ковид-19: что мы упускаем?
Что мы (человечество) делаем не так в борьбе с COVID-19? Какие возможно полезные идеи упускаем? Не на уровне "рано/поздно начали карантин в такой-то стране", а общее - методы и идеи, полезные для всех?
Несколько идей из разных областей, ни одна из них не придумана лично мной, и у меня разное к ним отношение, от "стоит подумать" до "обязательно надо".
1. Изоляция больных с легкими симптомами; вирусная нагрузка.
Весь мир пытается понять, что не так пошло в Италии и особенно Ломбардии, почему там смертность от ковид-19 особенно велика. Вчера я прочитал заметку в медицинском журнале, которую еще 21 марта опубликовала группа итальянских врачей из Бергамо, неофициального эпицентра эпидемии коронавируса в Ломбардии. Они предлагают следующие причины того, что в Бергамо и вообще в Ломбардии смертность так высока:
- в начале вспышки многих пожилых пациентов с легкими симптомами везли в больницы, которые быстро оказались переполнены
- амбулансы и больницы превратились в центры заражения коронавирусом: тяжелые больные ухудшали состояние легких больных и заражали больных другими болезнями, врачей и медсестер. Медперсонал использовал защитные средства, но в ситуации, когда коридоры переполнены больными и нет достаточной изоляции, они недостаточно помогали.
Какие из этого можно сделать выводы? Больные с легкими симптомами требуют обязательной изоляции, но надо минимизировать их контакты с другими больными и медперсоналом. В Китае всех больных переселяли в специально построенные изоляторы. В Израиле под эту цель готовят несколько больших гостиниц, но также оставляют больных на дому. Кислородные маски и концентраторы можно использовать на дому или в таких изоляторах, и переводить больных в реанимацию, если наступает ухудшение симптомов. Отделения ковид-19 должны быть изолированы от других больных, желательно в отдельных корпусах.
Есть определенные признаки того, что вирусная нагрузка во время заражения коронавирусом (т.е. грубо говоря, сколько вирусных частиц проникло в ваш организм) играет существенную роль в течении болезни и ее степени тяжести; это объяснило бы помимо прочего смерть стольких врачей и медсестер, часто относительно молодых, в Китае и Италии. Очень важно исследовать как можно быстрее и тщательнее степень влияния вирусной нагрузки.
2. Маски, маски, маски
Любая маска, даже самодельная и примитивная, защищает других людей от вас. Кроме того, даже примитивные маски дают по-видимому какую-то защиту вас от других людей, не такую хорошую, как N95-маски, но тем не менее значительную. Подробная запись про это есть у Скотта Александра. Рекомендации ВОЗ не надевать маски, если у вас нет симптомов и вы не ухаживаете за больным ковид-19, вызывают серьезные сомнения. Возможно, они сформулированы так, чтобы защитить медперсонал от нехватки масок. Но нехватка масок уже прямо сейчас налицо везде. А для главной пользы масок у всего населения - защиты других людей, если у вас коронавирус (и вы об этом вполне вероятно не знаете) - годятся самодельные маски из бумажных полотенец, шарфы, что угодно вообще.
Нам всем следует стремиться понять, что правильно делают в Китае, Южной Корее, Тайване, Японии итд., где сумели остановить или сильно замедлить рост эпидемии. Одно очень яркое отличие их от всех западных стран - почти поголовное ношение масок на публике. Да, у нас нет пока строгих научных статей, которые доказали бы без сомнения преимущество ношения масок всем населением. Но у нас нет также строгих научных статей, которые доказали бы пользу карантина в сравнении с идентичной контрольной группой, и тем не менее весь западный мир сидит на карантине. Я не понимаю, почему хотя бы не обсуждается возможность потребовать, на время карантина, передвигаться на улице и находиться на рабочих местах в масках. Без маски - штраф серьезного размера. Это мне кажется не такое уж исключительно тяжелое требование, в сравнении с самим карантином, там, где он строгий.
