Интервью с Владимиром Михайловичем Тавровским
По роду свой работы ответственным редактором журнала "Врач и информационные технологии" (ВИТ, http://www.idmz.ru) мне иногда выпадает четь и удовольствие брать интервью у уникальных людей, занятых в сфере медицинского программного обеспечения - для нашей постоянной рубрики "Портрет профессионала". Вот и для "ВИТ" №2 мы в редакции решили взять интервью у человека очень неординарного, смелого и чрезвычайно интересного - профессора Владимира Михайловича Тавровского. Текст этого интервью я сегодня публикую в своем блоге.
_______________________________________________________
Врачи должны чувствовать, что на их замечания откликаются незамедлительно, тогда они будут активны.
Так формулирует основное условие успешности автоматизации ЛПУ герой сегодняшней рубрики «Интервью с профессионала», широко известный в профессиональном сообществе эксперт, не нуждающийся в излишне подробном представлении, - Владимир Михайлович Тавровский.
Его статьи, постоянно действующая рассылка, монографии и выступления отличают высокий уровень актуальности, профессионализма, конструктивности. Он твердо и прямо высказывает свою точку зрения по различным вопросам - во многом благодаря его живой неравнодушной эмоциональной позиции практически в каждом номере журнала «Врач и информационные технологии» возникает рубрика «Обратная связь».
С Владимиром Михайловичем беседует ответственный редактор «ВИТ» Александр Гусев.
Корр.:Уважаемый Владимир Михайлович! Что, на Ваш взгляд главное для специалиста, занятого вопросами информационных технологий в здравоохранении?
Надо знать в деталях, как осуществляется работа врача, заведующего отделением, главного врача, а также медицинских сестёр.
Надо представлять себе их работу не только в смысле воздействия на пациента, но и как строится взаимодействие между всеми участниками лечебно-диагностического процесса (лаборантами, консультантами, экспертами, комиссиями, внешними партнёрами). Надо всё это знать применительно к поликлиническому учреждению, стационару и станции скорой помощи.
В этой картине надо вычленять идеальную (логичную, непротиворечивую и полную) схему, отделяя от неё то наносное, чем медицинская практика перегружена именно из-за несовершенства нынешних способов работы с информацией. В этой схеме должно быть понятно, кем, как и для чего будет использован каждый элемент вводимых сведений. При этом на вопрос «для чего» нельзя отвечать, что так принято или приказано. Чтобы сделать целесообразную систему, надо проверить каждую деталь сложившегося порядка вещей на целесообразность.
Корр.: На различных конференциях и на страницах нашего журнала нередко обсуждается эффективность тех или иных информационных технологий (средств разработки, СУБД и т.д.) при создании МИС. Вы же известны своим, я бы сказал, консервативным взглядом по поводу необходимости немедленной интеграции новых и передовых ИТ-решений в практику лечебного учреждения. Почему Вы сами не стремитесь использовать «все самое последнее и лучшее»?
Руководствуюсь принципом «необходимо и достаточно». Если техническими средствами 10-летней давности удалось полностью решить информационные проблемы врача, медицинского учреждения и системы здравоохранения, то и достаточно.
Это не значит, что не надо пользоваться новыми технологиями, - тот, кто начнёт сегодня, начнёт именно с них. Но неправомерен и другой вывод - будто работающие старые системы плохи уже потому, что не молоды. Молодость проходит быстро, новое сегодня послезавтра назовут старым. А если старое - это добротное?
Для сравнительных оценок нужны не ярлыки, а доказательства, идущие от практики. А практики почти нет, критериев для оценок МИС не существует. Есть лишь произвольные авторские описания, реклама, имена фирм, присвоение премий, провозглашение «лидеров отечественного рынка». Маркетинг, одним словом.
Корр.: Автоматизация, как известно, подобна ремонту - ее нельзя завершить, можно лишь закончить. Иными словами, процесс автоматизации протекает в ЛПУ всегда, по мере совершенствования программного обеспечения, расширения степени охвата ЛПУ компьютерами и т.д. На Ваш взгляд, как можно ускорить процесс автоматизации ЛПУ?
