Об аффективных расстройствах (БАР)
Оригинал взят у c0ntemplator в Об аффективных расстройствах
Окончание текста тут (просто жж наворотил какие-то новые правила по объемам постинга, не дал мне сделать перепост полного текста сразу полностью по причине того, что он "слишком большой")
Введение
В принятой в отношении психических расстройств терминологии сам чёрт ногу сломит. Цирк начинается уже с того, что этих терминологий несколько. Ключевых две: Международная классификация болезней (МКБ-10) и американская DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), ещё есть пара советских, ныне не используемых, и предыдущие версии первых двух, устаревшие понятия из которых ещё можно встретить в литературе (например, невроз из МКБ-9, пропавший в МКБ-10 является вполне себе общеупотребимым термином). Но это ладно. Проблема состоит ещё и в том, что выбрать какую-то одну нозологическую классификацию не представляется возможным, они, как минимум, неудобны по отдельности. Что-то лучше описано в МКБ, что-то в DSM, а, например, список акцентуаций наиболее адекватен у советского психиатра Личко. Приходится выкручиваться. Так что от неграмотности изложения всего нижеследующего у компетентного специалиста, получившего фундаментальное образование в данной области, волосы встанут дыбом. Зато неспециалисту будет понятней.
Понятийный аппарат
Как ни удивительно, но под психическим расстройством обычно понимают состояние психики, отличающееся от нормального. При этом оно должно соответствовать следующим критериям:
• человек должен ощущать нарушение чувства непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и внутреннего Я;
• отсутствие чувства постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
• неспособность к рефлексии и самокритике, объективной оценке собственной психической деятельности и ее результатов;
• несоответствие психических реакций силе и частоте воздействий среды, социальным обстоятельствам и ситуации;
• неспособность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
• неспособность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы;
• неспособность менять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
В данной статье пойдёт речь о так называемых аффективных расстройствах, то есть группе психических расстройств, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере. Ключевым их отличием от остальных типов отклонений является полная сохранность интеллекта больного. Кроме них существует ещё несколько групп: тревожные расстройства, расстройства стрессовые, расстройства поведения и расстройства личности. Особняком стоят физиологические расстройства, обусловленные органическими причинами нарушения функционирования головного мозга (различные виды деменций, например) и расстройства, связанные (вызванные) применением психоактивных веществ. О них говорить не будем. Так же опустим умственную отсталость, расстройства психологического развития и расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.
Ниже представлена общая схема патопсихологических состояний (акцент сделан на рассматриваемую их часть):
Ведя речь о психических расстройствах, стоит отметить ещё и цепочку
Невроз и Пограничное состояние и Психоз
характеризующую степень выраженности соответствующих симптомов. Так, например, проявление психотической симптоматики, представленной возникновением грубых противоречий между психическими реакциями субъекта и реальной ситуацией наряду с выраженной дезорганизацией поведения, говорит об очень тяжёлом развитии болезни и необходимости проведения стационарного лечения. В то время, как невротическая степень может быть охарактеризована, скорее как “раздражающая”, нежели поистине болезненная.
Хорошая иллюстрация различных стадий развития заболевания встретилась мне на одном из американских сайтов: The neurotic says "it's my fault." The personality disorder says "it's your fault." One takes responsibility for their behavior and the other doesn't. The neurotic will take responsibility for a problem and can try to fix it. От себя могу добавить, что the psychotic says “AAARRRGGGHHH” and throws a chair through the window.
Аффективные расстройства
Аффективные (эмоциональные) расстройства имеет смысл группировать по эмоциональной валентности и цикличности. Отрицательная валентность соответствует расстройствам депрессивного спектра:
• Гипотимии - стойкому плохому настроению (скорее симптом, нежели расстройство).
• Дистимии - крайне протяженному во времени (годы, десятилетия) хроническому нарушению настроения.
• Малой депрессии или субдепрессии - депрессии, недостаточно сильной, чтобы считаться клинической.
• Ну и депрессии клинической, а точнее большому депрессивному расстройству (БДР) - набору симптомокомплексов, описывающих наиболее тяжёлое негативное переживание, доступное человеку.
Положительная валентность, выходящая за рамки нормы, может соответствовать
• Гипертимии - стойкому хорошему настроению (скорее симптом, нежели расстройство).
• Гипомании - по аналогии с малой депрессией, являющейся слабой формой своего старшего брата, мании.
• И мании - превосходной форме возбуждения и эмоциональной приподнятости, сопровождающейся психотическими проявлениями.
Циклические расстройства предполагают наличие перемежающихся эпизодов различной валентности:
• Циклотимия - гипертимии и гипотимии.
• Биполярное аффективное расстройство типа II (БАР II) - депрессии и гипомании.
• Биполярное аффективное расстройство типа I (БАР I) - депрессии и мании.
• Ещё есть униполярные формы биполярного расстройства (ещё один камень в огород существующих классификаций), которые при этом формально отличаются, от, скажем, рекуррентной депрессии, в которой депрессивные состояния чередуются с нормальными. Но не станем углубляться в этот тёмный лес.
Более-менее наглядно группу аффективных расстройств можно отразить следующим образом:
Периоды циклов на графике даны равными для наглядности, в жизни так естественно не бывает. Более того, хоть какая-либо определённая периодичность свойственна, пожалуй, лишь только сезонной депрессии. Во всех остальных случаях циклы могут быть абсолютно неровными.
Правильнее даже воспринимать синусоидальные линии на графике не как изменения настроения, а как сдвиг по эмоциональной оси вверх или вниз зоны, помеченной как “норма”, так как ситуационные изменения настроения обычно возможны при любом аффективном расстройстве.
Депрессия
Честно говоря, я не знаю, что можно нового сказать о депрессии. Для обычного человека дотошное копание в различиях между типами плохого настроения интересным не будет, а для того, чтобы заинтересовать специалиста, мне не хватит экспериментальных данных. Но вкратце пробежимся.
Депрессия - это психическое расстройство, характеризующееся так называемой «депрессивной триадой»:
• Ангедонией - подавленным настроением и утратой способности переживать радость в течение длительного времени (от двух недель и более)
• Нарушениями мышления - негативными суждениями, пессимистическим взглядом на происходящее и т. д.