3. Вакцины побыстрее
Я много раз читал, что вакцина может быть самое раннее через 18 месяцев из-за долгих раундов тестирования сначала на животных, потом три раза на людях. Но не видел разбивки этого срока - сколько занимает каждый раунд? - и не вполне понимаю, насколько это оправданно в ситуации быстрого развития пандемии, грозящей распространиться на все население планеты. Да, понятно, что может быть, что вакцина ведет к каким-то катастрофическим последствиям, или интеракции с болезнью, и далеко не сразу, а через долгое время. Но кто именно решил "18 месяцев", на основании чего, и можно ли оценить риск, если это сократить, скажем, до 9 месяцев? Насколько этот риск больше ожидаемых смертей от коронавируса итд. Я не знаю, насколько тут можно надеяться что-то сократить, но смущает, что вообще не видел обсуждений этой темы, входящих в такие подробности.
4. Вариоляция
До того, как изобрели вакцину от оспы, практиковали вариоляцию - прививание здоровому человеку частицы гноя из пустулы больного оспой. Вариоляция вызывала легкое течение болезни и иммунитет (или как минимум легкое течение последующего заражения оспой). Не всегда это работало - по разным оценкам, около 2% людей умирали после вариоляции, но это надо сравнить с 20% и выше смертности от оспы без вариоляции. Коронавирус обычно проникает в тело через дыхательные пути и далее попадает в легкие, где наносит главный вред. Что если прививка малой дозы вируса под кожу приведет к иммунной реакции, и не приведет (кроме может быть очень редких случаев) к тяжелому течению болезни? Можно было бы начать с группы в несколько тысяч молодых добровольцев, и если будет значительная иммунная реакция (проверки на антитела как раз вот-вот будут доступны), расширить на значительные секторы населения. Робин Хэнсон предлагает этот подход и подробно его мотивирует в этой записи. Если течение ковид-19 сильно зависит от вирусной нагрузки (см. выше), это кажется особенно многообещающим вариантом. Но хотелось бы увидеть какое-то обсуждение этого предложения у вирусологов или других медицинских экспертов.
Мысли, возражения, другие предложения?
Несколько идей из разных областей, ни одна из них не придумана лично мной, и у меня разное к ним отношение, от "стоит подумать" до "обязательно надо".
1. Изоляция больных с легкими симптомами; вирусная нагрузка.
Весь мир пытается понять, что не так пошло в Италии и особенно Ломбардии, почему там смертность от ковид-19 особенно велика. Вчера я прочитал заметку в медицинском журнале, которую еще 21 марта опубликовала группа итальянских врачей из Бергамо, неофициального эпицентра эпидемии коронавируса в Ломбардии. Они предлагают следующие причины того, что в Бергамо и вообще в Ломбардии смертность так высока:
- в начале вспышки многих пожилых пациентов с легкими симптомами везли в больницы, которые быстро оказались переполнены
- амбулансы и больницы превратились в центры заражения коронавирусом: тяжелые больные ухудшали состояние легких больных и заражали больных другими болезнями, врачей и медсестер. Медперсонал использовал защитные средства, но в ситуации, когда коридоры переполнены больными и нет достаточной изоляции, они недостаточно помогали.
Какие из этого можно сделать выводы? Больные с легкими симптомами требуют обязательной изоляции, но надо минимизировать их контакты с другими больными и медперсоналом. В Китае всех больных переселяли в специально построенные изоляторы. В Израиле под эту цель готовят несколько больших гостиниц, но также оставляют больных на дому. Кислородные маски и концентраторы можно использовать на дому или в таких изоляторах, и переводить больных в реанимацию, если наступает ухудшение симптомов. Отделения ковид-19 должны быть изолированы от других больных, желательно в отдельных корпусах.
Есть определенные признаки того, что вирусная нагрузка во время заражения коронавирусом (т.е. грубо говоря, сколько вирусных частиц проникло в ваш организм) играет существенную роль в течении болезни и ее степени тяжести; это объяснило бы помимо прочего смерть стольких врачей и медсестер, часто относительно молодых, в Китае и Италии. Очень важно исследовать как можно быстрее и тщательнее степень влияния вирусной нагрузки.