Здесь две проблемы. Темпы автоматизации учреждения зависят от возможностей, личных установок и волевых качеств главного врача. Играют роль и некоторые свойства программного продукта. Это степень модульности, стоимость, централизованная или распределённая база данных, возможность или невозможность работать без сети, необходимость специального обучения врачей или её отсутствие.
Что же касается совершенствования программного обеспечения, то оно состоит, во-первых, в устранении дефектов, которые выявляются в ходе эксплуатации, а, во-вторых, в пополнении вложенного в систему медицинского содержания. Ключ к ускорению того и другого один - интенсивность. Чем полнее используют систему, тем раньше выявляются недостатки. Если же некоторыми функциями долго не пользуются, то и недостатки, скрытые там, выявятся поздно и неожиданно.
Надо обеспечить и интенсивное взаимодействие пользователя с разработчиком. Пользователь должен быть обеспечен удобными средствами для регистрации дефектов и передачи информации разработчику. Тот в ответ на информацию должен безотлагательно вносить изменения и передавать их больнице. Врачи должны чувствовать, что на их замечания откликаются незамедлительно, тогда они будут активны. Иначе будут терпеть, перестанут сообщать, а недостатки всё равно однажды станут нетерпимыми, но, как водится, в самый неподходящий момент. И, конечно, тем меньше будет всей этой работы, чем больше уже сделано на старте, до начала эксплуатации.
Корр.: В одной из наших последних бесед, а также в Вашей рассылке мы поспорили о целесообразности применения информационных технологий в задаче оценки клинической эффективности работы врача. Давайте вернемся к этому - на Ваш взгляд, может ли применяться программное обеспечение в деле мониторинга и в автоматической оценке клинической эффективности работы?
Для меня это не предмет спора. В самом деле, надо ли делать что-либо серьёзное для медицины, не имея конечной целью улучшение результатов медицинской помощи? Не надо. Подозреваю, что не только разработчики МИС, но и организаторы здравоохранения вплоть до Министра, таким вопросом не всегда задаются. Отсюда уродства нашего времени именно в информационной сфере.
Если в основе - электронная история болезни, то автоматическому анализу доступна вся деятельность врача: то, с чем он имел дело, как поступал, из чего исходил, что получил. На массиве однородных наблюдений получаются надёжные характеристики затрат и результатов. Они у разных врачей могут существенно и устойчиво различаться, а это означает, что их больные получают разную помощь. Анализ позволяет предположить связь обнаруженных различий с особенностями действий каждого врача. Те действия, с которыми коррелируют нежелательные отличия, руководитель может взять под специальный текущий контроль, помогая врачу поступать точнее и правильнее. Тогда через некоторое время система зафиксирует улучшение работы врача в соответствующем разделе.
Как видите, это не «мониторинг». Речь не о наблюдении, а о цикле управления: регулярный анализ - выбор объектов специального контроля - своевременные корригирующие вмешательства - очередной анализ В этом для меня главный смысл автоматизации. Без неё подобное управление неосуществимо. А медицина нуждается именно в нём.
Корр.: В последнее время со стороны Минздравсоцразвития России идет усиление работы в плане создания и внедрения различных медицинских стандартов обследования и лечения. Как Вы оцениваете результативность этого направления?
Это растрата сил и средств. Опасная, губительная.
Врач руководствуется клиническими науками, знаниями, которые получил в институте и продолжает получать из огромной научной литературы, из своего опыта, из опыта коллег. Эти знания он использует не стандартно, а применительно ко множеству обстоятельств медицинского, социального и просто житейского свойства. В каждом отдельном случае он начинает с некоторой схемы, которая потом меняется по ходу событий. Какое отношение имеет к этому постыдный и многословный примитив, который некто неизвестный назвал стандартом?
Это не значит, что не нужны усреднённые ориентиры. Нужны, но не врачу, сохрани Боже, и не его пациенту, а плановикам, чтобы, помножив средние показатели затрат на заболеваемость, прогнозировать потребности медицины. Оценивать же действия врача по их соответствию усреднённым величинам, а не правилам медицинской науки и здравому смыслу, - абсурд, вредная глупость. Стандарты толкают врача либо к фельдшеризму, либо к вранью.