• Двигательной заторможенностью, выраженной утомляемостью, упадком сил, характеризующимся стабильностью и значительной продолжительностью (например, в течение месяца).
При депрессии падает самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. Депрессия поддаются лечению, однако, в настоящее время именно она являются наиболее распространённым психическим расстройством в мире. Ею страдает 10 % населения в возрасте старше 40 лет, из них две трети - женщины. Среди лиц старше 65 лет депрессия встречается в три раза чаще. Также депрессии и депрессивным состояниям подвержено около 5 % детей и подростков в возрасте от 10 до 16 лет. Общая распространённость всех разновидностей депрессии в юношеском возрасте составляет от 15 до 40 %. Так что, скорее всего, депрессия у вас была, или есть, или уж точно когда-нибудь будет. Это отклонение, но отклонение, скажем так, нормальное. Ненормальное начинается с ростом длительности нахождения в депрессии и её глубины. Конечной точкой депрессии становится большое депрессивное расстройство.
Согласно диагностическим критериям DSM-IV для постановки диагноза БДР, на протяжении 2-х недель должны присутствовать 5 или более из 9-ти симптомов (и эти симптомы должны включать как минимум 1 из двух основных: депрессивное настроение и/или утрата интересов или удовольствия):
1. депрессивное настроение (может проявляться раздражительностью);
2. значительное снижение удовольствия или интереса ко всем или почти всем видам деятельности;
3. нарушение пищевого поведения (снижение веса и аппетита или, наоборот, усиление аппетита и увеличение веса);
4. нарушение сна (инсомния или гиперсомния);
5. психомоторное возбуждение или торможение;
6. снижение энергичности и повышенная утомляемость;
7. чувство никчемности и сниженная самооценка, неадекватное чувство вины;
8. заторможенное мышление или снижение концентрации внимания;
9. суицидальные мысли.
Кроме того, стоит отметить, что депрессивное состояние имеет высокую степень коморбидности со многими другими психическими расстройствами. Так человек, переживающий тяжёлую депрессию, с гораздо большей вероятностью, чем в среднем может получить ещё и тревожное или ананкастное расстройства. Исследования показывают, что почти половина пациентов с депрессией имеют и симптомы других расстройств, а треть более одного психического расстройства. В большинстве случаев выявленные расстройства соответствуют (по МКБ-10) критериям соматоформных (35,9%), тревожных (16,4%) и расстройств личности (13,5%). С развитием основного заболевания клиническая картина течения коморбидных расстройств также ухудшается. Это отражает любопытное свойство человеческой психики, обычно, по достижению некоего порогового значения нарушений, начинающей идти в разнос со всё ускоряющимся темпом.
Что ещё, что ещё… Для определения степени психических расстройств (не только депрессии, но и её тоже) существуют специальные диагностические тесты, принятые в психиатрии (в основном американской) и подтвердившие свою эффективность годами использования. Большую часть из них легко найти в интернете, в том числе и в онлайн-формате. Использовать их для самодиагностики не стоит, оставьте это дело профессионалам, но по их результатам можно судить, не пора ли к этим профессионалам обратиться. Основные скрининг-тесты на депрессию - большой опросник депрессии Гамильтона, шкала депрессии Бека, клинический тест Зунга. Есть и другие тесты: шкала Йеля-Брауна на навязчивости (для обсессивно-компульсивного расстройства), шкала Янга для определения маниакальных состояний (при БАР), тесты для выявления и оценки невротических состояний и т.д. и т.п.
При этом для точного определения характера состояния необходимо учитывать требования дифференциальной диагностики, так как, что аффективные расстройства, что просто психические очень любят маскироваться одно под другое, и иногда отличить, скажем, ананкастное расстройство от ананкастного расстройства личности сложно, даже смотря на два списка симптомов (даже смотря на два названия, если честно). В случае расстройств эмоциональной сферы основной сложностью является разделение циклических и нециклических видов. Например, диагностика БАРа представляет собой особую проблему, так как больные обращаются за помощью преимущественно в состоянии депрессии, и, получая соответствующий диагноз и рецепт на антидепрессанты, добиваются лишь инверсии аффекта, перехода в манию и осложнения течения болезни.
Само лечение обычно предполагает психотерапию, например, когнитивно-поведенческую, и фармакотерапию. При депрессиях - тимолептиками (антидепрессантами), при циклических расстройствах - тимоизолептиками (нормотимиками). При маниях, а так же при резистентных формах депрессий и БАРа, а так же при аффективных расстройствах неясного генеза, а так же в любых других случаях, даже если человек полностью здоров - нейролептиками (антипсихотиками). Сначала атипичными, а если врачам скучно или сразу оно не вылечилось, то и типичными, что, в принципе, логично: нет психики - нет психических расстройств. Суровее психиатров в этом отношении только хирурги, но подход у них всех один и тот же, первым просто в черепную коробку залезть не дают.
Ладно, депрессия - это как-то грустно, двигаемся дальше.
Мания
Маниакальное состояние характеризуется тройкой базовых симптомов:
• приподнятым настроением (гипертимией);
• тахипсией, т.е. психическим возбуждением, характеризующимся ускорением мышления и речи;
• повышенной двигательной активностью.
Это классический маниакальный синдром. В зависимости от внешних факторов иногда сбивающийся на манию гневливую, в которой превалируют агрессия и вспыльчивость. Однако, поскольку маниакальным состояниям не свойственно постоянство, раздражение с гневом довольно быстро сменяются беспричинной радостью (и наоборот). Кроме этих двух вариантов существуют ещё параноидальная мания, характеризующаяся высокой тревожностью субъекта, и мания бредовая, в которой центральным элементом клинической картины выступает убеждённость в собственной положительной исключительности (бред величия). На высоте маниакального синдрома могут проявляться нарушения сознания онейроидного типа с возникновением своеобразных снов наяву, галлюцинаторных переживаний, тесно переплетённых с реальностью. Ближайшим аналогом маниакального поведения можно считать реакцию человека на наркотические вещества амфетаминового ряда, включающую неспособность усидеть на месте (акатизию), постоянное желание чем-то себя занять, патологическую говорливость, эйфорию, повышение реактивности и сужение области внимания и, как следствие маниакальную (иначе не скажешь) погружённость (на слэнге замороченность) в случайные идеи при лёгкой отвлекаемости и постоянной скачке мыслей. Этим признакам обычно сопутствуют тремор (дрожь), повышение температура тела, снижение аппетита и потребности во сне, пониженная утомляемость.
