Аспирация крови
It is cold inside the car, but his body is too numb to feel it. Breathing hurts, too, and he has to cough, feels the tightness in his chest and the warmth starting up his tracheae. There's the raspy, telltale gurgling sound. Hemoaspiration. Inhale. exhale...inhale. exhale. inhale. ex-
FINIS
"Just One Death Away"
by Jimaine
(фрагмент из случайно найденного в сети фанфика на тему сериала “Госпиталь Мэш”. Фрагмент неожиданно оаказался чрезвычайно удачным эпиграфом к моей заметке).
Сегодняшний случай посящен другому роду аспирации, аспирации кровью. Кровь может попадать в просветы альвеол не только в антероградном направлении, как например, в случаях с переломами основания черепа, сопровождающимися нарушением целостности носоглотки и ротоглотки, при ранениях стенок гортани или трахеи, но, также и ретроградно, «поднимаясь» в вышележащие отделы из участков повреждений легочной паренхимы.
Так как было показано, что дыхательные движения воздуха происходят не только в центрально расположенных отделах легких, но и в периферических отделах, то в случаях ушиба легкого, разрыва или разрушения легочной паренхимы любой другой природы, они могут способствовать перемещению крови из просветов альвеол в проксимально расположенные бронхи. Хотя, впрочем, нужно заметить, что количество крови попавшей в воздухопроводящие пути ретроградным путем, обычно намного меньше, чем в случаях с антероградной аспирацией, и, кроме того, бронхи содержащие кровь, в таком случае будут расположены в непосредственном соседстве к участку повреждения паренхимы. Традиционно диагноз аспирации крови основан на обнаружении в легких мозаично расположенных красных участков округлой формы, заметных как при внешнем осмотре легкого, так и на разрезах, при гистологическом исследовании ткани из которых обнаруживается кровь, заполняющая альвеолы и бронхиолы [1].
Рис.1: Макропрепарат легкого. Легкое пестрое на разрезе, с мозаично расположенными участками темно красного - аспирированная кровь и, светло-красного цвета - обычная легочная ткань. Источник иллюстрации: “Atlas of Forensic Pathology: For Police, Forensic Scientists, Attorneys, and Death Investigators” Prahlow, Joseph A., Byard, Roger W.
Исследования показали, что в случае выживания процессы разрушения и резорбции аспирированной крови имеет довольно определенные хронологические рамки. Самыми ранними признаками прижизненности аспирации является признаки эмиграции гранулоцитов, которые начинают выявляться уже через 5 минут после эпизода аспирации. Эритрофаги могут обнаруживаться уже, по крайней мере, через 30 минут после аспирации крови, сидерофаги - через 17 часов (Oehmichen 1984).
Рис.2: Микропрепарат. Представлен срез мелкого бронха. Гиалиновые хрящи стенки бронха выделены красной пунктирной линией; В просвете бронха (показан черными звездочками) расположен сверток состоящий из фибрина, эритроцитов макрофагальных клеток и лейкоцитов. Слизистая оболочка и подслизистый слой стенки бронха отечны, полнокровны, с признаками смешанной воспалительной инфильтрации, с преоболаданием клеток острого воспаления.
В зависимости от времени “переживания” аспирации крови при гистологическом исследовании можно ожидать в раной степени заметные признаки адгезии эритроцитов и фагоцитов. В первые 30-90 минут можно также наблюдать адгезию эритрофагов и макрофагов. При адгезии на поверхности макрофагов эритроцитов можно наблюдать образование множественных структур в виде «розеток».
Рис.3: Микропрепарат, другого бронха, на большем увеличении. Красным пунктиром выделен гиалиновый хрящ стенки бронха, черной пунктирной линией выделен эпителий слизистой оболочки бронха, который частично слущен в просвет бронха (черные звездочки) и входит в состав фибринового свертка, в котором также отмечается наличие значительного количества эритроцитов и полисегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов.
Эритрофагоцитоз проявляется в виде цитоплазматических включений содержащих нативные или в форме клеток «теней» эритроциты (Oehmichen 1984). И только по прошествии многих часов, в гистологической картине начинают появляться такие элементы как гемолиз эритроцитов, фрагментация эритроцитов в цитоплазматических фагоцитарных вакуолях эритрофагов и внутриклеточные отложения зерен гемосидерина.
