Как лечат Острый Респираторный Дистресс-Синдром?
Это продолжение треда про Острый респираторный синдром опубликованного вчера в твиттере анестезиолога-реаниматолога
do not resuscitate @Nat_anest .
Начало читайте в статье Про Острый Респираторный Дистресс-Синдром для "чайников"
Эта часть будет сложнее,не потому что специально я так делаю, просто упростить уже тут мало что получится, но я все равно попробую. Эта часть больше о подходах в ИВЛ, и почему те аппараты которые у нас есть ни хрена не способны адекватно вентилировать пациента с ОРДС .
Перед вам зависимость насыщения гемоглобина кислородом от парциального давления кислорода в крови. В норме PaO2 100 мм.рт ст и при этом 98% гемоглобина насыщено кислородом. Вы видите, в диапазоне PaO2 до 60 всё ещё сохраняется насыщение крови кислородом,а потом идёт обрушение
Т.е при ОРДС проникновение кислорода нарушается, мы разбирали это, и вслед за этим резко начинает снижаться парциальное давление кислорода в крови. И наша задача всеми силами удержать его хотя бы на 60. Иначе смысла лечения нет, пациент умрет. Скажу вам и это не всегда удается.
Что у нас для этого есть:
1. Самое лёгкое это увеличит концентрацию кислорода . Мы дышим воздухом где кислорода 21% . Мы используем один показатель, FiO2 это процент кислорода во вдыхаемом воздухе. В норме он 0.2. и вот мы начинаем увеличивать долю кислорода 0.4, 0.6, 0.8
Это все делается в борьбе за то самое PaO2 в крови. Иначе это все не имеет смысла. Если кислорода в воздухе больше, то и в кровь попадет больше. Это работает,но до поры до времени. Потом это уже не помогает,и пациента нужно переводить на ИВЛ, чтобы дышать уже за него.
И вот тут начинается магия. Представьте себе оркестр. Каждый музыкант это какой то параметр вентиляции: объем, скорость потока, давление и.т.д , а вы дирижёр. И настраиваете каждый параметр индивидуально , чтобы заиграл весь оркестр, и главное - была музыка а не шум.
И вот с этим начинаются проблемы. Вот к примеру допотопные аппараты ИВЛ, которые,я не шучу есть где то и сейчас. Это аппарат может качать, или не качать. Все. Для пациента с ОРДС такой аппарат это гарантированно летальный исход растянутый во времени.
Есть и такие , более современные ,их очень много, и они немного лучше первого, но далеки от идеала. Эти аппараты могут вентилировать только по заданному объему - вы его выбрали, и вот он вдувает его, хочет пациент этого или нет.
Но просто вдувать объем это не решает проблемы: из за отека,растяжимость и эластичность лёгких снижается, и скажем если в такие лёгкие дать объем как нам с вам,альвеолы прорвутся,и будет баротравма. Поэтому современные аппараты могут вентилировать по давлению .
Это космос: такие аппараты оснащены датчиками, которые выводят данные по состоянию лёгких, плюс интеллектуальная система позволяет подстраивать остальные параметры по те основные,которые задаете вы.
При лечении ОРДС мы сидим на шпагате: с одной стороны нам нужно добиться адекватного газообмена,а с другой стороны на нужно не повредить лёгкие. И это пиздец как сложно, из за того что высокие концентрации кислорода - враг, высокие объем - враг,высокое давление лёгких - враг.
Как пример: за рубежом вообще начинают ИВЛ с не инвазивных методов, когда не устанавливается трубка в трахею. Это или специальные маски, или специальный шлем.
Вот тут на видео видно пациентов с такими шлемами.
У нас ни хрена такого нет нигде.
Не могу сказать это это идеально,все равно на тяжёлых стадиях нужно инвазивная ИВЛ, с интубацией. Я за раннюю инвазивную ИВЛ, но такая ИВЛ это и дополнительные проблемы.
И теперь, когда вы уже все поняли, блин, извините, легче ну никак, опускаемся на уровень обычного ОАИТ в рядовой ЦРБ.
И начинаем пытаться натянуть все то прекрасное, что рекомендуют в мире, на то что есть по факту в этом отделении. Это реальность господа.
Забирает анестезиолог пациента с одышкой скажем 24 или 26 на фоне коронавируса или гриппа, пофиг. И вот он хочет ему поставить диагноз ОРДС, где нужно сделать КТ + оценить отношение PaO2 к Fio2.
Проблема: КТ не факт что везде сделает, и pao2 далеко не везде измерят.
Начинает он ему кислород - paO2 померять не может, видит что сатурация ( насыщение крови ) падает, одышка сохраняется и переводит он его на ИВЛ. Понятно что инвазивная в этом случае пациенту не светит. И вот пациент на чудесном аппарате БРИЗ.