В маниакальном состоянии (или под спидами) человеку сложно, а с усилением симптомов и просто невозможно сохранять адекватность поведения. Так, например, речь из просто многословной и ускоренной становится бессвязной, физическая бодрость превращается в неконтролируемое мельтешение, повышенное настроение сменяется приступами инфантильной дурашливости и веселья, а раздражительность вспышками ярости (“…and rage - like a summer lightening, here and gone in an instant”). Продуктивная деятельность становится невозможной. Всё это порождает социальную дезадаптацию, которая, в свою очередь, при сниженной способности субъекта к рефлексии и критическому мышлению, а, значит, невозможности исправить положение, в дальнейшем приводит к инверсии эмоционального фона и трансформации классической мании в так называемое смешанное состояния: манию дисфорическую или ажиатированную депрессию.
Гипомания
Как видно, эскалация маниакального состояния не ведёт ни к чему хорошему, однако опасным является не только оно, но и слабее выраженная, так называемая гипомания. Для гипомании характерно лёгкое постоянно приподнятое настроение (гипертимия), иногда сопровождающееся раздражительностью, а также чувство благополучия, физической и умственной продуктивности, повышенная энергичность и активность, высокая стеничность. От мании она отличается отсутствием психотических симптомов и тем, что в меньшей степени нарушает (иногда даже повышает) работоспособность и социальную адаптацию. Кроме того, гипомания является контролируемым состоянием, в котором человек способен осознавать отклонение своего восприятия от нормы и компенсировать его искусственно, сохраняя внешнюю адекватность. Также следует отметить, что в отличие от нормального состояния психики, в котором настроение, физическая, социальная и умственная активность определяются внешними факторами и осциллируют вокруг некоего среднего значения, при гипомании эти колебания демпфируются, либо происходят в более высоком по отношению к норме регистре (т.е. настроение меняется от хорошего и до очень хорошего). Что это значит на практике? Человек, находящийся в гипоманиакальном состоянии, менее подвержен негативным эмоциям и переживаниям, не волнуется по пустякам, в меньшей степени испытывает тревогу, лучше функционирует в стрессовых ситуациях, выдерживает большие физические и умственные нагрузки, меньше ленится и скучает. Звучит почти как идеал эмоционального состояния, не так ли? На первый взгляд так. Впрочем, как и на второй. А вот дальше начинаются проблемы.
Долговременное пребывание в состоянии гипомании приводит к постепенной трансформации психики. В первую очередь огрублению эмоционального восприятия. Несколько утрируя, можно говорить об исчезновении неприятных эмоций, в первую очередь депрессивного спектра (грусти, тоски, подавленности), однако, со временем и в меньшей степени, но всё же, они тянут за собой и смежные переживания: сочувствие, стыд, тревогу, неприязнь и т.д.
Вторым этапом изменений является потеря способности сопереживать, а в дальнейшем и понимать чужие эмоции отрицательной валентности. Субъект перестаёт воспринимать их как что-то имеющее значение и требующее учёта при взаимодействии с другими людьми. Он перестаёт инстинктивно ощущать, что может ранить другого человека, обидеть его или оскорбить, что другие могут быть не в настроении, огорчены, озлобленны и т.д. Эти чувства вызывает у него лишь одну ответную реакцию - раздражение.
При этом, на данном этапе, он всё ещё может вести себя адекватно, делая по памяти о правильных моделях поведения поправки к нынешнему. Но его собственные реакции всё более и более отдаляются от нормы. Чувства исчезают, остаётся лишь память о них, физиологическое подкрепление и интеллект. Если что-то раньше вызывало радость, то это что-то должно быть верным. Если грусть - неверным. В такой ситуации можно искусственно инициировать закрепление тех или иных поведенческих стереотипов (что хорошо), но человек и сам начинает неосознанно думать больше о приятых воспоминаниях и не думать о неприятных (что естественно). Активируются одни энграммы памяти, деактивируются другие. Этот процесс называется селективной памятью. Он забывает. С какого-то момента он больше не помнит мотивов, толкавших его к тем или иным поступкам, только сами поступки, которые требуется совершать. Он действует на автомате, причём такая ситуация его совсем не смущает. По правде говоря, его теперь мало что может смутить. В его мире остаются лишь цели и средства, а всё, что между ними, начинает иметь чисто абстрактный характер и может не учитываться. По идее это должно приводить к росту эффективности функционирования личности, не так ли? Не совсем.
На третьем этапе трансформации человек не просто перестают чувствовать, но начинает забывать сущность тех эмоций, которые когда-то испытывал. Краеугольным камнем его восприятия становится пара радость-раздражение. Как единственная астеническая эмоция к ним добавляется усталость, переходящая в крайней форме в ступор. Ещё любопытство из приятных, и отвращение и страх из неприятных, но первое в существенно меньшей степени, чем в норме, а второе скорее в форме реактивности, т.е. способности реагировать на изменение ситуации, без способности в прямом смысле слова бояться. Все отрицательные ощущения депрессивного спектра заменяет новое, сложно формализуемое чувство пустоты и утраты, когда человек понимает, что должен что-то испытывать, но не понимает что, и тяжело это переживает. Звучит уже не столь радужно, как вначале? Оставайтесь с нами, дальше будет интересней. Но сначала необходимо сделать небольшое отступление.