И какова безответственность! Получишь хороший результат, игнорировав стандарт, - будешь виноват в нарушении. Соблюдешь стандарт и потерпишь неудачу - будешь виноват в неудаче. Теперь представим, что стандарт используют для планирования: рассчитали, спрогнозировали, а прогноз не оправдался. Придётся спросить, кто автор, как считал. Чувствуете разницу? Кстати, стандарты анонимны. В отличие от медицинских учебников, руководств, монографий, методик.
Со стандартами, которые уже сотнями утверждает Министр, клиническую медицину вытеснит медицина бюрократическая, где править бал станут чиновник и финансист, благо пошли в медицину деньги.
Корр.: В последнее время наметилась тенденция консолидации различного программного обеспечения для медицины: обсуждаются проекты создания некой «общероссийской» электронной истории болезни, реализуются региональные проекты автоматизации ЛПУ, озвучен проект создания единого информационного пространства для здравоохранения на базе региональных ЦОДов, связанных с федеральным центром. Есть предположение, что на этом фоне неизбежно будет вымываться то многообразие самых разных информационных систем и отдельных программ, которых, по данным АРМИТ, насчитывается свыше 800. Вероятно, системы, написанные на заказ отдельных ЛПУ, или разработки отдельных врачей могут не вписаться в новые требования к медицинскому ПО. Как Вы относитесь к глобализации медицинского программного обеспечения?
Отрицательно отношусь. Она преждевременна. Ведь ещё нет ни внятного теоретического обоснования места и роли автоматизации в медицине, ни классификации МИС, ни критериев оценки их эффективности, ни свидетельств о полезности нынешних МИАЦ, ни устоявшихся методов финансирования лечебных учреждений, - есть только множество разнородных продуктов и желание бюрократии властвовать над медициной в глобальном масштабе.
Разработчики МИС должны продолжать поиски, но ещё важнее выработка теоретических основ, общих понятий, сходных представлений, разумных критериев. А к «общему информационному пространству» путь не так и сложен: достаточно Министерству утвердить формат официальной базы данных о пациенте. Между прочим, мы с Вами вполне можем предложить такой формат. Там должно быть место для всего, на чём сегодня строятся привязанные к истории болезни официальные отчёты.
Далее, пусть авторы снабдят свои МИС функцией переноса данных из электронных историй в этот официальный формат. Тогда лечебным учреждениям, вместо всей нынешней учётно-отчётной вакханалии, останется только регулярно передавать официальную базу данных по инстанции. А программисты МИАЦ, ЦОД, департаментов и Министерства пусть делают программы для любых обобщений и поисков, которые этим инстанциям потребуются. То-то будет экономия на составлении, заполнении, передаче, контроле, обработке бумаг.
Но именно поэтому такая простая вещь неосуществима. Слишком много людей занято тем, что с помощью учётных форм, отчётов и стандартов, удушающих врача, зарабатывают свой хлеб. Введёте «общее пространство» - куда они пойдут? А руководящим лицам в МИАЦах и ЦОДах какой резон остаться без контрольных функций? Ведь освободившееся время придётся заняться настоящим, глубоким, регулярным анализом для принятия решений. А это совсем другая ответственность и совсем другой род умственной деятельности
Боюсь, точка возврата уже пройдена.
Корр.: Нередко от людей, приходящих с определенным опытом автоматизации чего-либо в медицину, мы слышим, что на их взгляд, нет никакой существенной разницы в плане разработки и внедрения программного обеспечения в здравоохранении, а медицина - это точно такая же отрасль науки и практической деятельности, как и любые другие. На Ваш взгляд, насколько верно такое рассуждение?
Оно верно, но недостаточно. В каждой области есть своя специфика, которую надо учитывать при автоматизации. В медицине эта специфика определяется огромной ролью человеческого фактора и логических конструкций при принятии решений. Это не бухгалтерия, не избирком, не чистая статистика. Тот, кто подумал, что можно взять хорошую бухгалтерскую систему и переделать её в медицинскую, конечно, самоуверенный простак. А факт появления таких простаков лишний раз указывает, что давно пора не отдельные системы описывать, а принципиальные основы вырабатывать.
