Послеродовая депрессия
Оригинал здесь - http://postnauka.ru/talks/53519
Послеродовая депрессия
Психотерапевт Алексей Прибытков о факторах, влияющих на состояние женщины после рождения ребенка, истории исследования проблемы и отношении к пациенткам с послеродовой депрессией в России
Наталья Пелезнева - 09.12.2015
Депрессией принято называть психическое расстройство, основным проявлением которого является сниженное настроение. Вопреки распространенному мнению, для развития депрессии не обязательно влияние неких внешних факторов - стрессов, нередко депрессивное состояние развивается без видимых причин. Несомненно, что любой здоровый человек периодически испытывает угнетенное настроение. О патологии говорят в том случае, если сниженное настроение сохраняется не менее двух недель вне зависимости от внешних обстоятельств (критерий времени). Две недели - это минимальная продолжительность, а длиться депрессия может намного дольше: и месяцами, и даже, в редких случаях, годами, если отсутствует лечение. Второй критерий - тяжесть состояния: она такова, что нарушается повседневное функционирование человека - снижается его трудоспособность, он не может нормально общаться с друзьями и семьей. Вся привычная деятельность человека нарушается в силу сниженного настроения.
Если же перейти к проблеме послеродовых депрессий, то такие состояния отличаются от других видов депрессивных расстройств тем, что развиваются в послеродовом периоде. Послеродовыми депрессиями называются депрессивные состояния, возникающие в первые шесть месяцев после родов. Я бы сказал, что этим термином корректнее называть впервые возникшую депрессию. То есть если у женщины и раньше бывали депрессивные эпизоды, то стойкое снижение настроения после родов - это обострение уже существующей депрессии в послеродовом периоде. В этом случае целесообразно использовать термин «рекуррентная депрессия» - это самостоятельное заболевание, при котором эпизоды депрессии у человека периодически повторяются.
- Когда послеродовую депрессию начали изучать как отдельное заболевание?
- Послеродовая депрессия привлекла внимание врачей относительно недавно - в ХХ веке. Но стоит оговориться, что существуют различные нарушения психики в послеродовом периоде, они были описаны в разное время. Выделяют три основных варианта расстройства психической сферы в послеродовом периоде. Первый - так называемый baby blues («послеродовой блюз»), неустойчивость настроения, продолжающаяся несколько дней (до недели) после родов. Послеродовой блюз проявляется в колебаниях настроения от легкой подавленности до эйфоричности, в плаксивости, нарушении сна и рассматривается как нормальная реакция психики на роды. Явно подавленного настроения при послеродовом блюзе нет, функционирование в этом состоянии не нарушается, оно не мешает женщине вести нормальную жизнь. Второй вид нарушений - послеродовая депрессия, на которой ниже остановимся подробнее. И наконец, третий вариант - послеродовой психоз: тяжелые психические нарушения, при которых появляются галлюцинации, болезненные идеи (например, бред преследования), нарушения ориентировки (женщина может не понимать, где находится, у нее нарушается восприятие времени).
Послеродовые психозы были описаны очень давно, еще в 460 году до нашей эры Гиппократ описывал «родильную горячку», связывая такое состояние с кровопотерей при родах. Это настолько яркие психические нарушения, что не заметить их невозможно: человек начинает вести себя совершенно неадекватно, слышит голоса, считает, что его преследуют, и так далее. Такая картина, конечно, сразу обращает на себя внимание окружающих.
В Новое время одно из первых описаний послеродовых психических нарушений дает французский психиатр Жан-Этьен Доминик Эскироль в работе «О душевных болезнях» в 1838 году. 20 лет спустя другой француз, Луи-Виктор Марсе, описал 310 случаев подобных расстройств в книге «Трактат об умопомешательстве у беременных и кормящих женщин». Тем не менее в упомянутых трудах исследовались именно послеродовые психозы. Надо отметить, что развитию послеродовых психозов способствовали тяжелые соматические (телесные) осложнения родов, которые были нередки в те времена. С улучшением медицинской помощи частота послеродовых психозов существенно снизилась и в настоящее время составляет приблизительно 1 случай на 10 000 родов. Что касается послеродовых депрессий и послеродовых блюзов, то они были подробно описаны уже в ХХ веке. Вторая половина ХХ века - время расцвета изучения пограничных психических нарушений.
- Почему возникает послеродовая депрессия?
- Существует три основных фактора: наследственность, психическая травма и соматические (телесные) нарушения. В настоящее время наиболее обоснована так называемая полиэтиологическая гипотеза развития любых депрессий, в том числе послеродовых. В соответствии с данной гипотезой предполагается, что в развитии депрессивного состояния играет роль комбинация упомянутых факторов. Большинство женщин, страдающих послеродовой депрессией, имеют наследственную предрасположенность к депрессивным расстройствам. Кроме того, в послеродовом периоде имеют место значимые соматические факторы: неизбежно возникает резкая гормональная перестройка, а зачастую имеют место осложнения родов, которые становятся дополнительной причиной, способствующей формированию депрессии. И наконец, третий фактор - так называемый психогенный, то, что называется стрессом в широком понимании. Это различные психоэмоциональные внешние влияния: развод в период беременности, внутрисемейные проблемы, различные отклонения в здоровье новорожденного.