Как работают эмоции? Человек совершает поступки под действием безусловных рефлексов и памяти. Если в младенчестве поведение в большей степени определяется рефлексами, то по мере накопления опыта возникают основанные на памяти модели поведения, подчиненные максимизации ожидаемого положительного и минимизации отрицательного изменения эмоционального фона. Т.е. каждый раз, когда происходит изменение настроения, память запоминает ситуацию, в которой мы находимся, из каких элементов она складывается, какие действия мы совершаем, и какому изменению эмоций это соответствует. Когда мы сталкиваемся с чем-то знакомым, именно память начинает толкать нас на поступки, которые она запомнила, если этим воспоминаниям соответствовало положительное изменение эмоций, и тормозить действия, которым соответствовало изменение отрицательное. Поступок, который мы в итоге совершим, мы совершим по памяти, совершим подсознательно. Осознаем же мы сопутствующую эмоцию и само совершенное действие. Эмоции не толкают нас к определенному поведению, а дают оценку текущей ситуации, которая необходима для формирования новых воспоминаний. То, что поступки человека совершаются после появления соответствующих эмоций не должно вводить в заблуждение: после того не значит вследствие.
Это всё замечательно, но so what? А то, что чем дольше длится гипоманиакальное состояние, тем менее устойчивой становится система. Снова утрируя, человек перестаёт накапливать опыт. Аналогия. Если вы вдруг прекратите испытывать физическую боль - это не значит, что вы тут же побежите на кухню и начнёте тыкать себя ножиком, умиляясь тому, как что-то красное вытекает из руки, нет. Возможно, вы даже станете вести себя аккуратней, а временами пользоваться своей особенностью, показывая лучшие по сравнению с нормой результаты там, где боль необходимо превозмогать. Но вы будете сталкиваться и с ситуациями выбора, в которых боль раньше выступала важным для анализа фактором. Например, поскользнувшись и упав, можно, визуально оценив, что кости из ноги вроде не торчат, и ходить вы можете, плюнуть на травмпункт, и отправиться дальше по делам. А осознать свою ошибку, лишь когда нога распухнет раза в три. Так и с психикой. Отрицательные эмоции необходимы для обучения ровно в той же степени, что и положительные.
Чем опасна депрессия? Человек мучается и не хочет жить. Обычно он делает это лёжа в кровати и плача в подушку. Чем опасна ажиатированная депрессия? Человек мучается и не хочет жить, но ему совсем не лень смастачить петельку, благо всё равно на месте не сидится. Чем опасно рассматриваемое выше состояние? Человек не мучается, по крайней мере, не в привычном смысле слова, и в жизни испытывает преимущественно радость, но ему не с чем эту радость сопоставить, и чем дальше, тем сильнее она обесценивается. Для него больше нет негативных стимулов, а позитивные с каждым днём значат всё меньше. Человека в депрессии можно убедить, что в жизни есть счастье, а хуже, чем сейчас, уже не будет. Человека в описываемом состоянии убеждать не в чем, он уже там и знает, что быть не может лучше, а вот хуже - сколько угодно. Но штука ещё и в том, что это хуже для него всё больше и больше уходит в область метафизики. Те вещи, которые раньше вызывали у него грусть, отвращение или страх теперь рождают только равнодушие (а иногда и любопытство) - он просто не помнит, что такое грусть, отвращение и страх. Смерть близких. И? Убийство. Почему бы и нет? Самоубийство? На вечер ничего не планировал, так что докурю - приступим. Похожие отклонения в психике свойственны социопатам, почитайте про известного маньяка Теда Банди, у него каждая фраза проникнута таким безразличным недоумением: "Я убил всего 37 человек, какая разница, их ведь ещё много?"
Изнутри это воспринимается как гремучая смесь из горького понимания собственной ущербности в сочетании со сладостным ощущением превосходства над окружающими (быть может, мнимого). Неплохо описывается она фразой: “если бы нормальному человеку, да мои способности…” Но, как известно, так не бывает: за всё приходится платить. Причём, нельзя сказать, что состояние затяжной гипомании - совсем уж лохотрон, нет. Есть уже описанные плюсы (преимущественно хорошее настроение, высокая стеничность, уровень социализации, и т.п.), есть и новые, например, возросшая лабильность психики (правда, наряду с отрицательным фактором лабильности эмоциональной), позволяющая легко перестраивать привычные поведенческие шаблоны просто потому, что обычно испытываемые при ломке стереотипов отрицательные эмоции больше не являются проблемой.
Более того, стереотипы теперь отражены лишь в памяти, а бал правит подкрепление в краткосрочной перспективе и логика в среднесрочной. Иллюстрация. Передо мной шоколадка - омномном - нет шоколадки, но нет и угрызений совести за обжорство. Передо мной нет шоколадки, но я и не хочу шоколадку, мне хорошо и без неё, а как может быть плохо, я не помню. Мне не нравилась рыба, я больше не испытываю негативных эмоций от употребления рыбы, я читал, что рыба полезна, следовательно я теперь ем рыбу. Я испытывал подсознательный, вбитый воспитанием страх перед приёмом наркотиков, теперь наркотики - это любопытно, имеет смысл начать их употреблять; в разумных пределах, конечно, с учётом сопутствующих факторов риска. Ну и так далее.
Выше была дана тактическая оценка (гипо)маниакального состояния, но важнее обратить внимание на стратегическую. Долгосрочная мотивация. Если в кратко- и среднесрочной перспективе подкрепления и логики достаточно для мотивировки действий, то в дальней уже нет. Подкрепление исчезает (оно завязано на чистую физиологию, а она, увы, вращается с планированием в разных сферах), а логика не справляется с просчётом картины будущего. Человек при попытке осознания смысла дальнейших действий может опираться только на свои воспоминания, а, заглядывая вперёд, тут же погружается в мысленный фрактал бесконечного количества возможных вариантов поведения, каждого со своими плюсами и минусами. Процесс можно контролировать, обрубая ветви рассуждений вручную (интеллект продолжает работать как часы), но это не приводит хоть к сколь-нибудь положительному результату. Субъект не просто теряет смысл жизни, он перестаёт понимать постановку вопроса. Для него больше не играет роли, куда он идёт и идёт ли, вся мотивация становится внешней, туда же, вовне, переезжает и локус контроля, у него исчезают собственные потребности и желания, касающиеся будущего. Семья, карьера, известность, счастье - теперь лишь слова, абстрактные концепции, не вызывающие никакого эмоционального отклика, их место занимает пустота. Эмоции следуют за подкреплением, подкрепление отмечает правильные действия, а действия управляются инстинктами и логикой, которая оперирует лишь памятью о прошлых эмоциях. Круг замыкается, и смыслу жизни с рассуждениями о будущем в нём просто некуда приткнуться.