Корр.: В последнее время Интернет стал всепроникающим явлением. Уже появились медицинские приборы и оборудование, построенные не просто на базе ПК, а с чуть ли не обязательным условием подключения к Интернету (например, для обновления ПО или других функций). Как Вы относитесь к этому?
Я исповедую в качестве принципа автоматизации лечебно-диагностического процесса имитационное моделирование. Автоматизировать надо то, что есть и всегда будет - информационные функции медиков. Интернет к этому отношения не имеет. АРМ врача - рабочий инструмент, а компьютер, на котором этот АРМ установлен, - отнюдь не персональный, а составная часть производственного процесса. Если этому процессу по замыслу разработчика и решению главного врача нужна глобальная сеть, пусть включаются. Но я решительно не вижу, какая в этом необходимость.
Неприятные же эффекты очевидны. Это и вирусы, и растрата рабочего времени на прогулки по сети, и дополнительные расходы.
Корр.: Сегодня все большее количество ЛПУ устанавливает телемедицинские комплексы с намерениями активно их использовать. Бывает так, что в ЛПУ из информационных систем есть только телемедицинский комплекс, а историю болезни как писали руками, так и пишут. Насколько, с Вашей точки зрения, востребована телемедицина в обычных ЛПУ - поликлиниках, ЦРБ и т.д.?
Телемедицина - вовсе не медицина. Это просто один из способов обмена информацией на расстоянии. Ничего принципиального в сравнении с телефонным разговором или общением по электронной почте не вижу. Сомневаюсь, что уважающий себя квалифицированный врач будет давать предметные рекомендации в сложных случаях на расстоянии. Разве только в экстренной ситуации, пока он сам не успевает прибыть на место.
Боюсь, что когда телемедицину преподносят как автоматизацию медицинской деятельности, это оставляет у врачей и главных врачей впечатление, что современные информационные технологии в медицине - всего лишь дорогостоящие игрушки, без которых можно прекрасно прожить.
Тот, кто историю болезни оставляет в прежнем виде, а на телемедицину тратится, идёт по пути, от которого пользы - чуть, зато всем видна прогрессивность, а главное - не требуется перестраивать психологию, изменять повседневные привычки работы с информацией, приучать себя пользоваться компьютером там, где обходился ручкой, телефоном и «интуицией».
Корр: В России разработан, утвержден и активно поддерживается профессиональными разработчиками ГОСТ «Электронная история болезни». На мой взгляд, это безусловно важный и полезный документ, это стремление профессионалов к унификации и, в конечном итоге, к повышению защищенности интересов пользователей МИС. Как Вы относитесь к этому документу?
Полагаю, что это сдержанный документ, учитывающий современные реалии. Хотя и преждевременный по тем причинам, о которых я говорил в связи с Вашим вопросом о глобализации.
Корр.: Что на Ваш взгляд, способствует широкому распространению информационных систем для медицины и что, наоборот, препятствует этому?
Знаете, чем перебирать причины, лучше определить пути. Не так уж много требуется, чтобы дать мощный толчок автоматизации. Прежде всего, пора бы, наконец, приступить к реализации того, что уже поняли и самолично объявили и второй, и третий президенты России: здравоохранение оценивать по конечным результатам медицинской помощи, а бумажный документооборот вытеснить электронным, основанным на электронной истории болезни. Только бы без тоталитарных замашек, вежливо называемых «глобализацией» или «единым информационным пространством».
Предметно это означает следующее. Оценку работы руководителя органа здравоохранения, начальника аналитического центра, главного врача, заведующего отделением и каждого отдельного врача надо начинать с конечных результатов медицинской помощи, полученных в сфере ответственности каждого из этих лиц. Я имею в виду исходы госпитализации (в том числе и по оценке направляющих поликлиник), структуру и движение диспансерных контингентов, заболеваемость и её структуру, своевременность выявления социально значимых заболеваний, болезненность, выход на инвалидность, смертность.
Добавьте сюда сведения о затраченных ресурсах - и главное сделано. Принципы и даже алгоритмы анализа готов изложить, была бы надежда их реализации. А при оценке по конечным результатам придётся по этим результатам управлять, иметь их в виду повседневно, - вот важнейший стимул к автоматизации на основе электронной истории болезни. Без неё анализ будет поверхностным, результаты менее успешными.
