ТЭЛА. Как умирает человек.

Apr 12, 2011 08:36

     

   6.04.11г. около 17-00 после инфузии космофера стал предъявлять жалобы на одышку на вдохе, чувство нехватки воздуха. Дежурной медсестрой вызван врач отделения Петрова Н.М., при осмотре больной в сознании, адекватен, кожные покровы лица пациента синюшны. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧСС 86 в мин. ЧД 28-30 в мин. Введено 0,6 фрагмина п/к, в/в р-р эуфиллин 2,4%-10,0, в/в преднизолон 120 мг, м/м тавегил 2,0, внутрь 0,5 аспирина. Состояние расценено как ТЭЛА. Вызвана бригада неотложной помощи из ОРиТ. Переведен в 31 отделение с диагнозом:

Основного заболевания: Тромбэмболия легочной артерии от 17-00 6.04.11г.

06.04.2011г.  17.30 Пациент доставлен из 24 отделения в присутствии врача-анестезиолога. Сбор анамнеза затруднен в виду тяжести состояния пациента.

Со слов пациента, ухудшение самочувствия в течение получаса в виде появления внезапного выраженного затрудненного дыхания.  Боли в грудной клетке отрицает.

Обращают на себя внимание бледно-серые кожные покровы, сухие, нормальной влажности, тахипное 32 в мин. В легких хрипов нет. Сатурация 86%, на фоне инсуфляции кислорода 8 л/мин 95%. Тоны сердца частые. Акцент 2 тона над легочной артерией. Патологических шумов в проекции клапанов сердца выслушать не удалось.  По монитору синусовая тахикардия 106 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. На ЭКГ синусовая тахикардия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Недостаточность нарастания зубцов R с V1 по V3 отведения.  По данным прикроватной ЭхоКГ признаки перегрузки правых отделов сердца: ПЖ 3,7 см, парадоксальное движение МЖП. Правая голень в объеме больше левой.  Имеются п/о рубцы по внутренней поверхности левой голени до 20 см, около 10 см по передней поверхности левой голени, по передней срединной линии живота и груди. Со слов пациента проводилось переливания препаратов железа, анемия более года. Выполнена постановка мочевого катетера, получена моча, светлая прозрачная.

Начата инсуфляция увлажненного кислорода.

По cito выполнен анализ крови: Hb 89 г/л; эритроциты 3,9-10*12/л; Ht 27; лейкоциты 12,7 - 10*9/л; тромбоциты 199 -10*6/л.  Имеется информация об аневризме брюшного отдела аорты. По cito выполнено  РГОГК: легкие расправлены, повышена прозрачность левого легкого. Тень сердца без особенностей. Получена меддокументация. У пациента ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Постинфарктный (2004г) кардиосклероз. Стенозирующий мультифокальный коронаросклероз. Хроническая аневризма циркулярно-верхушечной области и передней стенки ЛЖ. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. В 2005г выполнены операция: аортокоронарное аутовенозное шунтирование ПКА, ОВ, эндартерэктомия из ПКА, маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ. Окклюзия аорто-коронарного шунта к ОВ. Полная двухпучковая блокада левой ножки пучка Гиса. Стойкая AV-блокада 1 степени. Хроническая сердечная недостаточность 2 стадии. NYHA 2.

С учетом признаков перегрузки правых отделов сердца, тахипное, снижении сатурации, клиники резкого появления и выраженности дыхательной недостаточности заподозрена массивная тромбоэмболия легочной артерии. Планируется тромболитическая терапия после постановки ВПВ. Постановку ВПВ решено выполнить в отделении ангиографии. Планируется экстренная ангиопульмонография по жизненным показаниям.

В 17.40 пациент доставлен в отделение РЭ хирургических методов исследования.

17.40 пациент доставлен из 31 отделения в отделение РЭ хирургии. Жалобы на чувство нехватки воздуха.

17.41 Состояние пациента с отрицательной динамикой в виде нарастания чувства нехватки воздуха, пациент проявляет признаки беспокойства, нарастает цианоз. Признаки нарастания гипоксии: не адекватен, срывает маску ингаляции кислорода. ЧД 42 в мин.

На фоне введения пропофола 100мг, достигнута адекватная релаксация пациента, выполнена интубация трахеи трубкой Ǿ 8,0 см с первой попытки за 10 сек, манжета раздута. Начата ИВЛ аппаратом ФАЗА 5. Аппаратное дыхание выслушивается с обеих сторон равномерно. ДО 700мл, МОД 10л/мин.О2 100%.