Рис.4: Микропрепарат паренхимы легкого. В альвеолах выявляются скопления эритроцитов (желто-оранжевого цвета, расположены ниже синих пунктирных линий) и отечная жидкость (выше пунктирных линий и обозначены черными звездочками); черными треугольными стрелками обозначенны скопления макрофагов. Макрофаги - крупные клетки с розовой цитоплазой, часть которых содержит цитоплазматические включения гемосидерина (железосодержащий пигмент - продукт разложения гемоглобина из разрушенных макрофагами эритроцитов).
При этом необходимо помнить, что в отличие от явлений эмиграции лейкоцитов, адгезия эритроцитов и фагоцитов не является в данном случае признаком прижизненности. Эксперименты на крысах продемонстрировали, что кровь из просвета альвеол исчезает в течение нескольких дней. Депозиты гемосидерина обнаруживаются после 4 суток (Mueller et al. 1960), что представляется довольно скорым, в случае альвеолярного кровотечения, но, надо принимать во внимание, что, разумеется, не совсем уместно механически экстраполировать результаты этих экспериментов на человеческий организм.
Рис.5: Скопление макрофагов на большом увеличении. Макрофаги (обозначены черными тругольными стрелками) фагоцитируют расположенные внутриальвеолярно эритроциты (обозначенные красными стрелками). В цитоплазме некоторых макрофагов (такие обведены пунктирными кружками) заметны "съеденные" ими эритроциты, такие макрофаги можно назвать эритрофагами.
Похожие результаты были представлены Grev и Fabrony 1962. Пережитый эпизод аспирации крови, то есть тот эпизод после которого организм продолжает жить еще сколько-нибудь продолжительное время, может быть подтвержден гистологически обнаружением в альвеолах гемосидерофагов.
Рис.6: Эритрофаги - большое увеличение. В паре макрофагальных клеток в центре снимка заметны округлые просветления цитоплазмы, соответствующие своим диаметром эритроцитам. В макрофагах в правом верхнем углу заметны буровато-коричневые зерна внутриклеточного гемосидерина.
При проведении дифференциальной диагностики случаев похожих на аспирацию крови, необходимо помнить о таких заболеваниях и состояния как инфаркт легкого, отек легкого с геморрагическим компонентом, пневмонии характеризующихся геморрагическим экссудатом, например пневмония при гриппе [2].
Рис.7: В этом поле зрения на большом увеличении в альвеолах наблюдается довольно пестрая смесь разнообразных клеточных элементов. Помимо известных и понятных уже нам эритроцитов, которые я даже не стал обозначать на фото, здеь присутствуют эритрофаги (обведены черным пунктиром) срдержащие клетки тени, а также обломки эритроцитов (смотри эритрофаг в нижней части снимка), сидерофаги (обведены синим пунктиром), а кроме них и полисегментоядерные нейтрофильные лейкоциты (указаны черными треугольными стрелками).
В некоторых случаях если кровь находится в альвеолах продолжительное время, то можно наблюдать эффект «инкрустации» эластических мембран мелких сосудов, также известный как «минерализация»
В этом случае, аспирации крови на представленной ниже фотографии из коллекции неоднократно мною упоминавшегося Доктора Йеля Розена, эластические мембраны венулы в центре фото инкрустированы соединениями железа коричневатого цвета. Инкрустированные таким образом эластические волокна становятся хрупкими и могут фрагментироваться, иногда провоцируя, таким образом, формирование гигантских клеток инородных тел [3].
Источник: Pulmonary Pathology. Автор: Йель Розен (Yale Rosen, MD).
Источники:
1. “Blood Aspiration as a Vital Sign Detected by Postmortem Computed Tomography Imaging”
Laura Filograna, M.D.; Steffen Ross, M.D.; Stephan Bolliger, M.D.; Tanja Germerott, M.D.;
Ulrich Preiss, M.D.; Patricia M. Flach, M.D.; and Michael Thali, M.D.
2. “Forensic Histopathology: Fundamentals and Perspectives” Reinhard Dettmeyer.
3. Коллекция патогистологических фото доктора Йеля Розена (Yale Rosen, MD) на Фликре.
4. “Atlas of Forensic Pathology: For Police, Forensic Scientists, Attorneys, and Death Investigators”
Prahlow, Joseph A., Byard, Roger W.