Мигрень. Что мы о ней знаем сегодня?!
Меня зовут Анна, я врач-невролог, работаю и живу в г. Санкт-Петербург.
Эту информацию я написала специально для людей страдающих головной болью, в частности, первое, что выкладываю - это инфо о Мигрени. Хочу, чтобы вы лучше понимали себя и ваше заболевание, а также знали, что современная медицина может вам предложить.
Значимость мигрени
Мигрень - хроническое заболевание головного мозга, нередко приводящее пациентов к дезадаптации. В 2000 году она была включена в список заболеваний, представляющих глобальное значение и бремя для человечества - это обусловлено ее широкой распространенностью и значимым влиянием на качество жизни пациентов. Мигренью страдают порядка 12 % людей во всем мире.
Главным симптомом мигрени является головная боль. Последняя не только субъективно мучительна, она может на длительный срок «выбивать» человека из трудовой «обоймы», лишая его оптимальной трудоспособности. В Глобальном исследовании бремени болезней, результаты которого обновлены в 2004 году, на одну лишь мигрень приходится 1,3 % всех лет, утраченных в результате инвалидности по всем заболеваниям.
Временами эта болезнь лишает человека возможности нормально функционировать в обществе. Всемирная Организация Здравоохранения включила мигрень в список из 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию.
Головные боли являются ощутимой тягостной ношей для страдающих людей, сопряженной со значительными личными страданиями, сниженным качеством жизни и весомыми финансовыми расходами и потерями. Повторяющиеся приступы головной боли (а часто - и постоянный страх в ожидании следующего приступа) оказывают негативное воздействие на семейную и общественную жизнь, а также на трудовую деятельность. Усилия, прилагаемые на протяжении длительного времени для того, чтобы приспособиться к жизни с хронической головной болью, могут также способствовать возникновению других расстройств. 85% женщин и 82% мужчин, страдающих мигренью, говорят о неудовлетворенности жизнью в связи со своим недугом. Также у людей, часто испытывающих сильную головную боль, в три раза чаще, чем в обществе в целом развивается депрессия.
Разработаны четкие критерии для постановки диагноза мигрень. Но, несмотря на это, по данным Международного общества борьбы с головной болью, диагностируется она только у 48 % пациентов, среди всех, которые имеют головную боль, полностью соответствующую этим критериям.
Существуют также конкретные алгоритмы диагностики и лечения мигрени, и вопреки этому, по данным большого телефонного интервью, проведенного в США (American Migraine Study), только 5% получают адекватное специфическое профилактическое лечение.
Почему так происходит? Отчасти, ответ на этот вопрос следует искать в детстве каждого человека. Имеет место, так называемое, «болевое воспитание», которое формирует игнорирующее отношение к такой жалобе как головная боль. Такая жалоба расценивается, как незначительная, обыденная, не требующая специального лечения. В связи с этими установками, человек «обязан» стойко преодолевать боль усилиями воли или своими собственными силами и не жаловаться. В результате - больше половины пациентов не обращаются за помощью к врачу и не получают необходимого лечения, а из всех обратившихся - менее 30 % удовлетворены результатом.
Все это объясняет возросший интерес к этой проблеме не только со стороны врачей различных специальностей, но также и со стороны государства. Среди всех существующих заболеваний мигрень занимает 20-е место по степени финансовых расходов на нее. И, тем не менее, во всем мире головная боль продолжает быть недооцененной - не распознается и не лечится в надлежащих ей масштабах.
На сегодняшний день не существует средства, позволяющего полностью вылечить это заболевание. Но общедоступно множество способов, позволяющих снизить частоту возникновения боли, ее интенсивность. Это помогает вернуть вам способность вести полноценную, активную жизнь. Помогает вернуть вас семье, обществу.
Что такое «мигрень»?
Мигрень - это приступ мучительной односторонней (реже с обеих сторон) головной боли, к.п. «пульсирующего» характера, сопровождающейся одним или несколькими из симптомов:
• тошнота, рвота
• повышенной чувствительностью к свету, звукам, запахам
• непереносимостью даже минимальной физической нагрузки
Мигренозная атака может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Головная боль настолько сильная, что вы не можете больше ни о чем думать, работать, проводить время с семьей, заниматься домашними делами. И все это время вынуждены находиться в темной, тихой комнате в одиночестве. Иногда мигренозной головной боли предшествует нарушение зрения (светящиеся объекты, «мушки» перед глазами), чувство онемения, «покалывания» кончиков пальцев.
