Об эффектах психотерапии
Как понять что терапия работает.
A. Смирнов, 2019
В сети и литературе много вопросов о том, как понять, что терапия эффективна, эффективна ли та или иная терапия, наконец эффективна ли терапия вообще. Вопросы эффективности лежат в компетенции научных исследований и требуют доказательного подхода в соответствии с современными стандартами. Но к сожалению лично я не представляю, как должно выглядеть двойное слепое плацебо контролируемое исследование. Более того, меня такие исследования не очень то интересуют, по скольку моего 25 летнего опыта работы мне вполне достаточно, чтобы ответить для себя на вопрос об эффективности и я не считаю нужным тратить время на то, чтобы это кому то доказывать, хотя совсем не против того, чтобы это делали другие.
Для меня было бы интересно перечислить и несколько систематизировать те эффекты, которые может иметь терапия и которых стоит от нее ожидать. Заметьте, что я говорю именно об эффектах, а не об эффективности. В чем разница?
Под эффективностью обычно понимают то, насколько терапия способствует тем или иным желательным, с точки зрения клиента или терапевта изменениям в жизни клиента. Эффекты же это все, что возникает в процессе терапии и возможно в результате нее.
Попробую их перечислить.
Первый и самый ранний эффект терапии это изменение уровня тревоги. Чаще всего тревога уменьшается. Клиент, приходя на терапию, как бы расслабляется и выдыхает, теперь он не один будет справляться со всей этой фигней, есть кто-то, кто о нем думает и ждет каждую неделю. Сначала этот эффект может длиться довольно долго, но потом его обычно хватает примерно на половину срока между сессиями. Может быть и повышение уровня тревоги, особенно у контрзависимых, которые считают обращение за помощью делом рискованным и ждут подвоха.
Подражание терапевту.
Чтобы продлить поддерживающую функцию, которую играют для него терапевтические сессии клиент неосознанно старается запечатлеть ресурсные для него способы поведения терапевта. Таким образом происходит интроецирование его фигуры. Наиболее внимательные окружающие могут замечать, как меняется мимика, походка и фразы человека, посещающего терапевта. Сам человек может так же ловить себя на некотором обезьянничании. «Я временами ловлю себя на том, что начинаю себя вести так же как он (а)» - говорят клиенты. Важно иметь в виду, что это характерно не только для терапии, но происходит во всех ситуациях, когда человек продолжительное время общается с привлекательными для себя людьми с яркими чертами поведения и речи, отличающимися от его собственных. Важно иметь в виду, что таким образом копируются часто именно наиболее яркие черты, например, одна моя клиентка, на вопрос, что она вынесла из терапии, ответила, что научилась курить и ругаться матом.
Внутренний диалог с терапевтом между сессиями.
Сторонники теории объектных отношений считают это важным этапом развития. В детстве это выглядит как воображаемый друг с которым ребенок может разговаривать или даже играть в периоды, когда остается один. Внутренний диалог с терапевтом помогает клиентам справляться с ситуациями в которых им не хватает поддержки от окружающих, или просто скучно. Появление внутреннего диалога с терапевтом является важным этапом в формировании т. н. наблюдающего эго, способности наблюдать за собой, своими процессами, формировать конструкцию «я замечаю, что я» или, как в гештальт-терапии «я сейчас осознаю, что я».
Формирование наблюдающего эго соответственно можно назвать следующим важным эффектом терапевтической работы. Способность наблюдать за собой является основой для развития понимания себя и своих реакций на ситуацию, а так же контроля над ними. До терапии многие люди слишком вовлечены в ситуацию, поглощены происходящим вокруг, не замечают себя. Действия терапевта, который раз за разом возвращает клиента к себе, фокусируя его вопросами, комментариями и интерпретациями, вероятно способствуют тому, чтобы фокус внимания поменялся.
У многих людей наблюдающее эго в основном присутствует в виде внутреннего критика негативно оценивающего мысли, чувства и поступки клиента. Пересмотр этой позиции в терапии, остановка критики и формирование более нейтральной и одобряющей позиций с помощью терапевта могут быть важными.
Формирование наблюдающего эго так же ведет за собой еще один важный эффект - уменьшение интенсивности эмоциональных переживаний. Возможность выйти в метапозицию, посмотреть на ситуацию со стороны, уменьшить степень вовлеченности, драматизации, негативного и/или катастрофического оценивания, снижает интенсивность эмоциональных реакций клиентов и позволяет им реже достигать состояния аффекта.
