оборотная сторона инсайта
Продолжение разговора
http://alexey5351.livejournal.com/252995.html
Психотерапевты разных школ традиционно считают инсайт явлением позитивным и даже желаемым. Одно из направлений психотерпии так и называется: "инсайт-ориентированное" - это разновидность психодинамической психотерапии, причем не в поддерживающем ее виде, а в виде исследующей терапии (exploratory). Основная проблема мастерства подобной терапии в том, чтобы интервенции психотерапевта происходили вовремя, в приемлемом контексте и в той дозе, которая больше помогает, чем вредит. Для освоения этой техники нужна как минимум постоянная и тщательная текущая диагностика уровня функционирования пациента, чтобы адаптировать темп и режим работы соотвественно - к тому что может вынести пациент, не больше, но и не меньше.
Инсайт, к которому пациент не готов - это не просто неуместная вещь, она иногда просто опасная. Это одна из причин, почему инсайт, к которому пациент пришел сам, естественным путем - в разы более ценный, чем инсайт, который сформулировал терапевт в виде интерпретации или как-то еще. Естественные системы защиты пациента как правило позволяют глубокому инсайту появиться и быть воспринятым, когда челок может их перенести. В терапии эти системы для начала должны быть построены (если это возможно) и должны стать функциональными. В случае психотичных состояний они не особенно функциональны и спектр защит узкий - в этом случае показана поддерживающая терапия, а не исследующая (которая больше приемлема в невротичном уровне функционирования.)
В своем интервью, посвященному книге о диагностике и тестировании психоза, Джеймс Клайгер использует по поводу инсайта метафору "linchpin" - шплинт. Это деталь, на которой все держится. Инсайт же - один из факторов риска суицида для людей с хроническими психотичными состояниями. (Другие факторы риска - наличие коммандных галлюцинаций, активного бреда - оба усугубляются отказом от препаратов). Почему наличие исайта - фактор риска в этом случае - мы не знаем точно, это факт статистический, не причинный. Гипотеза Клайгера: когда человек наконец осознает, что мог бы иметь и как мог бы жить, что потерял, чего лишился из-за наличия хронических эпизодов психоза - то это очень болезненное, депресогенное переживание. Как корреляционные данные в поддержку его гипотезы два момента. (1) Статистически отсутсвие инсайта - самый частный симптом шизофрении (хотя и не образующий, не pathognomonic симптом). На осовании этого можно сформулировать еще одну гипотезу, что отсутствие инсайта - это функциональный и защитный, то есть нужный момент в этом случае, он не случайно присутствует так часто и не является объективно плохим. Как следствие, навязывать инсайт человеку с шизофренией может быть контр-терапевтичным (кроме того, что это упражнение в бесполезности). (2) В клинической депрессии (MDD) один из основных факторов риска суицида - это не самая глубокая "яма" депрессии, то есть нижняя точка, а процесс выздоровления, когда пациенту становится чуть лучше. В яме у пациента может быть и были суицидальные мысли, но не было сил на завершенный суицид. На попытку суицида необходима энергия, это агрессивное действие. При курсе SSRI, при снижении симптоматики силы появляются - и одновременно усиливается инсайт потери. Кроме того, выписка из больницы суицидального пациента - это зона риска. На этой траектории улучшения нужно особенно тщательное наблюдения и поддержка в терапии, это худшее время расслабиться и направить пациента куда-нибудь еще.
Резюме в том, что с инсайтом, как и всем остальным в терапии, нужно действовать осторожно и дозированно. Он как специя, которая не просто может испортить блюдо, но в высоких дозах для некоторых людей может оказаться токсичой и опасной. Этого момента адепты ускоренной терапии могут не учитывать в достаточной степени, а он важный.
В правильной дозе и в правильном контексте инсайт может быть полезным.
Источники:
http://shrinkrapradio.com/473-assessing-psychosis-with-james-kleiger-psyd/
Freedman, R. (2010). The madness within us: schizophrenia as a neuronal process. Oxford University Press.