2. Маски, маски, маски
Любая маска, даже самодельная и примитивная, защищает других людей от вас. Кроме того, даже примитивные маски дают по-видимому какую-то защиту вас от других людей, не такую хорошую, как N95-маски, но тем не менее значительную. Подробная запись про это есть у Скотта Александра. Рекомендации ВОЗ не надевать маски, если у вас нет симптомов и вы не ухаживаете за больным ковид-19, вызывают серьезные сомнения. Возможно, они сформулированы так, чтобы защитить медперсонал от нехватки масок. Но нехватка масок уже прямо сейчас налицо везде. А для главной пользы масок у всего населения - защиты других людей, если у вас коронавирус (и вы об этом вполне вероятно не знаете) - годятся самодельные маски из бумажных полотенец, шарфы, что угодно вообще.
Нам всем следует стремиться понять, что правильно делают в Китае, Южной Корее, Тайване, Японии итд., где сумели остановить или сильно замедлить рост эпидемии. Одно очень яркое отличие их от всех западных стран - почти поголовное ношение масок на публике. Да, у нас нет пока строгих научных статей, которые доказали бы без сомнения преимущество ношения масок всем населением. Но у нас нет также строгих научных статей, которые доказали бы пользу карантина в сравнении с идентичной контрольной группой, и тем не менее весь западный мир сидит на карантине. Я не понимаю, почему хотя бы не обсуждается возможность потребовать, на время карантина, передвигаться на улице и находиться на рабочих местах в масках. Без маски - штраф серьезного размера. Это мне кажется не такое уж исключительно тяжелое требование, в сравнении с самим карантином, там, где он строгий.
3. Вакцины побыстрее
Я много раз читал, что вакцина может быть самое раннее через 18 месяцев из-за долгих раундов тестирования сначала на животных, потом три раза на людях. Но не видел разбивки этого срока - сколько занимает каждый раунд? - и не вполне понимаю, насколько это оправданно в ситуации быстрого развития пандемии, грозящей распространиться на все население планеты. Да, понятно, что может быть, что вакцина ведет к каким-то катастрофическим последствиям, или интеракции с болезнью, и далеко не сразу, а через долгое время. Но кто именно решил "18 месяцев", на основании чего, и можно ли оценить риск, если это сократить, скажем, до 9 месяцев? Насколько этот риск больше ожидаемых смертей от коронавируса итд. Я не знаю, насколько тут можно надеяться что-то сократить, но смущает, что вообще не видел обсуждений этой темы, входящих в такие подробности.
4. Вариоляция
До того, как изобрели вакцину от оспы, практиковали вариоляцию - прививание здоровому человеку частицы гноя из пустулы больного оспой. Вариоляция вызывала легкое течение болезни и иммунитет (или как минимум легкое течение последующего заражения оспой). Не всегда это работало - по разным оценкам, около 2% людей умирали после вариоляции, но это надо сравнить с 20% и выше смертности от оспы без вариоляции. Коронавирус обычно проникает в тело через дыхательные пути и далее попадает в легкие, где наносит главный вред. Что если прививка малой дозы вируса под кожу приведет к иммунной реакции, и не приведет (кроме может быть очень редких случаев) к тяжелому течению болезни? Можно было бы начать с группы в несколько тысяч молодых добровольцев, и если будет значительная иммунная реакция (проверки на антитела как раз вот-вот будут доступны), расширить на значительные секторы населения. Робин Хэнсон предлагает этот подход и подробно его мотивирует в этой записи. Если течение ковид-19 сильно зависит от вирусной нагрузки (см. выше), это кажется особенно многообещающим вариантом. Но хотелось бы увидеть какое-то обсуждение этого предложения у вирусологов или других медицинских экспертов.
Мысли, возражения, другие предложения?