антракт с шампанским…] Да. Можно и без «брейка» обойтись! Можно подумать, что кофе будут подводить по трубочкам под сиденья. Согласитесь, если будет кофе - точно будет брейк! Другое дело, что перерыв может быть и без кофе. Но если вы уже написали кофе, то не надо «брейк». Я спросил у организаторов, почему они так делают. Отвечают, что так принято. Вот это «принято» нас губило и будет губить. Принято ругать такого-то, принято ругать вот это. Принято. А ведь, если вдуматься в это - психология масс: быть как все, быть массой. Все ругают, и ты ругай. А на маленьких примерах -  этот вот «кофе-брейк». Что я хотел сказать более конкретное и самое, по-моему, относящееся к медицинской, как я её понимаю, психологии? По формальным признакам, по погонам, я - психофармаколог. Психофармакология - наука, которая занимается действием лекарств на больных (!), на их психику. Обращаю внимание на то, что обычное понимание слова «психофармакология» несколько расходится с тем, что у нас есть. Психофармакология, любого спросите, это разные лекарства для лечения нервно-психических заболеваний: шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, невроза, разных симптомов бессонницы и так далее. Мы начали в университете (по инициативе Владимира Николаевича Мясищева) читать спецкурс лекций (их было где-то двадцать). Он назывался… Коллеги, вслушайтесь! Это называлось «Фармакопсихология». Чуете разницу? Фармакопсихология. Тут медицины нет! Что здесь есть? Есть психология. Как лекарство (это может быть не лекарство, это могут быть витамины, это могут быть БАД - биологически активные добавки) влияет на психические процессы, на психологию здорового человека: на память, внимание и т.д. Никакой медицины тут нет. Никакой психиатрии нет. Это же тоже дико интересно: что и как влияет. И поэтому (к чему я это говорю) я к этому был подготовлен, но это было очень давно - не сто лет тому назад, но примерно, когда я стал читать этот курс по инициативе Владимира Николаевича Мясищева. И, вы знаете, очень важно, что то, что я говорю, имеет отношение и к фармакопсихологии и психофармакологии. Те же самые кинуренины, которые я упоминал, есть у каждого из нас. У каждого. Поэтому мы думаем кинуренинами, запоминаем кинуренинами и сомневаемся и кинуренинами, и не одними ими. Но и ими, понимаете? Поэтому мы не можем оторваться от этих общих вопросов, когда говорим о психологических проблемах в лечении. Но мне хотелось обратить ваше внимание на такую сторону дела, она особенно психологична. Вот зелененькая книжечка, я ее Анатолию Николаевичу оставлю, она называется «Психологические помехи фармакотерапии», любой, не только психо-. Не обстаклы (obstacles по-английски), а помехи, помехи в радиоэфире. Значит, оказалось, статистика (это Всемирная организация здравоохранения публикует) - это большие массы, это миллионы людей опрошены: Америка, Европа, Восточная Азия, ну, про Африку не помню, кажется, да, но неважно. Это трудно себе представить, коллеги, вы знаете, около 35-37% людей отказываются от нужных, часто жизненно нужных лекарств. Сразу повторяю, не по экономическим, финансовым причинам - ну, дорого, и что тут мудрить, да? Или в нашей аптеке нет, что теперь, ехать за три версты в другую деревню? Не-не-не! Это все не принимается. Только психологические. Как это проверено? В некоторых американских штатах программа была такая: вам привозили даром,