Окончание текста тут (просто жж наворотил какие-то новые правила по объемам постинга, не дал мне сделать перепост полного текста сразу полностью по причине того, что он "слишком большой")
Введение
В принятой в отношении психических расстройств терминологии сам чёрт ногу сломит. Цирк начинается уже с того, что этих терминологий несколько. Ключевых две: Международная классификация болезней (МКБ-10) и американская DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), ещё есть пара советских, ныне не используемых, и предыдущие версии первых двух, устаревшие понятия из которых ещё можно встретить в литературе (например, невроз из МКБ-9, пропавший в МКБ-10 является вполне себе общеупотребимым термином). Но это ладно. Проблема состоит ещё и в том, что выбрать какую-то одну нозологическую классификацию не представляется возможным, они, как минимум, неудобны по отдельности. Что-то лучше описано в МКБ, что-то в DSM, а, например, список акцентуаций наиболее адекватен у советского психиатра Личко. Приходится выкручиваться. Так что от неграмотности изложения всего нижеследующего у компетентного специалиста, получившего фундаментальное образование в данной области, волосы встанут дыбом. Зато неспециалисту будет понятней.
Понятийный аппарат
Как ни удивительно, но под психическим расстройством обычно понимают состояние психики, отличающееся от нормального. При этом оно должно соответствовать следующим критериям:
• человек должен ощущать нарушение чувства непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и внутреннего Я;
• отсутствие чувства постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
• неспособность к рефлексии и самокритике, объективной оценке собственной психической деятельности и ее результатов;
• несоответствие психических реакций силе и частоте воздействий среды, социальным обстоятельствам и ситуации;
• неспособность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
• неспособность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы;
• неспособность менять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
В данной статье пойдёт речь о так называемых аффективных расстройствах, то есть группе психических расстройств, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере. Ключевым их отличием от остальных типов отклонений является полная сохранность интеллекта больного. Кроме них существует ещё несколько групп: тревожные расстройства, расстройства стрессовые, расстройства поведения и расстройства личности. Особняком стоят физиологические расстройства, обусловленные органическими причинами нарушения функционирования головного мозга (различные виды деменций, например) и расстройства, связанные (вызванные) применением психоактивных веществ. О них говорить не будем. Так же опустим умственную отсталость, расстройства психологического развития и расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.
Ниже представлена общая схема патопсихологических состояний (акцент сделан на рассматриваемую их часть):
Ведя речь о психических расстройствах, стоит отметить ещё и цепочку
Невроз и Пограничное состояние и Психоз
характеризующую степень выраженности соответствующих симптомов. Так, например, проявление психотической симптоматики, представленной возникновением грубых противоречий между психическими реакциями субъекта и реальной ситуацией наряду с выраженной дезорганизацией поведения, говорит об очень тяжёлом развитии болезни и необходимости проведения стационарного лечения. В то время, как невротическая степень может быть охарактеризована, скорее как “раздражающая”, нежели поистине болезненная.
Хорошая иллюстрация различных стадий развития заболевания встретилась мне на одном из американских сайтов: The neurotic says "it's my fault." The personality disorder says "it's your fault." One takes responsibility for their behavior and the other doesn't. The neurotic will take responsibility for a problem and can try to fix it. От себя могу добавить, что the psychotic says “AAARRRGGGHHH” and throws a chair through the window.
Аффективные расстройства
Аффективные (эмоциональные) расстройства имеет смысл группировать по эмоциональной валентности и цикличности. Отрицательная валентность соответствует расстройствам депрессивного спектра:
• Гипотимии - стойкому плохому настроению (скорее симптом, нежели расстройство).
• Дистимии - крайне протяженному во времени (годы, десятилетия) хроническому нарушению настроения.
• Малой депрессии или субдепрессии - депрессии, недостаточно сильной, чтобы считаться клинической.
• Ну и депрессии клинической, а точнее большому депрессивному расстройству (БДР) - набору симптомокомплексов, описывающих наиболее тяжёлое негативное переживание, доступное человеку.
Положительная валентность, выходящая за рамки нормы, может соответствовать
• Гипертимии - стойкому хорошему настроению (скорее симптом, нежели расстройство).
• Гипомании - по аналогии с малой депрессией, являющейся слабой формой своего старшего брата, мании.
• И мании - превосходной форме возбуждения и эмоциональной приподнятости, сопровождающейся психотическими проявлениями.
Циклические расстройства предполагают наличие перемежающихся эпизодов различной валентности:
• Циклотимия - гипертимии и гипотимии.
• Биполярное аффективное расстройство типа II (БАР II) - депрессии и гипомании.
• Биполярное аффективное расстройство типа I (БАР I) - депрессии и мании.
• Ещё есть униполярные формы биполярного расстройства (ещё один камень в огород существующих классификаций), которые при этом формально отличаются, от, скажем, рекуррентной депрессии, в которой депрессивные состояния чередуются с нормальными. Но не станем углубляться в этот тёмный лес.
Более-менее наглядно группу аффективных расстройств можно отразить следующим образом:
Периоды циклов на графике даны равными для наглядности, в жизни так естественно не бывает. Более того, хоть какая-либо определённая периодичность свойственна, пожалуй, лишь только сезонной депрессии. Во всех остальных случаях циклы могут быть абсолютно неровными.
Правильнее даже воспринимать синусоидальные линии на графике не как изменения настроения, а как сдвиг по эмоциональной оси вверх или вниз зоны, помеченной как “норма”, так как ситуационные изменения настроения обычно возможны при любом аффективном расстройстве.
Депрессия
Честно говоря, я не знаю, что можно нового сказать о депрессии. Для обычного человека дотошное копание в различиях между типами плохого настроения интересным не будет, а для того, чтобы заинтересовать специалиста, мне не хватит экспериментальных данных. Но вкратце пробежимся.
Депрессия - это психическое расстройство, характеризующееся так называемой «депрессивной триадой»:
• Ангедонией - подавленным настроением и утратой способности переживать радость в течение длительного времени (от двух недель и более)
• Нарушениями мышления - негативными суждениями, пессимистическим взглядом на происходящее и т. д.