И этот аппарат начинает качать заданный объем с заданной частотой. Пациент конечно же сопротивляется,но так как интеллектуальных режимов вентиляции нет,то пациента вводят в медикаментозную кому.
PaO2 измерить особо нельзя,фракция кислорода в воздухе уже 80% выше нельзя,можно вентилировать на животе ...но друзья, мои, не с двумя сестрами на пациента,и респираторами бриз. Тут человек 6 надо чтобы пациента перевернуть + опыт + респираторы
И вот снижается респираторный индекс ( PaO2 / FiO2) до отметки ниже 70, ( в норме этот 500, про ОРДС для диагноза это 200) и надо же пациента на экстракорпоральтную мембранную оксигенацию переводить, а нету ее нигде.
Тут все и заканчивается.
И вот вы скажите: гайдлайны, рекомендации - а что толку он того что анестезиолог их? Где он найдет круглосуточное КТ, мониторинг газов крови, современные респираторы, оснащение, персонал? Если у него есть снимок лёгких, пульсоксиметр, и допотопный аппарат ИВЛ.
Так летальность о которой мы говорили в начале, в 40% это летальность при условии что вы ведёте пациента согласно международным протоколам, а какая она , если ведёте его на том что есть в наличии, сказать трудно.
Уже много говорили что коронавирус создаёт пиковые нагрузки на здравоохранения - именно в этом проблема. Основная категория для ОАИТ это пожилые пациенты. У них летальность зависит от возраста.
96% умерших в Италии имели ОРДС. Это сейчас уже более 4000 пациентов. Прикиньте сколько одномоментно нужно персонала, респираторов,лаборантов, честно, врачей, расходников, лекарств, чтобы с этим справится. Поэтому то все и вводят жёсткий карантин чтобы этого не допустить.
Наше здравоохранение и итальянские это параллельные вселенные ( я беру сегмент интенсивной медицины)! Поэтому какая будет у нас летальность при ОРДС в условиях массового поступления таких пациентов, никто вам не скажет, но то, что она будет далеко не 45% это факт.
Что хотел рассказал, на вопросы уже отвечу по мере возможности. Если сложно было, простите. Тема специфическая просто.
Поэтому нужно сделать все чтобы не допустить массового инфицирования.
Правда, сидите лучше дома!
Благодарю всех кто дочитал это до конца.
do not resuscitate @Nat_anest .
Начало читайте в статье Про Острый Респираторный Дистресс-Синдром для "чайников"
Эта часть будет сложнее,не потому что специально я так делаю, просто упростить уже тут мало что получится, но я все равно попробую. Эта часть больше о подходах в ИВЛ, и почему те аппараты которые у нас есть ни хрена не способны адекватно вентилировать пациента с ОРДС .
Перед вам зависимость насыщения гемоглобина кислородом от парциального давления кислорода в крови. В норме PaO2 100 мм.рт ст и при этом 98% гемоглобина насыщено кислородом. Вы видите, в диапазоне PaO2 до 60 всё ещё сохраняется насыщение крови кислородом,а потом идёт обрушение
Т.е при ОРДС проникновение кислорода нарушается, мы разбирали это, и вслед за этим резко начинает снижаться парциальное давление кислорода в крови. И наша задача всеми силами удержать его хотя бы на 60. Иначе смысла лечения нет, пациент умрет. Скажу вам и это не всегда удается.
Что у нас для этого есть:
1. Самое лёгкое это увеличит концентрацию кислорода . Мы дышим воздухом где кислорода 21% . Мы используем один показатель, FiO2 это процент кислорода во вдыхаемом воздухе. В норме он 0.2. и вот мы начинаем увеличивать долю кислорода 0.4, 0.6, 0.8
Это все делается в борьбе за то самое PaO2 в крови. Иначе это все не имеет смысла. Если кислорода в воздухе больше, то и в кровь попадет больше. Это работает,но до поры до времени. Потом это уже не помогает,и пациента нужно переводить на ИВЛ, чтобы дышать уже за него.
И вот тут начинается магия. Представьте себе оркестр. Каждый музыкант это какой то параметр вентиляции: объем, скорость потока, давление и.т.д , а вы дирижёр. И настраиваете каждый параметр индивидуально , чтобы заиграл весь оркестр, и главное - была музыка а не шум.
И вот с этим начинаются проблемы. Вот к примеру допотопные аппараты ИВЛ, которые,я не шучу есть где то и сейчас. Это аппарат может качать, или не качать. Все. Для пациента с ОРДС такой аппарат это гарантированно летальный исход растянутый во времени.