С целью обеспечения венозного доступа Пациенту под местной анестезией р-ром новокаина 0,25%-10,0 произведена пункция и катетеризация правой яремной вены по методике Сельдингера, катетером 1,4 мм. Ретроградный кровоток получен. Катетер подшит шёлковой лигатурой к коже. Видимых осложнений нет.

Протокол проведения тромболитической терапии: 17.45- 19.40    06.04.2011г.

Пациент получал фраксипарин в 24 отделении.  В  17 часов 45 минут начато введение актилизе: 10мг в виде болюсного введения за 2 минуты; в дальнейшем 50 мг в виде в/в инфузии в течение 30 мин; далее по 10 мг  каждые 30 мин до общей дозы 100 мг.

17.55 Выполнена селективная ангиография. На ангиопульмонограммах контуры легочного ствола  и легочных артерий ровные, просвет их расширен, в просвет легочного ствола с переходом на легочные артерии определяется центральный дефект контрастирования, выполняющий просвет ствола и легочных артерий, больше слева, омываемый контрастным веществом. По всем полям обоих легких в проекции сегментарных ветвей ЛА выявляются множественные омываемые дефекты контрастирования.

Ангиографическая картина массивной ТЭЛА.

17.58    Состояние пациента с отрицательной динамикой в виде прогрессирующего урежения ЧСС до брадикардии 45-40 в мин.

В связи с наличием тенденции к брадикардии решено выполнить постановку временного ЭКС.

Через внутреннюю яремную вену заведен интродьюсер  диаметром 5-Ф. Через него в полость правого желудочка заведен электрод 5-Ф. Получен потенциал упора. Проба со стимуляцией  А-0.5 В., ЧСС 70- положительная. Подключен ЭКС в режиме VVI, ЧСС 60 в мин.  Интродьюсер фиксирован к коже, наложена асептическая повязка.

18.01 брадикардия с исходом в асистолию. При осмотре: сознание отсутствует, пульсация над крупными сосудами не определяется.  Атония, арефлексия, мидриаз. Констатирована клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, продолжалась ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с прежними параметрами, введение атропина, адреналина по стандартной схеме.

На основании асистолии, атонии, отсутствия сознания констатирована клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия. АД не определяется. Начато введение дофамина 0,5% - с тенденцией к увеличению скорости введения 4-6-8-10 мл/час. По кардиомонитору асистолия, пульсации на магистральных артериях нет. Вводились атропин до максимальной дозы 3 мг, адреналин 1-3-5 мг. Продолжен непрямой массаж сердца.

18.00    по монитору фибрилляция желудочков. выполнено ЭИТ разрядом 200Дж с исходом в асистолию. Продолжены реанимационные мероприятия. Повторное проведение ЭИТ разрядами 300 и 360 ДЖ по мере повторного возникновения фибрилляции желудочков.

18.22  По монитору желудочковая тахикардия. Повторные ЭИТ разрядами 360 Дж с исходом в асистолию. АД не определяется. Продолжен непрямой массаж сердца. В/в введение бикарбоната натрия.

Эффекта от проводимых реанимационных мероприятий не отмечается.

В 19.20 на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий: непрямой массаж сердца, ИВЛ пациент доставлен 31 отделение.

19.20 -19.40 Пациент доставлен из отделения РЭ хирургических методов обследования и лечения. Проводится непрямой массаж сердца, стимуляция сердечной деятельности по средством временной ЭКС через эндокардиальный электрод. Дыхание мешком Амбу. Введение дофамина в кардиотонической дозе 0,5% - 10,0 мл/ч. АД не определяется. По кардиомонитору ритм ЭКС 60 в мин, пульсация на магистральный артериях не определяется. Вне стимуляции ЭКС по монитору асистолия. Зрачки D=S 6 мм, реакции на свет нет. Арефлексия. Продолжен непрямой массаж сердца.

Введено адреналин 1 мг. Продолжены реанимационные мероприятия.

На основании атонии, арефлексии, расширении зрачков, отсутствии фотореакции, асистолии, отсутствии самостоятельного дыхания, появления гипостатических трупных пятен, снижения температуры тела (до 35.0 С)  в 19.40  06.04.2011г. констатирована биологическая смерть.

Previous post Next post
Up