Немного нейрофизиологии
На данный момент мигрень рассматривают как первичное заболевание головного мозга, сочетающее в себе:
• повышенную возбудимость нейронов головного мозга
• дисфункцию собственной противоболевой системы головного мозга
В результате чего, практически каждый стимул, воздействующий на чувствительные окончания, находящиеся в области лица, волосистой части головы, области шеи и плеч могут инициировать мигренозную головную боль (см. рисунок).
Существуют специфические факторы, которые, как нажатие на кнопку «пуск», способны запустить головную боль. Общепризнанное их название - «триггеры». Они крайне специфичны не только для отдельного пациента, но и для одного и того же пациента, но в разных условиях (например, шоколад не вызывает у вас головную боль, тогда как во время менструации после его употребления у вас непременно разовьется мигренозный приступ).
Самые частые триггеры
1. Продукты питания:
• шоколад
• цитрусовые
• яйца
• бананы
• сыр (твердых сортов)
• алкоголь (особенно, пиво и красное вино)
• кофе
2. Нарушение режима труда и отдыха:
• связь со сном:
o недосыпание
o слишком продолжительный сон
o изменение режима сна
o частые пробуждения
o поверхностный сон
• отдых после напряженной трудовой недели, как ни странно, также может спровоцировать у Вас мигрень (что называется «мигрень выходного дня»)
• интенсивная физическая нагрузка (в том числе, секс, занятия фитнесом)
3. Внешние факторы:
• яркие огни, шум, резкие запахи, даже приятные (головная боль может застать вас в парфюмерном магазине)
• изменение погоды, барометрического давления
4. Прием некоторых лекарств:
• оральные контрацептивы
• вазодилататоры (например, нитроглицерин)
5. (У женщин) Колебания уровня эстрогена в крови:
• связь с менструальным циклом - может возникнуть во время менструации, сразу же после ее окончания, в середине менструального цикла (поэтому даже отдельно выделена «менструальная мигрень»)
• связь с использованием медицинских препаратов, содержащих эстроген (оральные контрацептивы, гормональной заместительной терапии)
• связь с беременностью и климаксом - некоторые женщины, длительно страдающие мигренью, отмечают, что во время беременности, после наступления климакса - головная боль перестала их беспокоить или же, наоборот, стала более тяжело протекать.
Симптомы мигрени
Мигренозная головная боль чаще всего начинается в детстве, подростковом, раннем взрослом периодах. Развитие классического мигренозного приступа складывается из 4-х стадий: продрома, аура, атака, постдрома, хотя они не всегда бывают четко различимы.
Продрома. За 1-2 дня до развития головной боли Вы можете ощущать незначительные изменения в своем самочувствии: повышенную активность, раздражительность, снижение настроения, дискомфорт в шейном отделе позвоночника, изменение аппетита, стула.
Аура. Чаще всего у Вас возникнет визуальная аура, но, возможно появление чувствительных, двигательных, слуховых изменений. Каждый из этих симптомов начинается постепенно, нарастает в течение нескольких минут и продолжается - не более 60 минут:
• визуальные феномены по типу светящихся фигур, вспышек света
• потеря зрения (выпадение части поля зрения в виде темных участков)
• ощущение покалывания в пальцах рук, ног
• довольно редко: расстройства речи, слабость в конечностях (это называется «гемиплегическая мигрень»
Атака. Как правило, боль односторонняя, нарастающая по интенсивности в течение часа, пульсирующая, сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звукам, запахам, непереносимостью физической нагрузки, тошнотой, рвотой, помутнением зрения, головокружением, диареей. Без лечения эпизод головной боли длиться до 72 часов. Таких эпизодов может быть несколько в течение месяца, это индивидуально и меняется от человека к человеку.
Постдрома. Она возникает в окончании эпизода мигренозной головной боли. В это время Вы можете почувствовать общую слабость, снижение настроения или, наоборот, эйфорию.