на стол клали лекарство. И, тем не менее, люди отказываются. Это, конечно, большая проблема, потому что другой альтернативы нет - лечиться воздухом там, солнцем… Нет, альтернативы нет. И поэтому чрезвычайно важно. Люди остаются без помощи. Разные заболевания: начиная от бронхиальной астмы, кончая бессонницей. Вопрос: почему это происходит? Не я так думаю, потому что, как у Чехова сказано: «каждый урядник имеет свое понятие об искусстве». Но я тоже урядник, поэтому у меня тоже есть свое понятие об искусстве. Но думать можно все что угодно. Что известно, и что доказано? Вот, известно - когда специально это исследовали сотни и сотни исследователей в разных странах. Оказалось, коллеги - к этому я непосредственно подхожу, - что  в основе отказа - за исключением того, что я говорил - является отношение (!) пациента к лекарству. Сейчас я вам поясню. Отношение к двум сторонам: к побочным эффектам и к ожидаемой эффективности. Больной примет это лекарство - и сразу в ангела превратится. Ну, ясно, что если 2-3 дня проходят, а он не ангел, он разочарован, не будет он больше принимать это лекарство. И вот, почему я упомянул и другую «кефиренцию», которая была не 30-го, а уже 12 октября, 2 недели тому назад. Она была тоже в каком-то отеле, кто ее проводил, не помню. Там меня удивил доклад нашего директора - Николая Григорьевича Незнанова. Он назывался «Об отказе пациентов от лекарств» - это моя тема. Я так много и часто на всех перекрестках об этом говорю, что, по-моему, любой мальчик уже в Одессе знает, какие психологические причины отказа. Еще раз об этом напомнили. Спасибо, конечно. Конечно, хорошо…

Одна замечательная, такая редкостная русская интеллигент, профессор Института истории искусств, на Исаакиевской площади. И почему я вам говорю? Вам это, может, тоже пригодится. Компании (6-7 человек) таких же интеллигентов, русистов, обожающих русскую историю, русскую культуру, собрались и решили, как это так может быть, что они не были на русском Севере? Надо поехать в Кирилло-Белозерский монастырь, Ферапонтов монастырь и посмотреть фрески Дионисия и т.д. Ну, вот все, инициатива масс. Это очень хорошо. Кто-нибудь, может, из вас знает, как выглядит Белозерский монастырь? Неважно, значит, у вас все впереди.  Они отошли по пригорку чуть-чуть (монастырь немного ниже лежит). Синяя полоса такая - это озеро, а над ним изумительно белые стены монастыря Кирилло-Белозерского. Красота совершенно невероятная! Боишься, что с тобой что-то произойдет, потому что ты смотришь на это чудо. Так вот, они от Кирилло-Белозерского монастыря, видят, сидит какой-то человек с этюдником, рисует. Они люди воспитанные. Потом кто-то не вытерпел: «Извините, можно я посмотрю?» - «Можно». Посмотрели. Ну «Спасибо, спасибо». Ушли подальше. И вот эта профессор говорит: «Вообще надо умудриться: смотреть на такую сказочную красоту и лепить такую ерунду у себя!». А вот дальше - ради этого я и говорю эта профессор, о которой я говорил, вздохнула и сказала: «Да, конечно, лепить это нехорошо. Но, знаете, чем водку пить…» Вот мне это «чем водку пить» вошло в память.  Поэтому, это не самое страшное, «чем водку пить».

На что хочу обратить внимание. Я ведь не просто рассказываю то, что свежее в памяти. У меня, может, свежее то, что было 30 лет тому назад, не в этом дело. На что я обратил внимание? Там была статистика, коллеги, по России, по Восточной Европе и Европе в целом, по Соединенным Штатам, и почему-то выбрали Юго-Восточную Азию (Китай, Тайвань). И что оказалось, какой процент людей отказывается? Повторяю, финансовые причины исключены. Оказывается, примерно, одно и то же. Разные люди, с разным уровнем образования, представлением о себе, отношением к себе, всей системой отношений: к себе, своей болезни и т.д. Столь разные! А процент оказался практически один и тот же: порядка 30-32%. Меня это не удивило. А чему тут удивляться?! Они же люди. Это то общее, что у нас есть. Религия, политика и т.д. - это наше разное. Как по одному сердцу у вас и у меня. У всех у нас есть кинуренины. Это наше общее. И в психологических функциях Что именно? Вот, когда стали анализировать, то оказалось, что две группы факторов определяют отказ от лечения, от фармакотерапии. Кстати, не только фармакотерапии. Есть работы, в которых указывается на отказ от госпитализации, отказ от психотерапии - в общем, отказ от лечения. Что касается фармакотерапии - я подчёркиваю, что не только психофармакотерапия, но и фармакотерапия больных бронхиальной астмой, с больным сердцем, гипертонической болезнью - оказывается две группы причин. Первая причина -  побочный эффект. И в том докладе было, и кого я слышал, есть такая психологическая недоработка, сейчас я вам покажу в чём. Говорится, что вот если побочные эффекты мешают человеку, он, может, совладает с ними (копинг - нет копинга - неважно). Если совладает с ними - то это ничего, а если нет - то и «не хочу».

