36. На приёме и в стационаре. Александр М. М.
Мне хочется привести интересный, на мой взгляд, случай. Ко мне по рекомендации Майка Петровича Мирошникова обратился отец пациента с просьбой заняться лечением его сына. При этом отец пациента сказал мне: «Он уже несколько месяцев наблюдается в Центре психического здоровья и профессор, которая его курирует, имеет репутацию крупного учёного и прекрасного клинициста. Но тут что-то не получилось. Под конец она сама сказала мне: «Мы добились максимум того, что могли, но мне хочется вам помочь. Попробуйте обратиться к Березину, если найдёте к нему пути». Поскольку пациента прислал Майк Петрович, пути мне были известны. Меня заинтересовало другое - почему именно ко мне? Отец пациента сказал: «Она затруднилась ответить мне на этот вопрос: «Я бы сказала, что он что-то там шаманит, даёт препараты в дозах, которые вообще не должны давать эффекта, или, по крайней мере, резко снижает дозы, которые пациенту получал до того, как его к Березину направили. Но он достигает стойкого улучшения состояния, может быть в случае с Вашим Сашей ему это не удастся, но Вы ни чем не рискуете»».
Саша - юноша с высоким интеллектом и постоянной потребностью строить новые теории - был очень подходящим субъектом для применения ориентирующей (когнитивной) терапии. Первое время общетеоретические беседы не касались Сашиных концепций потому что мне потребовалось больше двух месяцев, чтобы снизить дозу психотропного препарата, который был назначен ему до направления ко мне. В ходе этих бесед выяснилось, что Саша очень интересуется судьбой исчезнувших Колен Израилевых и даже сам написал по этому поводу статью. Я прочитал статью, подумал, что для меня она не звучит доказательно, но антагонистические отношения с пациентом были недопустимы и я предложил ему послать эту статью в какой-то в журнал по истории еврейского народа, выходящий в Израиле. Это произвело очень благоприятное впечатление. Впервые ему предлагали послать его работу на суд компетентных исследователей. А между тем, кончался его академический отпуск и он выражал серьёзные сомнения относительно его восстановления в ВУЗе. «Большая честь моих преподавателей не может достаточно чётко сформулировать задачу. Мне приходится формулировать её для себя самому безо всякой гарантии, что преподаватель поймёт, как именно я её себе поставил». «Но ведь Вы уже перешли на 5 курс, как же было раньше?» - спросил я. «Трудно сказать, - ответил Саша, - мы долго беседуем, в конце концов запутываем друг друга и вдруг у меня получается четвёрка или пятёрка». «Ну и прекрасно, - сказал я, - проделайте то же самое на 5 курсе и Вы будете избавлены от дальнейших сложностей». В это время пришёл ответ из израильского журнала, который удивил меня своей писихотерапевтичностью. Вначале авторы отзыва коротко характеризовали проблему и указывали на те её аспекты, которые Саша надо бы в дальнейшем учесть, потом следовали похвалы методам подхода, допускалось, что высказанные Сашей гипотезы соответствуют истине, и только уже в конце добавлялось: «И вот тогда, когда Вы проделаете это, а Ваши гипотезы получат доказательные подтверждения, мы с удовольствием опубликуем Вашу работу». Саша пришёл ко мне в восторге, заявил, что он безусловно всё это сделает, но скорее позднее, потому что сейчас после академического отпуска ему придётся больше тратить времени на учёбу, зато после сессии он будет совсем свободен. Он отлично сдал сессию, некоторое время занимался Израилевыми Коленами, которые, почему-то, стали интересовать его всё меньше и меньше, а потом, придя ко мне, сказал, что его, вероятно, угнетает тирания отца, и что он хочет поступить на работу, чтобы иметь независимые источники средств к существованию. «Если это получится, это будет не плохо, будут и деньги и практический опыт, но от тирании это вряд ли спасёт». «А что спасёт от тирании?» - спросил Саша. «Если Ваш отец будет к вам предъявлять какие-то требования, которые кажутся Вам неадекватными, позвоните мне и передайте ему трубку». Неожиданно это оказалось очень эффективным. «Тирания отца» затухала сразу, как только Саша бросался к телефонной трубке: потерять меня как лечащего врача Саши отец очень боялся. Полученный результат терапии он расценивал как «чудодейственный» и рисковать даже ради управления Сашей он не хотел.