Новые возможности в лечении мигрени
• чрескожная электростимуляция (Cefaly)
• ботулинотерапия (ботулинистический токсин типа А)
• хирургическое лечение
• когнитивно-поведенческая психотерапия
• биологически-обратная связь
• транскраниальная магнитная стимуляция
• септопластика
Не зависимо от новых возможностей в лечении головной боли, подход, так или иначе остается комплексным, т.е. нет единого способа, который помог бы достигнуть желаемого результата. В случае мигрени нельзя говорить о ее излечении, но можно добиться значимого улучшения качества жизни, что достигается путем комплексного, порой мультидисциплинарного лечения.
Как вы можете помочь себе без участия врача?
Российским обществом по изучению головной боли совместно с Глобальной кампанией по уменьшению бремени головной боли в мире «Преодоление бремени головной боли» разработано методическое руководство для пациентов, страдающих мигренью.
Эту информацию я прикреплю в конце текста
Модификация образа жизни
Существуют провоцирующие факторы, которые могут запустить головную боль, общепризнанное их название - триггеры. Сочетание провоцирующих факторов приводит к повышению вероятности возникновения приступа мигрени (например, шоколад не вызывает у вас головную боль, тогда как во время менструации после его употребления у вас непременно разовьется мигренозный приступ).
Наиболее часто к триггерам относят:
Колебания уровня эстрогена в крови женщин. Головная боль может возникнуть - во время менструации, сразу же после ее окончания, в середине менструального цикла, при использовании оральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии. В связи с чем даже отдельно выделена «менструальная мигрень». Некоторые женщины, длительно страдающие мигренью, отмечают, что во время беременности, после наступления климакса - головная боль перестала их беспокоить или же, наоборот, стала более тяжело протекать.
Продукты питания, из них наиболее часто могут спровоцировать головную боль: твердые сорта сыра, шоколад, цитрусовые, яйца, банан, алкоголь, особенно, пиво, красное вино, кофе.
Режим. Изменение режима сна, здесь речь идет не только о недосыпании, но также и о слишком продолжительном сне, частых пробуждениях, поверхностном сне.
Отдых после напряженной трудовой недели, как не парадоксально, также может спровоцировать у вас мигрень, так называемая «мигрень выходного дня».
Яркие огни, шум, резкие запахи, даже приятные (головная боль может застать вас в парфюмерном магазине).
Интенсивная физическая нагрузка, в том числе, секс, занятия фитнесом.
Изменение погоды, барометрического давления.
Лекарства: прием оральных контрацептивов, вазодилататоров, таких как нитроглицерин.
Ниже приведен список возможных путей модификации вашего образа жизни с целью значительно уменьшить частоту возникновения головной боли
(информация с сайта www.AmericanHeadacheSociety.org)
Режим сна
просыпайтесь и ложитесь спать в одно и то же время каждый день
не спите слишком много в выходные дни и слишком мало в будни
в среднем, взрослому человеку необходим 6-8 часовой сон
Режим питания
низкий уровень глюкозы в крови может спровоцировать головную боль
питайтесь трижды в сутки и следите за тем, чтобы в вашем рационе постоянно присутствовали: белки, фрукты, овощи и углеводы
быстрое поступление большого количества сахара приводит к резкому нарастанию уровня глюкозы в крови, и как следствие, быстрому ее снижению, а это в свою очередь, может привести к развитию головной боли
Умеренная физическая активность
занимайтесь физическими упражнениями 3-5 раз в день еженедельно - это поможет вам справляться со стрессом и поддерживать физическую форму
слишком интенсивная или нерегулярная физическая нагрузка могут спровоцировать головную боль
Пейте много воды
ежедневно употребляйте 1,5 - 2 литра питьевой негазированной воды
обезвоживание может провоцировать головную боль
Ограничьте употребление кофе, алкоголя
резкое колебания концентрации кофеина в крови может провоцировать головную боль
очень часто слабоалкогольные напитки (вино, пиво) могут являться провокаторами головной боли
Постарайтесь избегать стрессовых ситуаций
освоение способов релаксации и правильной стратегии поведения при стрессе может значительно уменьшить частоту возникновения головной боли
Создайте свой лист идентификации триггеров (записывайте их в дневник).
