6.04.11г.
около 17-00 после инфузии космофера стал предъявлять жалобы на одышку на вдохе,
чувство нехватки воздуха. Дежурной медсестрой вызван врач отделения Петрова Н.М.,
при осмотре больной в сознании, адекватен, кожные покровы лица пациента синюшны.
АД 140/90 мм. рт. ст. ЧСС 86 в мин. ЧД 28-30 в мин. Введено 0,6 фрагмина п/к,
в/в р-р эуфиллин 2,4%-10,0, в/в преднизолон 120 мг, м/м тавегил 2,0, внутрь 0,5
аспирина. Состояние расценено как ТЭЛА. Вызвана бригада неотложной помощи из
ОРиТ. Переведен в 31 отделение с диагнозом:
Основного заболевания: Тромбэмболия легочной артерии от
17-00 6.04.11г.
06.04.2011г. 17.30 Пациент
доставлен из 24 отделения в присутствии врача-анестезиолога. Сбор анамнеза
затруднен в виду тяжести состояния пациента.
Со слов пациента, ухудшение самочувствия в течение получаса
в виде появления внезапного выраженного затрудненного дыхания. Боли в грудной клетке отрицает.
Обращают на себя внимание бледно-серые кожные покровы,
сухие, нормальной влажности, тахипное 32 в мин. В легких хрипов нет. Сатурация
86%, на фоне инсуфляции кислорода 8 л/мин 95%. Тоны сердца частые. Акцент 2
тона над легочной артерией. Патологических шумов в проекции клапанов сердца
выслушать не удалось. По монитору синусовая
тахикардия 106 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. На ЭКГ синусовая тахикардия. Блокада
передней ветви левой ножки пучка Гиса. Недостаточность нарастания зубцов R с V1
по V3 отведения. По данным прикроватной
ЭхоКГ признаки перегрузки правых отделов сердца: ПЖ 3,7 см, парадоксальное
движение МЖП. Правая голень в объеме больше левой. Имеются п/о рубцы по внутренней поверхности
левой голени до 20 см, около 10 см по передней поверхности левой голени, по
передней срединной линии живота и груди. Со слов пациента проводилось
переливания препаратов железа, анемия более года. Выполнена постановка мочевого
катетера, получена моча, светлая прозрачная.
Начата инсуфляция увлажненного кислорода.
По cito выполнен анализ крови: Hb 89 г/л; эритроциты
3,9-10*12/л; Ht 27; лейкоциты 12,7 - 10*9/л; тромбоциты 199 -10*6/л. Имеется информация об аневризме брюшного
отдела аорты. По cito выполнено РГОГК:
легкие расправлены, повышена прозрачность левого легкого. Тень сердца без
особенностей. Получена меддокументация. У пациента ИБС. Стенокардия напряжения
ФК 3. Постинфарктный (2004г) кардиосклероз. Стенозирующий мультифокальный
коронаросклероз. Хроническая аневризма циркулярно-верхушечной области и
передней стенки ЛЖ. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. В 2005г выполнены
операция: аортокоронарное аутовенозное шунтирование ПКА, ОВ, эндартерэктомия из
ПКА, маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ. Окклюзия аорто-коронарного шунта к
ОВ. Полная двухпучковая блокада левой ножки пучка Гиса. Стойкая AV-блокада 1
степени. Хроническая сердечная недостаточность 2 стадии. NYHA 2.
С учетом признаков перегрузки правых отделов сердца,
тахипное, снижении сатурации, клиники резкого появления и выраженности
дыхательной недостаточности заподозрена массивная тромбоэмболия легочной
артерии. Планируется тромболитическая терапия после постановки ВПВ. Постановку
ВПВ решено выполнить в отделении ангиографии. Планируется экстренная
ангиопульмонография по жизненным показаниям.
В 17.40 пациент доставлен в отделение РЭ хирургических
методов исследования.
17.40 пациент доставлен из 31 отделения в отделение РЭ
хирургии. Жалобы на чувство нехватки воздуха.
17.41 Состояние пациента с отрицательной динамикой в виде
нарастания чувства нехватки воздуха, пациент проявляет признаки беспокойства,
нарастает цианоз. Признаки нарастания гипоксии: не адекватен, срывает маску
ингаляции кислорода. ЧД 42 в мин.
На фоне введения пропофола 100мг, достигнута адекватная
релаксация пациента, выполнена интубация трахеи трубкой Ǿ 8,0 см с первой
попытки за 10 сек, манжета раздута. Начата ИВЛ аппаратом ФАЗА 5. Аппаратное дыхание
выслушивается с обеих сторон равномерно. ДО 700мл, МОД 10л/мин.О2 100%.