Практика наблюдения за собой и ситуацией позволяет накапливать опыт дифференциации, различения между собой отдельных феноменов собственного внутреннего и внешнего мира. Так клиенты учатся с помощью наблюдения различать поступки других людей, свои фантазии по этому поводу, эмоции. Развивается т. н. эмоциональный интеллект, т. е. способность различать свои состояния не только бинарно - хорошо, плохо, но и более тщательно разбираться в оттенках злости, зависти, обиды, ненависти, страха, отвращения, радости, нежности, тревоги, азарта и любопытства. Это часто влечет за собой появление новых оттенков в восприятии реальности, мир становится менее ярким, но более разнообразным.
Дифференциация переживаний, уменьшение их интенсивности и называние, как правило ведет к уменьшению уровня психосоматического реагирования. Многие клиенты замечают, что их соматические симптомы, такие как например мышечные боли, спазмы, тики, гипервентиляция, а так же некоторые вегетативные дисфункции, такие, как сердцебиение, учащенное мочеиспускание, расстройство кишечника, панические атаки, головные боли, проходят, или становятся реже, даже если с ними не работали специально в терапии.
Хотя собственно соматические состояния и не являются, на мой взгляд, мишенью психотерапии, но по мере нормализации эмоционального состояния и снижения уровня хронического стресса, зачастую клиенты отмечают, что стали реже болеть ОРЗ и ОРВИ и облегчилось течение их хронических соматических заболеваний.
Дифференциация эмоциональных состояний ведет в первую очередь к замечанию стыда и страха, как ограничивающих переживаний, и ярости и гнева, как реакций на окружающих. Первые открывают путь к травматическим воспоминаниям детства, когда с клиентами обращались не подходящим образом и они были вынуждены ограничивать себя, чтобы приспособиться к ситуации оптимальным образом. Пересмотр самопристыживания и запугивания, как способа саморегуляции ведет к разблокированию ресурсов и открытию новых способов саморегуляции и поведения в актуальных ситуациях. Клиенты обнаруживают в себе подавленные любопытство, игривость, азарт, готовность рисковать, сексуальность, нежность, радость, удовольствие, гордость.
Ярость и гнев являются теми силами, благодаря которым это становится возможно, но в тоже время они могут существенно осложнить на некоторое время отношения клиентов с окружающими.
Несмотря на то, что в терапии часто указывается на то, что не стоит пытаться выяснять отношения с родителями в настоящем из-за воспоминаний прошлого, это мало кого останавливает. В целом, это похоже на внезапно наступивший новый подростковый возраст, но слава богу в большинстве случаев это заканчивается, когда клиенты осваиваются со своими новыми силами и понимают, что делать с окружающими то плохое, что они делали с ними в прошлом, не самая лучшая идея.
Не редко достается и терапевту, причем тем сильнее, чем большим восхищением и благоговением он пользовался в начале терапии.
Не обходится и без перегибов, например клиенты могут резко рвать отношения с близкими, бросаться в новые отношения, сломя голову, выходя из зависимости от отношений, переключаться на зависимости от химических веществ, еды или работы. А негативный перенос на терапевта может приводить к различным агрессивным действиям, начиная от прерывания терапии и вплоть до обращений в суд или этическую комиссию.
Важно знать, что по-мимо разблокированной агрессии и повышения чувствительности к унижению, насилию, предательству и отвержению, в формировании негативного переноса на терапевта и окружающих важную роль играет разочарование в идеальной картине мира и себя, которая была у клиентов до этого. Клиенты приходят в терапию в надежде на то, что их детские мечты о счастье будут наконец реализованы и они сами станут какими то особенными взрослыми людьми, и/или вступят с такими людьми в отношения. Важным эффектом терапии является осознавание и принятие того, что эта идеальная мечта о счастье не сбудется, идеальных взрослых не существует и все что у них есть это то, что уже есть. Это сопровождается яростью, бессилием, отчаянием, печалью и может быть даже причиной развития более или менее длительных депрессивных состояний у некоторых клиентов. Однако благодаря этому клиенты наконец становятся лучше ориентированы в реальности, реже принимают мечты за действительность, эффективнее начинают использовать себя, окружающих и остающееся у них время их жизни.