Медикаментозное лечение
В настоящее время существует два направления в медикаментозном лечении мигрени:
I. Прекращение уже развившегося приступа мигрени (эпизодический прием препаратов)
II. Профилактическое лечение, направленное на урежение частоты возникновения приступов и уменьшения их интенсивности (постоянный, на протяжении нескольких месяцев прием подобранных в вашем конкретном случае лекарственных средств)
При редко повторяющихся приступах, умеренных по своей интенсивности порой достаточно провести модификацию образа жизни и подобрать максимально эффективный и безвредный препарат для купирования уже возникшей головной боли и сопровождающих ее симптомов (тошнота, рвота). В основном используются лекарственные средства, относящиеся к простым, комбинированным анальгетикам, нестероидным противовоспалительные средства, а также специфические так называемые противомигренозные препараты - триптаны. Лекарственные средства, содержащие эрготамин, на данный момент практически не используются.
Важно, чтобы лекарство было принято в самом начале развития головной боли (в течение 30 минут), что повышает вероятность полного купирования приступа.
В каких случаях необходимо профилактическое лечение?
- частота приступов три и более в месяц;
- длительные и интенсивные приступы(3 и более дней), приводящие к социальной дезадаптации;
-наличие противопоказаний к использованию специфических анальгетиков, их неэффективность или плохая переносимость;
-сопутствующие изменения в межприступном периоде (депрессия, нарушения сна, головная боль напряжения, болезненное напряжение перикраниальных мышц);
-отдельные виды мигрени во время которых существует риск возникновения стойкой неврологической симптоматики.
Группы препаратов, используемых для превентивного лечения: антиконвульсанты, антидепрессанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов.
Правильно подобранная профилактическая терапия мигрени является достоверным способом улучшения качества жизни у пациентов, страдающих частой головной болью. Подбор профилактического лечения осуществляется неврологом с учетом индивидуальных особенностей заболевания, сопутствующих расстройств, эффекта от ранее полученной терапии, наличия эмоциональной вовлеченности.
В каких случаях необходимо дообследование?
Существует ряд специфических настораживающих симптомов, так называемые «красные флаги», при наличии которых необходимо проведение дополнительных методов исследования с целью исключить потенциально опасные для жизни заболевания:
«Красные флаги»
-внезапно развившаяся сильная «взрывоподобная», «громоподобная» головная боль
-головная боль, сопровождающаяся длительными (более 1 часа) двигательными, чувствительными нарушениями
-аура (выпадение поля зрения в виде темных участков, слабость, онемение в конечностях, нарушение речи) без головной боли и указаний в прошлом на мигрень
-аура впервые возникшая при условии приема оральных контрацептивов
-впервые возникшая головная боль в возрасте до 12 лет и старше 50 лет
-головная боль, непрерывно нарастающая по интенсивности на протяжении нескольких недель
-головная боль, усиливающаяся при изменении позы, кашле, чихании, натуживании
-впервые возникшая головная боль при наличии сопутствующего онкологического заболевания, ВИЧ-инфекции, иммунодефицитном состоянии в прошлом
-сопровождающие головную боль изменения сознания, нарушение памяти
-наличие неврологического дефицита (слабость в конечностях, нарушение чувствительности, нарушение речи) возникшего в одном временном континууме с головной болью
В этих случаях проводится дополнительное обследование, объем которого определяет Ваш лечащий врач.
Предварительная оценка эффективности ботулинотерапии
Прежде чем провести ботулинотерапию выполняется тестовый тандемный блок (описание ниже), после чего в течение недели вы внимательно за собой наблюдаете и фиксируете эту информациию в дневник (Вы можете вести его произвольно, у Apple есть специальные приложения, я напишу их названия в конце текста, либо этот дневник вы возюмете у доктора на приеме). Если по итогу отмечается уменьшение интенсивности и частоты возникновения головной боли, можно сделать вывод о том, что ботулинотерапия будет эффективна в Вашем случае.
Тестовый тандемный блок - это блокада чувствительных окончаний 1 ветви тройничного нерва и затылочных нервов (раздражение которых чаще всего запускает головную боль).
Противопоказания к процедуре: инфекция в месте проведения инъекций, сепсис, коагулопатия, сахарный диабет в стадии декомпенсации, психические заболевания в стадии декомпенсации.