• Двигательной заторможенностью, выраженной утомляемостью, упадком сил, характеризующимся стабильностью и значительной продолжительностью (например, в течение месяца).
При депрессии падает самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. Депрессия поддаются лечению, однако, в настоящее время именно она являются наиболее распространённым психическим расстройством в мире. Ею страдает 10 % населения в возрасте старше 40 лет, из них две трети - женщины. Среди лиц старше 65 лет депрессия встречается в три раза чаще. Также депрессии и депрессивным состояниям подвержено около 5 % детей и подростков в возрасте от 10 до 16 лет. Общая распространённость всех разновидностей депрессии в юношеском возрасте составляет от 15 до 40 %. Так что, скорее всего, депрессия у вас была, или есть, или уж точно когда-нибудь будет. Это отклонение, но отклонение, скажем так, нормальное. Ненормальное начинается с ростом длительности нахождения в депрессии и её глубины. Конечной точкой депрессии становится большое депрессивное расстройство.
Согласно диагностическим критериям DSM-IV для постановки диагноза БДР, на протяжении 2-х недель должны присутствовать 5 или более из 9-ти симптомов (и эти симптомы должны включать как минимум 1 из двух основных: депрессивное настроение и/или утрата интересов или удовольствия):
1. депрессивное настроение (может проявляться раздражительностью);
2. значительное снижение удовольствия или интереса ко всем или почти всем видам деятельности;
3. нарушение пищевого поведения (снижение веса и аппетита или, наоборот, усиление аппетита и увеличение веса);
4. нарушение сна (инсомния или гиперсомния);
5. психомоторное возбуждение или торможение;
6. снижение энергичности и повышенная утомляемость;
7. чувство никчемности и сниженная самооценка, неадекватное чувство вины;
8. заторможенное мышление или снижение концентрации внимания;
9. суицидальные мысли.
Кроме того, стоит отметить, что депрессивное состояние имеет высокую степень коморбидности со многими другими психическими расстройствами. Так человек, переживающий тяжёлую депрессию, с гораздо большей вероятностью, чем в среднем может получить ещё и тревожное или ананкастное расстройства. Исследования показывают, что почти половина пациентов с депрессией имеют и симптомы других расстройств, а треть более одного психического расстройства. В большинстве случаев выявленные расстройства соответствуют (по МКБ-10) критериям соматоформных (35,9%), тревожных (16,4%) и расстройств личности (13,5%). С развитием основного заболевания клиническая картина течения коморбидных расстройств также ухудшается. Это отражает любопытное свойство человеческой психики, обычно, по достижению некоего порогового значения нарушений, начинающей идти в разнос со всё ускоряющимся темпом.
Что ещё, что ещё… Для определения степени психических расстройств (не только депрессии, но и её тоже) существуют специальные диагностические тесты, принятые в психиатрии (в основном американской) и подтвердившие свою эффективность годами использования. Большую часть из них легко найти в интернете, в том числе и в онлайн-формате. Использовать их для самодиагностики не стоит, оставьте это дело профессионалам, но по их результатам можно судить, не пора ли к этим профессионалам обратиться. Основные скрининг-тесты на депрессию - большой опросник депрессии Гамильтона, шкала депрессии Бека, клинический тест Зунга. Есть и другие тесты: шкала Йеля-Брауна на навязчивости (для обсессивно-компульсивного расстройства), шкала Янга для определения маниакальных состояний (при БАР), тесты для выявления и оценки невротических состояний и т.д. и т.п.
При этом для точного определения характера состояния необходимо учитывать требования дифференциальной диагностики, так как, что аффективные расстройства, что просто психические очень любят маскироваться одно под другое, и иногда отличить, скажем, ананкастное расстройство от ананкастного расстройства личности сложно, даже смотря на два списка симптомов (даже смотря на два названия, если честно). В случае расстройств эмоциональной сферы основной сложностью является разделение циклических и нециклических видов. Например, диагностика БАРа представляет собой особую проблему, так как больные обращаются за помощью преимущественно в состоянии депрессии, и, получая соответствующий диагноз и рецепт на антидепрессанты, добиваются лишь инверсии аффекта, перехода в манию и осложнения течения болезни.
Само лечение обычно предполагает психотерапию, например, когнитивно-поведенческую, и фармакотерапию. При депрессиях - тимолептиками (антидепрессантами), при циклических расстройствах - тимоизолептиками (нормотимиками). При маниях, а так же при резистентных формах депрессий и БАРа, а так же при аффективных расстройствах неясного генеза, а так же в любых других случаях, даже если человек полностью здоров - нейролептиками (антипсихотиками). Сначала атипичными, а если врачам скучно или сразу оно не вылечилось, то и типичными, что, в принципе, логично: нет психики - нет психических расстройств. Суровее психиатров в этом отношении только хирурги, но подход у них всех один и тот же, первым просто в черепную коробку залезть не дают.
Ладно, депрессия - это как-то грустно, двигаемся дальше.
Мания
Маниакальное состояние характеризуется тройкой базовых симптомов:
• приподнятым настроением (гипертимией);
• тахипсией, т.е. психическим возбуждением, характеризующимся ускорением мышления и речи;
• повышенной двигательной активностью.
Это классический маниакальный синдром. В зависимости от внешних факторов иногда сбивающийся на манию гневливую, в которой превалируют агрессия и вспыльчивость. Однако, поскольку маниакальным состояниям не свойственно постоянство, раздражение с гневом довольно быстро сменяются беспричинной радостью (и наоборот). Кроме этих двух вариантов существуют ещё параноидальная мания, характеризующаяся высокой тревожностью субъекта, и мания бредовая, в которой центральным элементом клинической картины выступает убеждённость в собственной положительной исключительности (бред величия). На высоте маниакального синдрома могут проявляться нарушения сознания онейроидного типа с возникновением своеобразных снов наяву, галлюцинаторных переживаний, тесно переплетённых с реальностью. Ближайшим аналогом маниакального поведения можно считать реакцию человека на наркотические вещества амфетаминового ряда, включающую неспособность усидеть на месте (акатизию), постоянное желание чем-то себя занять, патологическую говорливость, эйфорию, повышение реактивности и сужение области внимания и, как следствие маниакальную (иначе не скажешь) погружённость (на слэнге замороченность) в случайные идеи при лёгкой отвлекаемости и постоянной скачке мыслей. Этим признакам обычно сопутствуют тремор (дрожь), повышение температура тела, снижение аппетита и потребности во сне, пониженная утомляемость.