A. Смирнов, 2019
В сети и литературе много вопросов о том, как понять, что терапия эффективна, эффективна ли та или иная терапия, наконец эффективна ли терапия вообще. Вопросы эффективности лежат в компетенции научных исследований и требуют доказательного подхода в соответствии с современными стандартами. Но к сожалению лично я не представляю, как должно выглядеть двойное слепое плацебо контролируемое исследование. Более того, меня такие исследования не очень то интересуют, по скольку моего 25 летнего опыта работы мне вполне достаточно, чтобы ответить для себя на вопрос об эффективности и я не считаю нужным тратить время на то, чтобы это кому то доказывать, хотя совсем не против того, чтобы это делали другие.
Для меня было бы интересно перечислить и несколько систематизировать те эффекты, которые может иметь терапия и которых стоит от нее ожидать. Заметьте, что я говорю именно об эффектах, а не об эффективности. В чем разница?
Под эффективностью обычно понимают то, насколько терапия способствует тем или иным желательным, с точки зрения клиента или терапевта изменениям в жизни клиента. Эффекты же это все, что возникает в процессе терапии и возможно в результате нее.
Попробую их перечислить.
Первый и самый ранний эффект терапии это изменение уровня тревоги. Чаще всего тревога уменьшается. Клиент, приходя на терапию, как бы расслабляется и выдыхает, теперь он не один будет справляться со всей этой фигней, есть кто-то, кто о нем думает и ждет каждую неделю. Сначала этот эффект может длиться довольно долго, но потом его обычно хватает примерно на половину срока между сессиями. Может быть и повышение уровня тревоги, особенно у контрзависимых, которые считают обращение за помощью делом рискованным и ждут подвоха.
Подражание терапевту.
Чтобы продлить поддерживающую функцию, которую играют для него терапевтические сессии клиент неосознанно старается запечатлеть ресурсные для него способы поведения терапевта. Таким образом происходит интроецирование его фигуры. Наиболее внимательные окружающие могут замечать, как меняется мимика, походка и фразы человека, посещающего терапевта. Сам человек может так же ловить себя на некотором обезьянничании. «Я временами ловлю себя на том, что начинаю себя вести так же как он (а)» - говорят клиенты. Важно иметь в виду, что это характерно не только для терапии, но происходит во всех ситуациях, когда человек продолжительное время общается с привлекательными для себя людьми с яркими чертами поведения и речи, отличающимися от его собственных. Важно иметь в виду, что таким образом копируются часто именно наиболее яркие черты, например, одна моя клиентка, на вопрос, что она вынесла из терапии, ответила, что научилась курить и ругаться матом.
Внутренний диалог с терапевтом между сессиями.
Сторонники теории объектных отношений считают это важным этапом развития. В детстве это выглядит как воображаемый друг с которым ребенок может разговаривать или даже играть в периоды, когда остается один. Внутренний диалог с терапевтом помогает клиентам справляться с ситуациями в которых им не хватает поддержки от окружающих, или просто скучно. Появление внутреннего диалога с терапевтом является важным этапом в формировании т. н. наблюдающего эго, способности наблюдать за собой, своими процессами, формировать конструкцию «я замечаю, что я» или, как в гештальт-терапии «я сейчас осознаю, что я».
Формирование наблюдающего эго соответственно можно назвать следующим важным эффектом терапевтической работы. Способность наблюдать за собой является основой для развития понимания себя и своих реакций на ситуацию, а так же контроля над ними. До терапии многие люди слишком вовлечены в ситуацию, поглощены происходящим вокруг, не замечают себя. Действия терапевта, который раз за разом возвращает клиента к себе, фокусируя его вопросами, комментариями и интерпретациями, вероятно способствуют тому, чтобы фокус внимания поменялся.
У многих людей наблюдающее эго в основном присутствует в виде внутреннего критика негативно оценивающего мысли, чувства и поступки клиента. Пересмотр этой позиции в терапии, остановка критики и формирование более нейтральной и одобряющей позиций с помощью терапевта могут быть важными.
Формирование наблюдающего эго так же ведет за собой еще один важный эффект - уменьшение интенсивности эмоциональных переживаний. Возможность выйти в метапозицию, посмотреть на ситуацию со стороны, уменьшить степень вовлеченности, драматизации, негативного и/или катастрофического оценивания, снижает интенсивность эмоциональных реакций клиентов и позволяет им реже достигать состояния аффекта.