- Что происходит с гормональным фоном женщины после родов?
- В первой половине беременности яичники активно выделяют прогестерон, способствующий формированию плаценты. Затем плацента также начинает вырабатывать этот гормон. Ближе к родам усиливается роль пролактина - гормона, стимулирующего лактацию, его вырабатывает гипофиз. После родов, когда плацента удаляется из организма, «поток» прогестерона резко сокращается - конечно, такое стремительное изменение гормонального фона влияет и на психику.
- Часто ли встречается послеродовая депрессия?
- Согласно исследованиям, в послеродовом периоде депрессивные состояния развиваются приблизительно у 10% женщин (от 8 до 14%). К сожалению, подавляющее большинство женщин, страдающих послеродовой депрессией, не обращаются к специалистам, помощь получают всего 2-3%. Стоит отметить, что послеродовая депрессия - это относительно благоприятный вариант нарушений психики и у большинства женщин она и без лечения проходит в среднем за 3-6 месяцев. С другой стороны, на протяжении этих месяцев молодая мама испытывает серьезные сложности, а у 10% женщин послеродовая депрессия затягивается на длительные сроки, на год и более.
- Почему женщины не обращаются за помощью?
- Причин этому несколько. Начнем с того, что общество все еще плохо информировано о проблеме послеродовых депрессий. Хотя в последние годы появилось достаточно много публикаций на эту тему, все же большинство мам весьма смутно представляют (или не представляют вовсе), что такое послеродовая депрессия, и, столкнувшись со сложностями после родов, не понимают своего состояния и не знают, что им делать, куда обратиться за помощью. Вторая причина - это сама система организации помощи. В период беременности женщину активно наблюдают акушеры-гинекологи, есть определенная периодичность посещения врача, проводятся анализы, исследования и так далее. Но после родов, если осложнений нет, на третий-пятый день маму с ребенком выписывают из роддома, и дальше женщина, по сути, предоставлена самой себе. Теперь акцент смещается на ребенка: приходят участковый педиатр и патронажная медсестра, малыша наблюдают в детской поликлинике…
Невзирая на то, что послеродовая депрессия - частая патология, сейчас в России женщины не проходят никаких обследований на предмет ее выявления. При этом уже давно существуют специально разработанные шкалы (например, Эдинбургская шкала послеродовой депрессии), которые позволяют оценить, есть депрессия в послеродовом периоде или нет. Организация подобных исследований позволила бы выявлять послеродовые депрессии и своевременно оказывать помощь.
Помимо того, что общество плохо осведомлено о послеродовой депрессии, а организация профессиональной помощи практически отсутствует, есть еще одна причина. Депрессию характеризуют не только тяжесть и продолжительность подавленного состояния, но и ангедония - отсутствие положительных эмоций. Человек не испытывает их независимо от того, что объективно происходит в его жизни. То, что раньше доставляло удовольствие, - семья, друзья, хобби - все это перестает радовать.
Давайте задумаемся: чего ждет женщина, ставшая мамой, и чего ожидают от нее окружающие? Что она будет испытывать радость материнства. Но вот ребенок рождается, а у мамы развивается депрессия, и чувство радости так и не приходит. Общаясь с ребенком, она не испытывает никаких положительных эмоций. В такой ситуации у женщины часто возникает мысль, что она - плохая мать. Это приводит к постоянному самообвинению - женщина не осознает имеющихся у нее эмоциональных нарушений, не ищет решения этой проблемы и зачастую ни с кем не делится своими сложностями. Родственники не понимают, что происходит, и часто воспринимают состояние мамы как некие капризы, не понимая, что имеют дело с признаками патологии, психических нарушений, которые нужно корректировать. К сожалению, приходится сталкиваться с тем, что матери наших пациенток, ставшие бабушками, реагируют на сложности своих дочерей словами: «А вот я в твои годы…» Далее идет перечисление: «у меня было трое», «я еще и работала, а твой отец учился на вечернем, и мы мучились, но справлялись, и я при этом не хандрила и не рыдала». В результате женщина с послеродовой депрессией вместо поддержки от близких получает лишь критические замечания, что еще более усугубляет ее замкнутость и снижает вероятность обращения за помощью.
Итак, причины низкой обращаемости - информационная, организационная и психологическая. Совокупность всех трех проблем приводит к тому, что подавляющее большинство женщин, страдающих послеродовой депрессией, остаются без помощи, хотя и нуждаются в ней.
- Отражается ли на ребенке послеродовая депрессия матери?