С целью обеспечения венозного доступа Пациенту под местной
анестезией р-ром новокаина 0,25%-10,0 произведена пункция и катетеризация
правой яремной вены по методике Сельдингера, катетером 1,4 мм. Ретроградный
кровоток получен. Катетер подшит шёлковой лигатурой к коже. Видимых осложнений
нет.
Протокол проведения тромболитической терапии: 17.45-
19.40 06.04.2011г.
Пациент получал фраксипарин в 24 отделении. В 17
часов 45 минут начато введение актилизе: 10мг в виде болюсного введения за 2
минуты; в дальнейшем 50 мг в виде в/в инфузии в течение 30 мин; далее по 10
мг каждые 30 мин до общей дозы 100 мг.
17.55 Выполнена селективная ангиография. На
ангиопульмонограммах контуры легочного ствола
и легочных артерий ровные, просвет их расширен, в просвет легочного
ствола с переходом на легочные артерии определяется центральный дефект
контрастирования, выполняющий просвет ствола и легочных артерий, больше слева,
омываемый контрастным веществом. По всем полям обоих легких в проекции
сегментарных ветвей ЛА выявляются множественные омываемые дефекты
контрастирования.
Ангиографическая картина массивной ТЭЛА.
17.58 Состояние
пациента с отрицательной динамикой в виде прогрессирующего урежения ЧСС до
брадикардии 45-40 в мин.
В связи с наличием тенденции к брадикардии решено выполнить
постановку временного ЭКС.
Через внутреннюю яремную вену заведен интродьюсер диаметром 5-Ф. Через него в полость правого
желудочка заведен электрод 5-Ф. Получен потенциал упора. Проба со
стимуляцией А-0.5 В., ЧСС 70-
положительная. Подключен ЭКС в режиме VVI, ЧСС 60 в мин. Интродьюсер фиксирован к коже, наложена
асептическая повязка.
18.01 брадикардия с исходом в асистолию. При осмотре:
сознание отсутствует, пульсация над крупными сосудами не определяется. Атония, арефлексия, мидриаз. Констатирована клиническая
смерть. Начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, продолжалась
ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с прежними параметрами, введение атропина, адреналина по
стандартной схеме.
На основании асистолии, атонии, отсутствия сознания
констатирована клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия. АД не
определяется. Начато введение дофамина 0,5% - с тенденцией к увеличению
скорости введения 4-6-8-10 мл/час. По кардиомонитору асистолия, пульсации на
магистральных артериях нет. Вводились атропин до максимальной дозы 3 мг,
адреналин 1-3-5 мг. Продолжен непрямой массаж сердца.
18.00 по монитору
фибрилляция желудочков. выполнено ЭИТ разрядом 200Дж с исходом в асистолию.
Продолжены реанимационные мероприятия. Повторное проведение ЭИТ разрядами 300 и
360 ДЖ по мере повторного возникновения фибрилляции желудочков.
18.22 По монитору
желудочковая тахикардия. Повторные ЭИТ разрядами 360 Дж с исходом в асистолию.
АД не определяется. Продолжен непрямой массаж сердца. В/в введение бикарбоната
натрия.
Эффекта от проводимых реанимационных мероприятий не
отмечается.
В 19.20 на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий:
непрямой массаж сердца, ИВЛ пациент доставлен 31 отделение.
19.20 -19.40 Пациент доставлен из отделения РЭ хирургических
методов обследования и лечения. Проводится непрямой массаж сердца, стимуляция
сердечной деятельности по средством временной ЭКС через эндокардиальный
электрод. Дыхание мешком Амбу. Введение дофамина в кардиотонической дозе 0,5% -
10,0 мл/ч. АД не определяется. По кардиомонитору ритм ЭКС 60 в мин, пульсация
на магистральный артериях не определяется. Вне стимуляции ЭКС по монитору
асистолия. Зрачки D=S 6 мм, реакции на свет нет. Арефлексия. Продолжен непрямой
массаж сердца.
Введено адреналин 1 мг. Продолжены реанимационные
мероприятия.
На основании атонии, арефлексии, расширении зрачков,
отсутствии фотореакции, асистолии, отсутствии самостоятельного дыхания, появления
гипостатических трупных пятен, снижения температуры тела (до 35.0 С) в 19.40
06.04.2011г. констатирована биологическая смерть.