Высокий самоконтроль, который стал свойственен Саше, вначале только удивлял членов его семьи, а потом семья стала практически использоваться им, каждый раз, как только в семье возникали разногласия, причём спокойное и немногословное Сашино разъяснение в большинстве случаев без возражений принималось обеими сторонами.
Несколько лет назад Майк Петрович встретил Сашиного отца, выслушал массу комплиментов в мой адрес, а мне сказал: «Представляю, сколько индивидуальная терапия, которую Вы проводили с Сашей, отняла у Вас времени. Я не достаточно серьёзно отнёсся к своей рекомендации и постараюсь не повторять этой ошибки, иначе у Вас не останется времени на серьёзную исследовательскую работу». По-видимому, он был прав, но и до сих пор возникающий на глазах положительный терапевтический эффект доставляет мне глубокое удовлетворение.
В связи с этим случаем, мне хочется сформулировать некоторые теоретические положения, касающиеся дозировки психотропных средств. Чуть выше я уже писал о том как, попал ко мне пациент Саша. Весьма уважаемая мною профессор, один из лучших ортодоксальных психиатров в Москве, направляя его ко мне, вероятно шутя сказала: «Он что-то там шаманит, даёт препараты в дозах, которые вообще не должны давать эффекта, или, по крайней мере, резко снижает дозы, которые пациенту получал до того, как его к Березину направили. Но он достигает стойкого улучшения состояния».
Как правило, психиатр полагает, что адекватно выбранный им препарат может дать больший эффект, если увеличить дозу до пределов, когда терапевтический эффект не вызывает неприемлемых побочных последствий. Для обозначения этой ситуации было введено понятие «терапевтическое окно»: «диапазон концентрации лекарственных веществ в плазме, который имеет большую терапевтическую ценность. Нижняя граница - основа, ниже которой возникают только плацебо эффекты, верхняя граница - тот предел, выше которого побочные эффекты лекарства оказываются сильнее его терапевтического эффекта» (цитата по ресурсу «Мир словарей»). Однако, терапия психотропными средствами, как правило, длительна, и два обстоятельства изменяют описанные соотношения. Во-первых, организм вырабатывает методы, ускоряющие метаболизм психотропных средств (который он воспринимает как чужеродное вмешательство) и диапазон концентраций, который имеет большую терапевтическую ценность, изменяется, чаще в сторону повышения верхней границы диапазона. Во-вторых, действие психотропных препаратов связано с взаимодействиями с теми или иными рецепторами. Чувствительность рецепторов к психотропному веществу постепенно уменьшается в силу увеличения толерантности рецепторов. Чем меньше доза препарата, которая уже даёт эффект, тем меньше выражено и ускорение метаболизации и увеличения толерантности рецепторов. Это тоже терапевтическое окно, только его верхняя граница расположена ниже средней традиционного терапевтического окна. Поскольку при такой дозировке чрезвычайно долго сохраняется исходная чувствительность рецепторов и скорость метаболизма, то появляется возможность длительно проводить терапию не изменяя дозировок, поэтому я всегда начинаю с самых маленьких доз, чтобы не прозевать оптимального соотношения доз и интенсивности метаболизма, толерантности рецепторов. В описанном случае профессор, которая курировала Сашу до того, когда направила ко мне, говорила, что я как правило снижаю ранее назначенные дозы. Это действительно так, потому что дозы как правило, повышаются слишком быстро, и соответственно эффект дозы уменьшается.
В описанном случае доза препарата анафранил в течение двух месяцев была снижена примерно в 20 раз, после чего его эффект перестал отличаться от плацебо-эффекта, и после недельной паузы я начал повышать дозу препарата крайне медленно, только до того уровня, где его эффект достоверно превышал эффект плацебо. На этом уровне психотропной терапии стало возможно введение когнитивной психотерапии и представление пациенту в рамках когнитивной терапии возможно большей свободы действий. Как уже указывалось, в этом случае была разрешена и даже поощрялась переписка пациента с израильским журналом, разрабатывающим интересующие пациента вопросы. Это было очень важно. До того, как Саша стал моим пациентом, всё, что он говорил, или писал по этому поводу рассматривалось как проявление психопатологической симптоматики и отвергалось. Это исключало доверительный контакт, ощущение доброжелательности и союза, которые при проведении психотерапии играют решающую роль. Я вывел себя из обсуждения вопроса о потерянных Коленах Израиля, которыми Саша интересовался, и дал ему возможность прямого контакта со специалистами в этой области. В результате такого обсуждения я имел возможность занять позицию на стороне пациента и совместно с ним обсуждать аргументацию рецензентов. Последствий было два: исчезновение сопротивления и необходимость серьёзно работать над темой в соответствии с указанием рецензентов (что требовало больших усилий и времени), не прекращая учёбы в области информатики. В результате возникла ситуация выбора, в значительной степени неосознаваемая. Просто Саша стал постепенно терять интерес к вопросам Колен Сынов Израилевых, и тратить всё больше времени и сил на то, чтобы включиться процесс изучения информатики и вовремя закончить ВУЗ. Обе эти цели были достигнуты, а к началу профессиональной работы Израилевы Колена вообще выпали из поля его интересов.