- Исследования, касающиеся этого вопроса, проводились и в России, и за рубежом, и они однозначно показывают: да, материнская депрессия влияет на развитие ребенка. Дети, чьи матери страдали послеродовой депрессией, могут до некоторой степени отставать в развитии, особенно эмоциональном. Они хуже адаптируются, причем и в дошкольном, и в школьном возрасте. У них медленнее идет интеллектуальное и моторное развитие. Со временем описанные сложности чаще всего компенсируются, но на начальных этапах развитие ребенка может нарушаться. Также в одном исследовании установлено, что в подростковом возрасте выше риск суицида, даже не связанного с депрессией, если у мамы отмечалось депрессивное состояние после родов.
Дело в том, что первый год жизни - важнейший период развития ребенка: он постоянно приобретает новые навыки и умения, развивается колоссальными темпами. Но если мать неспособна радоваться, она не может адекватно реагировать на эмоциональные проявления ребенка. Соответственно, нарушается взаимодействие с ребенком, и это может оказать негативное влияние на его развитие. К тому же эмоциональная взаимосвязь мамы и ребенка формируется с самого его рождения и даже в период беременности. Если у женщины в послеродовом периоде развиваются депрессивные расстройства, то эмоциональное взаимодействие нарушается, и в дальнейшем маме сложнее найти контакт со своим ребенком, даже когда депрессия уже закончилась.
Конечно же, изложенное не означает, что обязательно будут серьезные нарушения в развитии, описанные закономерности обнаруживаются при помощи статистических методов. У ребенка больше шансов вырасти здоровым и счастливым, но все-таки по статистике проблемы у детей, чьи матери страдали послеродовой депрессией, отмечаются чаще.
Кроме того, стоит отметить, что послеродовая депрессия негативно отражается и на взаимоотношениях женщины с супругом, с другими родственниками, а затянувшееся заболевание может принести проблемы с работой и другие социальные нарушения - хотя это, конечно, встречается нечасто.
- Какие методы лечения послеродовой депрессии сейчас используются?
- Существуют два направления: психотерапия и медикаментозное лечение. Оптимальный вариант - использование психотерапевтического подхода, и в большинстве случаев психотерапия дает хороший, положительный результат. К использованию медикаментов прибегают в случаях, когда тяжесть депрессии значительна либо психотерапия недостаточно эффективна. Например, при послеродовой депрессии могут появиться суицидальные тенденции - это большая редкость, но такое случается. В этом случае целесообразно назначить лекарства. Существуют и другие признаки тяжести депрессии, опираясь на которые врач может рекомендовать медикаментозную терапию.
Если говорить о медикаментозном лечении, то основные препараты для коррекции послеродовой депрессии - это антидепрессанты. Чаще всего используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (серотонинергические антидепрессанты). Первые представители этой группы препаратов начали использоваться для лечения депрессии с 80-х годов XX века, и в настоящее время серотонинергические антидепрессанты широко используются во всем мире, так как отличаются высокой эффективностью и малым процентом побочных эффектов. Но, к сожалению, все ныне существующие антидепрессанты проникают в грудное молоко и, соответственно, в организм ребенка, если женщина кормит грудью.
В случае если депрессия тяжелая и существует необходимость в назначении антидепрессантов, необходимо либо прерывать грудное вскармливание, либо лечить депрессию с риском, что препараты могут оказать негативное влияние на ребенка. В настоящее время не существует жестких рекомендаций по отказу или продолжению грудного вскармливания, данный вопрос предполагает индивидуальное решение, ориентируясь на возможную пользу для матери и риск для ребенка. Мне представляется, что современное искусственное вскармливание несет меньшую опасность для ребенка, чем получение естественного вскармливания, но с малой дозой антидепрессантов. Здесь стоит вновь упомянуть психотерапевтический подход, который лишен негативных влияний на ребенка и поэтому должен рассматриваться как первый выбор в терапии послеродовых депрессий (за исключением тяжелых состояний).
- Трудно ли излечить послеродовую депрессию?
- В большинстве случаев послеродовые депрессии довольно хорошо корректируются, и помочь таким пациенткам можно и нужно. Конечно, могут существовать сложности, затрудняющие лечение, например длительные и серьезные стрессовые факторы, такие как развод вскоре после родов. К счастью, подобных случаев не так много, даже тяжелые послеродовые депрессии поддаются лечению.
Для успешного лечения депрессии в послеродовом периоде важно своевременное обращение за помощью. Повторюсь о важности просветительской деятельности: женщины и их близкие должны знать, что подобное может случиться и нужно не обвинять себя, а обращаться за помощью.
Есть грань между психологически объяснимыми «капризами» мамы и стойко сниженным настроением, свидетельствующим о патологии. В этом случае совет «возьми себя в руки» не работает - здесь необходима помощь специалиста. Чем раньше женщина сможет осознать наличие проблемы и пройдет необходимый курс лечения, тем быстрее сможет ощутить радость общения с ребенком, восстановить хорошее самочувствие и гармоничные отношения в семье.