В маниакальном состоянии (или под спидами) человеку сложно, а с усилением симптомов и просто невозможно сохранять адекватность поведения. Так, например, речь из просто многословной и ускоренной становится бессвязной, физическая бодрость превращается в неконтролируемое мельтешение, повышенное настроение сменяется приступами инфантильной дурашливости и веселья, а раздражительность вспышками ярости (“…and rage - like a summer lightening, here and gone in an instant”). Продуктивная деятельность становится невозможной. Всё это порождает социальную дезадаптацию, которая, в свою очередь, при сниженной способности субъекта к рефлексии и критическому мышлению, а, значит, невозможности исправить положение, в дальнейшем приводит к инверсии эмоционального фона и трансформации классической мании в так называемое смешанное состояния: манию дисфорическую или ажиатированную депрессию.
Гипомания
Как видно, эскалация маниакального состояния не ведёт ни к чему хорошему, однако опасным является не только оно, но и слабее выраженная, так называемая гипомания. Для гипомании характерно лёгкое постоянно приподнятое настроение (гипертимия), иногда сопровождающееся раздражительностью, а также чувство благополучия, физической и умственной продуктивности, повышенная энергичность и активность, высокая стеничность. От мании она отличается отсутствием психотических симптомов и тем, что в меньшей степени нарушает (иногда даже повышает) работоспособность и социальную адаптацию. Кроме того, гипомания является контролируемым состоянием, в котором человек способен осознавать отклонение своего восприятия от нормы и компенсировать его искусственно, сохраняя внешнюю адекватность. Также следует отметить, что в отличие от нормального состояния психики, в котором настроение, физическая, социальная и умственная активность определяются внешними факторами и осциллируют вокруг некоего среднего значения, при гипомании эти колебания демпфируются, либо происходят в более высоком по отношению к норме регистре (т.е. настроение меняется от хорошего и до очень хорошего). Что это значит на практике? Человек, находящийся в гипоманиакальном состоянии, менее подвержен негативным эмоциям и переживаниям, не волнуется по пустякам, в меньшей степени испытывает тревогу, лучше функционирует в стрессовых ситуациях, выдерживает большие физические и умственные нагрузки, меньше ленится и скучает. Звучит почти как идеал эмоционального состояния, не так ли? На первый взгляд так. Впрочем, как и на второй. А вот дальше начинаются проблемы.
Долговременное пребывание в состоянии гипомании приводит к постепенной трансформации психики. В первую очередь огрублению эмоционального восприятия. Несколько утрируя, можно говорить об исчезновении неприятных эмоций, в первую очередь депрессивного спектра (грусти, тоски, подавленности), однако, со временем и в меньшей степени, но всё же, они тянут за собой и смежные переживания: сочувствие, стыд, тревогу, неприязнь и т.д.
Вторым этапом изменений является потеря способности сопереживать, а в дальнейшем и понимать чужие эмоции отрицательной валентности. Субъект перестаёт воспринимать их как что-то имеющее значение и требующее учёта при взаимодействии с другими людьми. Он перестаёт инстинктивно ощущать, что может ранить другого человека, обидеть его или оскорбить, что другие могут быть не в настроении, огорчены, озлобленны и т.д. Эти чувства вызывает у него лишь одну ответную реакцию - раздражение.
При этом, на данном этапе, он всё ещё может вести себя адекватно, делая по памяти о правильных моделях поведения поправки к нынешнему. Но его собственные реакции всё более и более отдаляются от нормы. Чувства исчезают, остаётся лишь память о них, физиологическое подкрепление и интеллект. Если что-то раньше вызывало радость, то это что-то должно быть верным. Если грусть - неверным. В такой ситуации можно искусственно инициировать закрепление тех или иных поведенческих стереотипов (что хорошо), но человек и сам начинает неосознанно думать больше о приятых воспоминаниях и не думать о неприятных (что естественно). Активируются одни энграммы памяти, деактивируются другие. Этот процесс называется селективной памятью. Он забывает. С какого-то момента он больше не помнит мотивов, толкавших его к тем или иным поступкам, только сами поступки, которые требуется совершать. Он действует на автомате, причём такая ситуация его совсем не смущает. По правде говоря, его теперь мало что может смутить. В его мире остаются лишь цели и средства, а всё, что между ними, начинает иметь чисто абстрактный характер и может не учитываться. По идее это должно приводить к росту эффективности функционирования личности, не так ли? Не совсем.
На третьем этапе трансформации человек не просто перестают чувствовать, но начинает забывать сущность тех эмоций, которые когда-то испытывал. Краеугольным камнем его восприятия становится пара радость-раздражение. Как единственная астеническая эмоция к ним добавляется усталость, переходящая в крайней форме в ступор. Ещё любопытство из приятных, и отвращение и страх из неприятных, но первое в существенно меньшей степени, чем в норме, а второе скорее в форме реактивности, т.е. способности реагировать на изменение ситуации, без способности в прямом смысле слова бояться. Все отрицательные ощущения депрессивного спектра заменяет новое, сложно формализуемое чувство пустоты и утраты, когда человек понимает, что должен что-то испытывать, но не понимает что, и тяжело это переживает. Звучит уже не столь радужно, как вначале? Оставайтесь с нами, дальше будет интересней. Но сначала необходимо сделать небольшое отступление.
Как работают эмоции? Человек совершает поступки под действием безусловных рефлексов и памяти. Если в младенчестве поведение в большей степени определяется рефлексами, то по мере накопления опыта возникают основанные на памяти модели поведения, подчиненные максимизации ожидаемого положительного и минимизации отрицательного изменения эмоционального фона. Т.е. каждый раз, когда происходит изменение настроения, память запоминает ситуацию, в которой мы находимся, из каких элементов она складывается, какие действия мы совершаем, и какому изменению эмоций это соответствует. Когда мы сталкиваемся с чем-то знакомым, именно память начинает толкать нас на поступки, которые она запомнила, если этим воспоминаниям соответствовало положительное изменение эмоций, и тормозить действия, которым соответствовало изменение отрицательное. Поступок, который мы в итоге совершим, мы совершим по памяти, совершим подсознательно. Осознаем же мы сопутствующую эмоцию и само совершенное действие. Эмоции не толкают нас к определенному поведению, а дают оценку текущей ситуации, которая необходима для формирования новых воспоминаний. То, что поступки человека совершаются после появления соответствующих эмоций не должно вводить в заблуждение: после того не значит вследствие.