В условиях процедурного кабинета тонкой иглой под кожу в области переносицы, надбровных дуг, височных областей (место выхода окончаний чувствительных нервов) вводится раствор местного анестетика и глюкокортикоида, продолжительность манипуляции около 10 минут.
После чего под контролем УЗИ такой же раствор используется для блокады затылочных нервов, продолжительность манипуляции 15 минут. Каких-либо ограничений после блокады нет, Вы можете сразу покинуть клинику. Далее вы оцениваете изменение (уменьшение интенсивности и частоты возникновения) головной боли с помощью записи в дневник в течение недели.
Такой подход практикуется в клинике лечения боли «Медика» г. С.Петербург
Использование ботулинистического токсина типа А в лечении мигрени
В 1992 г. пластический хирург William Вindеr впервые обратил внимание на уменьшение головной боли у пациентов, страдающих мигренью, которым вводился ботулинистический токсин типа А (БТА) с целью коррекции мимических морщин. Это наблюдение явилось основой такого концептуально нового направления в использовании ботулинистического токсина типа А, как лечение хронических болевых синдромов, в частности, хронической мигрени.
В 2010 году Комиссия по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США FDA одобрила применение ботулинистического токсина тип А (БТА) в качестве средства для лечения хронической мигрени. В основе этого решения лежат результаты двух исследований PREEMPT 1 и PREEMPT 2, в которых участвовали 1384 взрослых пациента из Америки и Европы, в этих исследованиях была доказана эффективность ботулинотерапии при хронической мигрени и хронической мигрени, отягощённой избыточным употреблением обезболивающих препаратов (результаты опубликованы в марте 2010 г в журнале «Cephalalgia»).
Мировой опыт применения БТА почти 15 лет.
Применение ботулинистического токсина типа А одобрено Минздравом РФ в декабре 2012г. для облегчения симптомов хронической мигрени при неадекватном ответе на применение профилактических противомигренозных препаратов, их непереносимости или отказа от профилактического лечения.
Механизм действия ботулинистического токсина типа
Изначально считалось, что противоболевой эффект БТА связан с расслаблением мимической мускулатуры, но дальнейшие исследования показали, что препарат сам по себе оказывает противоболевой эффект, ингибируя высвобождение альгогенных медиаторов, таких как кальцитонин-ген-связанный пептид, глутамат, субстанция Р, что «обрывает» развитие нейрогенного воспаления и проведения болевой импульсации в головной мозг.
Большинство нежелательных явлений кратковременные, слабые по своей интенсивности и ограничены областью введения препарата.
Как это происходит на практике?
Если после тестовой блокады ваша головная боль уменьшилась хотя бы на 50% - это можно оценить как положительный результат и перейти к следующему этапу - ботулинотерапии.
Разработан четко регламентированный протокол введения БТА при хронической мигрени (именно тот, который использовался в исследовании PREEMPT 1 и PREEMPT2)
Согласно которому препарат вводится за одну процедуру в виде серии микроинъекций тонким инсулиновым шприцом в мышцы лица, головы и шеи методикой «фиксированных точек» и методикой «следуй за болью». За одну процедуру вводится 155-195 ED БТА (в зависимости от индивидуальных триггерных зон). В среднем эффект длится от 3-х до 6-ти месяцев.
Хирургическое лечение мигрени
Что это такое?
Это способ эффективного воздействия на механизм формирования мигрени, что в части случаев приводит к устранению головной боли или значительному уменьшению ее тяжести.
О хирургическом лечении мигрени впервые заговорил в 2010 году в США. Тогда было замечено, что пациенты, страдающие мигренью после косметической операции удаления мышцы, сморщивающей бровь отмечали исчезновение головной боли. С тех пор было опубликовано много исследований, доказывающих эффективность операции при мигрени. Обобщенные результаты такого вмешательства, показывают, что 35 процентов пациентов избавились от симптомов мигрени, даже спустя 1 год наблюдения, 57% говорят, о том, что тяжесть и частота возникновения головной боли уменьшилась как минимум вдвое.
Почему операция считается эффективной?