Органы здравоохранения должны поощрять лечебные учреждения, вводящие у себя автоматизированные системы. Не декларативно поощрять, а по существу, имея главной целью устранение лишних бумаг и связанного с ними контроля. Автоматизация должна означать, что в этом учреждении официально упраздняются все журналы и талоны, все вторичные учётные документы, если они были предназначены для той информации, которая содержится в базах данных и легко оттуда получается. Перечень таких документов можно составить за пару часов.
Остальное - это состязание разных систем в их нацеленности на конечные результаты и в наборе функций, совершенствующих работу участников лечебно-диагностического процесса. Состязание за внимание главных врачей. Выбирать должны они.
Как видите, метод прост: повернуть реку власти и очистить Авгиевы конюшни. Геракла нет.
Корр.: Многие знают о Вас, как о смелом авторе и разработчике. Но не все знают конкретные факты Вашей профессиональной деятельности, как создателя «Системы Тавровского». Расскажите подробнее - что за продукт Вы развиваете в настоящее время? Где внедрена Ваша система, каков уровень ее использования?
Информационную систему для стационара, поликлиники и станции скорой помощи я сделал тогда, когда персональных компьютеров не существовало, на перфокартах с двухрядной краевой перфорацией. В 80-х годах эти системы нашли широкое применение во множестве учреждений доброго десятка крупных городов от Перми до Владивостока. В начале 90-х годов были сделаны ДОС-версии автоматизированных систем для стационара и поликлиник (взрослых, детских, тубдиспансера, женских консультаций). С 1993 года по сей день эти системы используются в десятке поликлиник Тюмени и в одной крупной поликлинике Барнаула.
В Тюмени и в Барнауле в течение нескольких лет автоматизированное управление использовалось на уровне горздравотделов. Знаменательно, что инициатива внедрения принадлежала целеустремлённым главным врачам и двум руководителям городского здравоохранения - А.И.Макарову в Тюмени, и В.А.Толмачёву в Барнауле. В течение нескольких лет на 2-й кафедре организации здравоохранения Тюменской медакадемии (зав. - доктор мед. наук А.И.Макаров) главные врачи, их заместители и заведующие отделениями обучались искусству управления в условиях автоматизации. Пришёл 1998 год, у рулей встали другие люди. Всё проходит…
С 2000 года поддерживаю только версии тех же систем для Windows. Система для стационара используется Кировской областной клинической больницей, Тюменской больницей нефтяников, Московской психиатрической больницей №10, Уральским НИИ Фтизиопульмонологии. В последнем учреждении используется и система «Тубдиспансер». В конце прошлого года в Унинской ЦРБ Кировской области введена в эксплуатацию система «Поликлиника».
Выложенные на моём сайте демо-версии этих программ доступны всем. В них сохранены почти все функции рабочих версий, любой желающий может познакомиться с ними в работе.
Корр.: Еще вопрос: в марте выходит Ваша новая монография. Расскажите, пожалуйста, о чем она? Что изменилось на Ваш взгляд с момента выхода предыдущей работы?
Название книги - «Автоматизация лечебно-диагностического процесса». Её 10 глав - о том, что можно и нужно автоматизировать, о формализации медицинской информации, о критериях для оценок, о методике внедрения, немного о прошлом и будущем, рассчитана на разработчиков медицинских систем и на их пользователей, реальных и потенциальных.
За 12 лет после предыдущей книги взгляды мои не изменились. Возросли технические возможности, и я этим воспользовался. Изменилась среда, появились многочисленные разработки, возникла литература вопроса, включая ваш журнал, в скверную сторону заскользила организация здравоохранения: у врачей всё больше бумаг и приказов, у главных врачей - всё меньше условий для инициативы. Пищи для сопоставлений и размышлений было достаточно, это отразилось и в книге. Программистам я пытаюсь рассказать, что такое медицинская практика, врачам - что они могут и должны получить от автоматизации. Но больше всего мне хотелось сформулировать теоретические и методологические основы автоматизации медицинской деятельности. Хорошо бы, чтобы в какой-то мере это получилось.