Практика наблюдения за собой и ситуацией позволяет накапливать опыт дифференциации, различения между собой отдельных феноменов собственного внутреннего и внешнего мира. Так клиенты учатся с помощью наблюдения различать поступки других людей, свои фантазии по этому поводу, эмоции. Развивается т. н. эмоциональный интеллект, т. е. способность различать свои состояния не только бинарно - хорошо, плохо, но и более тщательно разбираться в оттенках злости, зависти, обиды, ненависти, страха, отвращения, радости, нежности, тревоги, азарта и любопытства. Это часто влечет за собой появление новых оттенков в восприятии реальности, мир становится менее ярким, но более разнообразным.
Дифференциация переживаний, уменьшение их интенсивности и называние, как правило ведет к уменьшению уровня психосоматического реагирования. Многие клиенты замечают, что их соматические симптомы, такие как например мышечные боли, спазмы, тики, гипервентиляция, а так же некоторые вегетативные дисфункции, такие, как сердцебиение, учащенное мочеиспускание, расстройство кишечника, панические атаки, головные боли, проходят, или становятся реже, даже если с ними не работали специально в терапии.
Хотя собственно соматические состояния и не являются, на мой взгляд, мишенью психотерапии, но по мере нормализации эмоционального состояния и снижения уровня хронического стресса, зачастую клиенты отмечают, что стали реже болеть ОРЗ и ОРВИ и облегчилось течение их хронических соматических заболеваний.
Дифференциация эмоциональных состояний ведет в первую очередь к замечанию стыда и страха, как ограничивающих переживаний, и ярости и гнева, как реакций на окружающих. Первые открывают путь к травматическим воспоминаниям детства, когда с клиентами обращались не подходящим образом и они были вынуждены ограничивать себя, чтобы приспособиться к ситуации оптимальным образом. Пересмотр самопристыживания и запугивания, как способа саморегуляции ведет к разблокированию ресурсов и открытию новых способов саморегуляции и поведения в актуальных ситуациях. Клиенты обнаруживают в себе подавленные любопытство, игривость, азарт, готовность рисковать, сексуальность, нежность, радость, удовольствие, гордость.
Ярость и гнев являются теми силами, благодаря которым это становится возможно, но в тоже время они могут существенно осложнить на некоторое время отношения клиентов с окружающими.
Несмотря на то, что в терапии часто указывается на то, что не стоит пытаться выяснять отношения с родителями в настоящем из-за воспоминаний прошлого, это мало кого останавливает. В целом, это похоже на внезапно наступивший новый подростковый возраст, но слава богу в большинстве случаев это заканчивается, когда клиенты осваиваются со своими новыми силами и понимают, что делать с окружающими то плохое, что они делали с ними в прошлом, не самая лучшая идея.
Не редко достается и терапевту, причем тем сильнее, чем большим восхищением и благоговением он пользовался в начале терапии.
Не обходится и без перегибов, например клиенты могут резко рвать отношения с близкими, бросаться в новые отношения, сломя голову, выходя из зависимости от отношений, переключаться на зависимости от химических веществ, еды или работы. А негативный перенос на терапевта может приводить к различным агрессивным действиям, начиная от прерывания терапии и вплоть до обращений в суд или этическую комиссию.
Важно знать, что по-мимо разблокированной агрессии и повышения чувствительности к унижению, насилию, предательству и отвержению, в формировании негативного переноса на терапевта и окружающих важную роль играет разочарование в идеальной картине мира и себя, которая была у клиентов до этого. Клиенты приходят в терапию в надежде на то, что их детские мечты о счастье будут наконец реализованы и они сами станут какими то особенными взрослыми людьми, и/или вступят с такими людьми в отношения. Важным эффектом терапии является осознавание и принятие того, что эта идеальная мечта о счастье не сбудется, идеальных взрослых не существует и все что у них есть это то, что уже есть. Это сопровождается яростью, бессилием, отчаянием, печалью и может быть даже причиной развития более или менее длительных депрессивных состояний у некоторых клиентов. Однако благодаря этому клиенты наконец становятся лучше ориентированы в реальности, реже принимают мечты за действительность, эффективнее начинают использовать себя, окружающих и остающееся у них время их жизни.