Основным механизмом формирования мигренозной головной боли служит раздражение окончаний чувствительных нервов в области верней трети лица, височной, заушной области, волосистой части головы, области затылка мимическими, спинальными мышцами (зона иннервации тройничного нерва и группы затылочных нервов) является пусковым фактором в формировании мигренозной головной боли. Поэтому хирургическое освобождение, вовлеченных в этот процесс нервов ведет предотвращению запуска механизмом формирования головной боли.
Что необходимо сделать перед операцией?
1. Сперва врач исходя из Вашей картины заболевания и эффективности предшествующего лечения относит Вас к кандидатам на операцию или нет: К.п. это люди, которые не получают положительного эффекта от правильно подобранного профилактического лечения, либо они не могут его получат в связи с противопоказаниями к приему этих препаратов. Вас также могут отнести в эту группу, если Вам показано, но Вы не хотите длительно принимать лекарства ил посещать повторные курсы ботулинотерапии.
2. Выявление триггерных зон с помощью Ботокс-теста
3. Наблюдение в течение 1 месяца за эффективность Ботокс-теста. В это время вы занимаетесь своими обычными делами, с той лишь разницей, что вам необходимо будет вести дневник головной боли (при нажатии, можно скачать дневник головной боли с сайта) и при необходимости, использовать подобранные препараты для купирования головной боли
4. Сама операция: Выполняется командой, состоящей из нейрохирурга, пластического хирурга, анестезиолога, операционной медсестры под руководством консультирующего профессора из Нью-Йорка Елены Очер (ссылка на сайт: http://www.elenaochermedical.com).
Техника вмешательства меняется от пациента к пациенту в зависимости от идентифицированных во время блокад триггерных точек. Наиболее часто в индукции мигренозной головной боли участвуют лобная, височная мышцы, мышцы задней поверхности шеи, и, как ни странно, искривленная носовая перегородка. Например, в случае мышцы, нахмуривающей бровь, делается маленький разрез вдоль складки верхнего века, через него производят иссечение мышцы, при этом нерв не иссекается и не повреждается. Если речь идет о лобной мышце, производится иссечение небольшого участка мышцы над нервом через маленький разрез на границе роста волос. Эта процедура ко всему прочему сделает лоб более гладким. Если в процесс вовлечены височные мышцы, то производят только лишь разделение мышцы и нерва без удаления тканей.
Подобная операция проводится и в области затылка, если есть указания на вовлечении затылочных нервов.
Видео операции (http://www.youtube.com/watch?v=bWe3rSoQJ_Q
http://www.youtube.com/watch?v=ul-_-3Ky_uk#t=69)
Возможные риски и побочные эффекты хирургического лечения мигрени?
Крайне редко, но все же встречаются: дискомфорт, гематомы, отечность в месте манипуляции. После операции может возникнуть временно онемение в области лба, и поскольку это оперативное вмешательство риск инфекции и кровотечения также присутствует. Флебит может стать причиной тромбоза глубоких внутримозговых синусов или эмболии легочной артерии (тромб в легком). Изменение формы бровей, механики их движения, а также локальное выпадение волос в височных областях. И, наконец, после операции мигрень может продолжаться, поскольку ни один метод лечения не дает 100% гарантии.
Полезные ссылки:
Информация на этих сайтах полезна как для людей, страдающих головной болью, так и для практикующих врачей:
1. Американский мигренозный фонд (AMF) является некоммерческой организаций, существующей при поддержке Американского общества головной боли. (http://www.americanheadachesociety.org/)
2. На этом сайте вы найдете информацию об основных видах головной боли, ее лечении, а также наиболее волнующие вас вопросы, касаемые образа жизни и самопомощи, и многое другое (http://www.americanmigrainefoundation.org/)
3. Главный российский портал, посвященный проблеме боли
(http://paininfo.ru/)
3. Сайт Российского общества по изучению головной боли
http://headache-society.ru/
4. Для Apple разработаны специальные приложения для пациентов, страдающих частой головной болью, например: общие сведения о мигрени, часто задаваемые вопросы, касаемые этого заболевания в приложении Migraine FAQ, AMF(American Migraine Foundation) здесь вы можете заручится справочной информацией, вести дневник головной боли, узнать какие средства и в каком случае вы можете принять для устранения головной боли.