Это всё замечательно, но so what? А то, что чем дольше длится гипоманиакальное состояние, тем менее устойчивой становится система. Снова утрируя, человек перестаёт накапливать опыт. Аналогия. Если вы вдруг прекратите испытывать физическую боль - это не значит, что вы тут же побежите на кухню и начнёте тыкать себя ножиком, умиляясь тому, как что-то красное вытекает из руки, нет. Возможно, вы даже станете вести себя аккуратней, а временами пользоваться своей особенностью, показывая лучшие по сравнению с нормой результаты там, где боль необходимо превозмогать. Но вы будете сталкиваться и с ситуациями выбора, в которых боль раньше выступала важным для анализа фактором. Например, поскользнувшись и упав, можно, визуально оценив, что кости из ноги вроде не торчат, и ходить вы можете, плюнуть на травмпункт, и отправиться дальше по делам. А осознать свою ошибку, лишь когда нога распухнет раза в три. Так и с психикой. Отрицательные эмоции необходимы для обучения ровно в той же степени, что и положительные.
Чем опасна депрессия? Человек мучается и не хочет жить. Обычно он делает это лёжа в кровати и плача в подушку. Чем опасна ажиатированная депрессия? Человек мучается и не хочет жить, но ему совсем не лень смастачить петельку, благо всё равно на месте не сидится. Чем опасно рассматриваемое выше состояние? Человек не мучается, по крайней мере, не в привычном смысле слова, и в жизни испытывает преимущественно радость, но ему не с чем эту радость сопоставить, и чем дальше, тем сильнее она обесценивается. Для него больше нет негативных стимулов, а позитивные с каждым днём значат всё меньше. Человека в депрессии можно убедить, что в жизни есть счастье, а хуже, чем сейчас, уже не будет. Человека в описываемом состоянии убеждать не в чем, он уже там и знает, что быть не может лучше, а вот хуже - сколько угодно. Но штука ещё и в том, что это хуже для него всё больше и больше уходит в область метафизики. Те вещи, которые раньше вызывали у него грусть, отвращение или страх теперь рождают только равнодушие (а иногда и любопытство) - он просто не помнит, что такое грусть, отвращение и страх. Смерть близких. И? Убийство. Почему бы и нет? Самоубийство? На вечер ничего не планировал, так что докурю - приступим. Похожие отклонения в психике свойственны социопатам, почитайте про известного маньяка Теда Банди, у него каждая фраза проникнута таким безразличным недоумением: "Я убил всего 37 человек, какая разница, их ведь ещё много?"
Изнутри это воспринимается как гремучая смесь из горького понимания собственной ущербности в сочетании со сладостным ощущением превосходства над окружающими (быть может, мнимого). Неплохо описывается она фразой: “если бы нормальному человеку, да мои способности…” Но, как известно, так не бывает: за всё приходится платить. Причём, нельзя сказать, что состояние затяжной гипомании - совсем уж лохотрон, нет. Есть уже описанные плюсы (преимущественно хорошее настроение, высокая стеничность, уровень социализации, и т.п.), есть и новые, например, возросшая лабильность психики (правда, наряду с отрицательным фактором лабильности эмоциональной), позволяющая легко перестраивать привычные поведенческие шаблоны просто потому, что обычно испытываемые при ломке стереотипов отрицательные эмоции больше не являются проблемой.
Более того, стереотипы теперь отражены лишь в памяти, а бал правит подкрепление в краткосрочной перспективе и логика в среднесрочной. Иллюстрация. Передо мной шоколадка - омномном - нет шоколадки, но нет и угрызений совести за обжорство. Передо мной нет шоколадки, но я и не хочу шоколадку, мне хорошо и без неё, а как может быть плохо, я не помню. Мне не нравилась рыба, я больше не испытываю негативных эмоций от употребления рыбы, я читал, что рыба полезна, следовательно я теперь ем рыбу. Я испытывал подсознательный, вбитый воспитанием страх перед приёмом наркотиков, теперь наркотики - это любопытно, имеет смысл начать их употреблять; в разумных пределах, конечно, с учётом сопутствующих факторов риска. Ну и так далее.
Выше была дана тактическая оценка (гипо)маниакального состояния, но важнее обратить внимание на стратегическую. Долгосрочная мотивация. Если в кратко- и среднесрочной перспективе подкрепления и логики достаточно для мотивировки действий, то в дальней уже нет. Подкрепление исчезает (оно завязано на чистую физиологию, а она, увы, вращается с планированием в разных сферах), а логика не справляется с просчётом картины будущего. Человек при попытке осознания смысла дальнейших действий может опираться только на свои воспоминания, а, заглядывая вперёд, тут же погружается в мысленный фрактал бесконечного количества возможных вариантов поведения, каждого со своими плюсами и минусами. Процесс можно контролировать, обрубая ветви рассуждений вручную (интеллект продолжает работать как часы), но это не приводит хоть к сколь-нибудь положительному результату. Субъект не просто теряет смысл жизни, он перестаёт понимать постановку вопроса. Для него больше не играет роли, куда он идёт и идёт ли, вся мотивация становится внешней, туда же, вовне, переезжает и локус контроля, у него исчезают собственные потребности и желания, касающиеся будущего. Семья, карьера, известность, счастье - теперь лишь слова, абстрактные концепции, не вызывающие никакого эмоционального отклика, их место занимает пустота. Эмоции следуют за подкреплением, подкрепление отмечает правильные действия, а действия управляются инстинктами и логикой, которая оперирует лишь памятью о прошлых эмоциях. Круг замыкается, и смыслу жизни с рассуждениями о будущем в нём просто некуда приткнуться.