Известен исторический пример. Вы, конечно, помните Ивана Андреевича Крылова, да? Так вот, Иван Андреевич Крылов страдал подагрой. Он был очень добрый человек, и очень многие хотели ему помочь. И вот один богатый виноторговец прислал ему ящик вина с письмом о том, что это вино прекрасно вылечивает подагру. На следующий день он получил письмо: «Очень благодарю Вас за Вашу доброту и любезность, но я предпочитаю остаться со своей подагрой». Это типичный пример. Ну и, естественно, если побочный эффект сильный, то это может быть. Причём, я хочу обратить ваше внимание, товарищи, вы, наверное, не проходили, но медики проходили на физиологии такой опыт с током. Это определение боли, порога: Вы чувствуете 2 вольта, Вы - 2.5, Вы - 3 и так далее. А потом определяли у каждого второй показатель - переносимость  боли. Вот Вы с двух переносите пять, я с двух только до двух с половиной. Итак, важно - не есть или нет ощущения боли, не есть либо нет побочного эффекта, но как вы его переносите, И как вы, если хотите, безо всякой учёности особой, как вы с ним смиряетесь, и вот это в конечном итоге определяет ваше решение. Итак, если побочный эффект сильный, многие люди предпочитают остаться со своей подагрой. Другой говорит: «Чтобы меня так тошнило или еще что-нибудь - нет, я лучше буду с болезнью». Это не требует даже особых комментариев. Речь идёт о реальном побочном эффекте (Иван Андреевич попробовал это вино и не захотел). А ведь в медицине бывает не так: отношение не к имевшемуся побочному эффекту, а к ожиданию побочного эффекта, которого не было у него ещё. Он этого не пережил! Где он это берёт? Инструкция для пациентов - вкладыш в коробочке. Там написано, что может развиться такой побочный эффект, может - такой. С какой частотой,- не сказано. Но он ничего ещё не переживал! Ни от чего ещё не страдал! Но он уже напуган тем, что там написано. И это одна из главных причин отношения пациента не к реальному побочному эффекту, который он пережил, а к тому, который он ожидает на основании той информации, которую имеет. Конечно, инструкция для пациентов - это не единственный источник информации. Может соседка что-то сказать, может медсестра что-то сказать, что её тошнило от этого препарата, но реально бывает вот от этой инструкции. Я специально не фиксировал, но сколько-то лет тому назад, лет 10-12, по каким-то непонятным мне причинам участились звонки от очень почтенных «академичных» дам. Это всё оказались вдовы ушедших известных академиков. Естественно, я старался рассказать что знал и что уместно.. Просто помешать этим всем предрассудкам - это тоже дело. Они, как интеллигентные люди, говорили: «Извините, пожалуйста, мне врач назначил вот такой-то препарат. Я взяла, инструкцию прочитала. Там такое написано! Как многие образованные люди, они верят печатному слову. Среди прочего, там сказано, что могут быть осложнения со стороны почек. Я пока не стала принимать этот препарат. У меня лет двадцать, нет… лет тридцать, нет… лет сорок, нет… лет пятьдесят назад, кажется, с почками что-то было». [смех] Короче говоря, она не принимает этот препарат, потому что она прочитала вот об этом, да?

Итак, отношение человека к побочному эффекту, не столько к самому эффекту, сколько переносимость этого эффекта. Поэтому я назвал пример с определением порога чувствительности к электрическому току. Два человека. Один говорит: «Да, тошнит, но главное, чтобы помогло», а другой говорит: «Тошнит - больше не буду». В баллах тошноту не измерить. Надо не так - есть или нет побочного эффекта - а отношение пациента к тому, что у него есть этот побочный эффект. Именно отношение определяет его выбор.

Читать продолжение на сайте