James Kleiger, personal communications
Loring Ingraham, personal communications
http://alexey5351.livejournal.com/252995.html
Психотерапевты разных школ традиционно считают инсайт явлением позитивным и даже желаемым. Одно из направлений психотерпии так и называется: "инсайт-ориентированное" - это разновидность психодинамической психотерапии, причем не в поддерживающем ее виде, а в виде исследующей терапии (exploratory). Основная проблема мастерства подобной терапии в том, чтобы интервенции психотерапевта происходили вовремя, в приемлемом контексте и в той дозе, которая больше помогает, чем вредит. Для освоения этой техники нужна как минимум постоянная и тщательная текущая диагностика уровня функционирования пациента, чтобы адаптировать темп и режим работы соотвественно - к тому что может вынести пациент, не больше, но и не меньше.
Инсайт, к которому пациент не готов - это не просто неуместная вещь, она иногда просто опасная. Это одна из причин, почему инсайт, к которому пациент пришел сам, естественным путем - в разы более ценный, чем инсайт, который сформулировал терапевт в виде интерпретации или как-то еще. Естественные системы защиты пациента как правило позволяют глубокому инсайту появиться и быть воспринятым, когда челок может их перенести. В терапии эти системы для начала должны быть построены (если это возможно) и должны стать функциональными. В случае психотичных состояний они не особенно функциональны и спектр защит узкий - в этом случае показана поддерживающая терапия, а не исследующая (которая больше приемлема в невротичном уровне функционирования.)
В своем интервью, посвященному книге о диагностике и тестировании психоза, Джеймс Клайгер использует по поводу инсайта метафору "linchpin" - шплинт. Это деталь, на которой все держится. Инсайт же - один из факторов риска суицида для людей с хроническими психотичными состояниями. (Другие факторы риска - наличие коммандных галлюцинаций, активного бреда - оба усугубляются отказом от препаратов). Почему наличие исайта - фактор риска в этом случае - мы не знаем точно, это факт статистический, не причинный. Гипотеза Клайгера: когда человек наконец осознает, что мог бы иметь и как мог бы жить, что потерял, чего лишился из-за наличия хронических эпизодов психоза - то это очень болезненное, депресогенное переживание. Как корреляционные данные в поддержку его гипотезы два момента. (1) Статистически отсутсвие инсайта - самый частный симптом шизофрении (хотя и не образующий, не pathognomonic симптом). На осовании этого можно сформулировать еще одну гипотезу, что отсутствие инсайта - это функциональный и защитный, то есть нужный момент в этом случае, он не случайно присутствует так часто и не является объективно плохим. Как следствие, навязывать инсайт человеку с шизофренией может быть контр-терапевтичным (кроме того, что это упражнение в бесполезности). (2) В клинической депрессии (MDD) один из основных факторов риска суицида - это не самая глубокая "яма" депрессии, то есть нижняя точка, а процесс выздоровления, когда пациенту становится чуть лучше. В яме у пациента может быть и были суицидальные мысли, но не было сил на завершенный суицид. На попытку суицида необходима энергия, это агрессивное действие. При курсе SSRI, при снижении симптоматики силы появляются - и одновременно усиливается инсайт потери. Кроме того, выписка из больницы суицидального пациента - это зона риска. На этой траектории улучшения нужно особенно тщательное наблюдения и поддержка в терапии, это худшее время расслабиться и направить пациента куда-нибудь еще.
Резюме в том, что с инсайтом, как и всем остальным в терапии, нужно действовать осторожно и дозированно. Он как специя, которая не просто может испортить блюдо, но в высоких дозах для некоторых людей может оказаться токсичой и опасной. Этого момента адепты ускоренной терапии могут не учитывать в достаточной степени, а он важный.
В правильной дозе и в правильном контексте инсайт может быть полезным.
Источники:
http://shrinkrapradio.com/473-assessing-psychosis-with-james-kleiger-psyd/
Freedman, R. (2010). The madness within us: schizophrenia as a neuronal process. Oxford University Press.
James Kleiger, personal communications
Loring Ingraham, personal communications