Есть и такие , более современные ,их очень много, и они немного лучше первого, но далеки от идеала. Эти аппараты могут вентилировать только по заданному объему - вы его выбрали, и вот он вдувает его, хочет пациент этого или нет.
Но просто вдувать объем это не решает проблемы: из за отека,растяжимость и эластичность лёгких снижается, и скажем если в такие лёгкие дать объем как нам с вам,альвеолы прорвутся,и будет баротравма. Поэтому современные аппараты могут вентилировать по давлению .
Это космос: такие аппараты оснащены датчиками, которые выводят данные по состоянию лёгких, плюс интеллектуальная система позволяет подстраивать остальные параметры по те основные,которые задаете вы.
При лечении ОРДС мы сидим на шпагате: с одной стороны нам нужно добиться адекватного газообмена,а с другой стороны на нужно не повредить лёгкие. И это пиздец как сложно, из за того что высокие концентрации кислорода - враг, высокие объем - враг,высокое давление лёгких - враг.
Как пример: за рубежом вообще начинают ИВЛ с не инвазивных методов, когда не устанавливается трубка в трахею. Это или специальные маски, или специальный шлем.
Вот тут на видео видно пациентов с такими шлемами.
У нас ни хрена такого нет нигде.
Не могу сказать это это идеально,все равно на тяжёлых стадиях нужно инвазивная ИВЛ, с интубацией. Я за раннюю инвазивную ИВЛ, но такая ИВЛ это и дополнительные проблемы.
И теперь, когда вы уже все поняли, блин, извините, легче ну никак, опускаемся на уровень обычного ОАИТ в рядовой ЦРБ.
И начинаем пытаться натянуть все то прекрасное, что рекомендуют в мире, на то что есть по факту в этом отделении. Это реальность господа.
Забирает анестезиолог пациента с одышкой скажем 24 или 26 на фоне коронавируса или гриппа, пофиг. И вот он хочет ему поставить диагноз ОРДС, где нужно сделать КТ + оценить отношение PaO2 к Fio2.
Проблема: КТ не факт что везде сделает, и pao2 далеко не везде измерят.
Начинает он ему кислород - paO2 померять не может, видит что сатурация ( насыщение крови ) падает, одышка сохраняется и переводит он его на ИВЛ. Понятно что инвазивная в этом случае пациенту не светит. И вот пациент на чудесном аппарате БРИЗ.
И этот аппарат начинает качать заданный объем с заданной частотой. Пациент конечно же сопротивляется,но так как интеллектуальных режимов вентиляции нет,то пациента вводят в медикаментозную кому.
PaO2 измерить особо нельзя,фракция кислорода в воздухе уже 80% выше нельзя,можно вентилировать на животе ...но друзья, мои, не с двумя сестрами на пациента,и респираторами бриз. Тут человек 6 надо чтобы пациента перевернуть + опыт + респираторы
И вот снижается респираторный индекс ( PaO2 / FiO2) до отметки ниже 70, ( в норме этот 500, про ОРДС для диагноза это 200) и надо же пациента на экстракорпоральтную мембранную оксигенацию переводить, а нету ее нигде.
Тут все и заканчивается.
И вот вы скажите: гайдлайны, рекомендации - а что толку он того что анестезиолог их? Где он найдет круглосуточное КТ, мониторинг газов крови, современные респираторы, оснащение, персонал? Если у него есть снимок лёгких, пульсоксиметр, и допотопный аппарат ИВЛ.
Так летальность о которой мы говорили в начале, в 40% это летальность при условии что вы ведёте пациента согласно международным протоколам, а какая она , если ведёте его на том что есть в наличии, сказать трудно.
Уже много говорили что коронавирус создаёт пиковые нагрузки на здравоохранения - именно в этом проблема. Основная категория для ОАИТ это пожилые пациенты. У них летальность зависит от возраста.
96% умерших в Италии имели ОРДС. Это сейчас уже более 4000 пациентов. Прикиньте сколько одномоментно нужно персонала, респираторов,лаборантов, честно, врачей, расходников, лекарств, чтобы с этим справится. Поэтому то все и вводят жёсткий карантин чтобы этого не допустить.
Наше здравоохранение и итальянские это параллельные вселенные ( я беру сегмент интенсивной медицины)! Поэтому какая будет у нас летальность при ОРДС в условиях массового поступления таких пациентов, никто вам не скажет, но то, что она будет далеко не 45% это факт.
Что хотел рассказал, на вопросы уже отвечу по мере возможности. Если сложно было, простите. Тема специфическая просто.
Поэтому нужно сделать все чтобы не допустить массового инфицирования.
Правда, сидите лучше дома!
Благодарю всех кто дочитал это до конца.