Саша - юноша с высоким интеллектом и постоянной потребностью строить новые теории - был очень подходящим субъектом для применения ориентирующей (когнитивной) терапии. Первое время общетеоретические беседы не касались Сашиных концепций потому что мне потребовалось больше двух месяцев, чтобы снизить дозу психотропного препарата, который был назначен ему до направления ко мне. В ходе этих бесед выяснилось, что Саша очень интересуется судьбой исчезнувших Колен Израилевых и даже сам написал по этому поводу статью. Я прочитал статью, подумал, что для меня она не звучит доказательно, но антагонистические отношения с пациентом были недопустимы и я предложил ему послать эту статью в какой-то в журнал по истории еврейского народа, выходящий в Израиле. Это произвело очень благоприятное впечатление. Впервые ему предлагали послать его работу на суд компетентных исследователей. А между тем, кончался его академический отпуск и он выражал серьёзные сомнения относительно его восстановления в ВУЗе. «Большая честь моих преподавателей не может достаточно чётко сформулировать задачу. Мне приходится формулировать её для себя самому безо всякой гарантии, что преподаватель поймёт, как именно я её себе поставил». «Но ведь Вы уже перешли на 5 курс, как же было раньше?» - спросил я. «Трудно сказать, - ответил Саша, - мы долго беседуем, в конце концов запутываем друг друга и вдруг у меня получается четвёрка или пятёрка». «Ну и прекрасно, - сказал я, - проделайте то же самое на 5 курсе и Вы будете избавлены от дальнейших сложностей». В это время пришёл ответ из израильского журнала, который удивил меня своей писихотерапевтичностью. Вначале авторы отзыва коротко характеризовали проблему и указывали на те её аспекты, которые Саша надо бы в дальнейшем учесть, потом следовали похвалы методам подхода, допускалось, что высказанные Сашей гипотезы соответствуют истине, и только уже в конце добавлялось: «И вот тогда, когда Вы проделаете это, а Ваши гипотезы получат доказательные подтверждения, мы с удовольствием опубликуем Вашу работу». Саша пришёл ко мне в восторге, заявил, что он безусловно всё это сделает, но скорее позднее, потому что сейчас после академического отпуска ему придётся больше тратить времени на учёбу, зато после сессии он будет совсем свободен. Он отлично сдал сессию, некоторое время занимался Израилевыми Коленами, которые, почему-то, стали интересовать его всё меньше и меньше, а потом, придя ко мне, сказал, что его, вероятно, угнетает тирания отца, и что он хочет поступить на работу, чтобы иметь независимые источники средств к существованию. «Если это получится, это будет не плохо, будут и деньги и практический опыт, но от тирании это вряд ли спасёт». «А что спасёт от тирании?» - спросил Саша. «Если Ваш отец будет к вам предъявлять какие-то требования, которые кажутся Вам неадекватными, позвоните мне и передайте ему трубку». Неожиданно это оказалось очень эффективным. «Тирания отца» затухала сразу, как только Саша бросался к телефонной трубке: потерять меня как лечащего врача Саши отец очень боялся. Полученный результат терапии он расценивал как «чудодейственный» и рисковать даже ради управления Сашей он не хотел.
Высокий самоконтроль, который стал свойственен Саше, вначале только удивлял членов его семьи, а потом семья стала практически использоваться им, каждый раз, как только в семье возникали разногласия, причём спокойное и немногословное Сашино разъяснение в большинстве случаев без возражений принималось обеими сторонами.
Несколько лет назад Майк Петрович встретил Сашиного отца, выслушал массу комплиментов в мой адрес, а мне сказал: «Представляю, сколько индивидуальная терапия, которую Вы проводили с Сашей, отняла у Вас времени. Я не достаточно серьёзно отнёсся к своей рекомендации и постараюсь не повторять этой ошибки, иначе у Вас не останется времени на серьёзную исследовательскую работу». По-видимому, он был прав, но и до сих пор возникающий на глазах положительный терапевтический эффект доставляет мне глубокое удовлетворение.
В связи с этим случаем, мне хочется сформулировать некоторые теоретические положения, касающиеся дозировки психотропных средств. Чуть выше я уже писал о том как, попал ко мне пациент Саша. Весьма уважаемая мною профессор, один из лучших ортодоксальных психиатров в Москве, направляя его ко мне, вероятно шутя сказала: «Он что-то там шаманит, даёт препараты в дозах, которые вообще не должны давать эффекта, или, по крайней мере, резко снижает дозы, которые пациенту получал до того, как его к Березину направили. Но он достигает стойкого улучшения состояния».
Как правило, психиатр полагает, что адекватно выбранный им препарат может дать больший эффект, если увеличить дозу до пределов, когда терапевтический эффект не вызывает неприемлемых побочных последствий. Для обозначения этой ситуации было введено понятие «терапевтическое окно»: «диапазон концентрации лекарственных веществ в плазме, который имеет большую терапевтическую ценность. Нижняя граница - основа, ниже которой возникают только плацебо эффекты, верхняя граница - тот предел, выше которого побочные эффекты лекарства оказываются сильнее его терапевтического эффекта» (цитата по ресурсу «Мир словарей»). Однако, терапия психотропными средствами, как правило, длительна, и два обстоятельства изменяют описанные соотношения. Во-первых, организм вырабатывает методы, ускоряющие метаболизм психотропных средств (который он воспринимает как чужеродное вмешательство) и диапазон концентраций, который имеет большую терапевтическую ценность, изменяется, чаще в сторону повышения верхней границы диапазона. Во-вторых, действие психотропных препаратов связано с взаимодействиями с теми или иными рецепторами. Чувствительность рецепторов к психотропному веществу постепенно уменьшается в силу увеличения толерантности рецепторов. Чем меньше доза препарата, которая уже даёт эффект, тем меньше выражено и ускорение метаболизации и увеличения толерантности рецепторов. Это тоже терапевтическое окно, только его верхняя граница расположена ниже средней традиционного терапевтического окна. Поскольку при такой дозировке чрезвычайно долго сохраняется исходная чувствительность рецепторов и скорость метаболизма, то появляется возможность длительно проводить терапию не изменяя дозировок, поэтому я всегда начинаю с самых маленьких доз, чтобы не прозевать оптимального соотношения доз и интенсивности метаболизма, толерантности рецепторов. В описанном случае профессор, которая курировала Сашу до того, когда направила ко мне, говорила, что я как правило снижаю ранее назначенные дозы. Это действительно так, потому что дозы как правило, повышаются слишком быстро, и соответственно эффект дозы уменьшается.
В описанном случае доза препарата анафранил в течение двух месяцев была снижена примерно в 20 раз, после чего его эффект перестал отличаться от плацебо-эффекта, и после недельной паузы я начал повышать дозу препарата крайне медленно, только до того уровня, где его эффект достоверно превышал эффект плацебо. На этом уровне психотропной терапии стало возможно введение когнитивной психотерапии и представление пациенту в рамках когнитивной терапии возможно большей свободы действий. Как уже указывалось, в этом случае была разрешена и даже поощрялась переписка пациента с израильским журналом, разрабатывающим интересующие пациента вопросы. Это было очень важно. До того, как Саша стал моим пациентом, всё, что он говорил, или писал по этому поводу рассматривалось как проявление психопатологической симптоматики и отвергалось. Это исключало доверительный контакт, ощущение доброжелательности и союза, которые при проведении психотерапии играют решающую роль. Я вывел себя из обсуждения вопроса о потерянных Коленах Израиля, которыми Саша интересовался, и дал ему возможность прямого контакта со специалистами в этой области. В результате такого обсуждения я имел возможность занять позицию на стороне пациента и совместно с ним обсуждать аргументацию рецензентов. Последствий было два: исчезновение сопротивления и необходимость серьёзно работать над темой в соответствии с указанием рецензентов (что требовало больших усилий и времени), не прекращая учёбы в области информатики. В результате возникла ситуация выбора, в значительной степени неосознаваемая. Просто Саша стал постепенно терять интерес к вопросам Колен Сынов Израилевых, и тратить всё больше времени и сил на то, чтобы включиться процесс изучения информатики и вовремя закончить ВУЗ. Обе эти цели были достигнуты, а к началу профессиональной работы Израилевы Колена вообще выпали из поля его интересов.