Про курицу и яйцо

Nov 14, 2014 12:41

В свое время на меня произвела впечатление мысль о том, что в самоубийстве есть компонента убийства. Суицид - это хомицид, в котором изменился объект - вместо убийства другого человека объектом становится Self самоубийцы. В акте самоубийства и в суицидальных мыслях есть компонента: “желание быть убитым” и компонента “желание убить”, что имеет весьма конкретные клинические последствия - без второй компоненты суицид не завершается. В оценке риска суцидальные мысли могут быть пассивными “хочу чтобы меня не было”, либо активными “хочу себя убить.” Риск выше во втором случае (остальные факторы риска вне темы этого текста). Кроме того, в нижней точке сурового депрессивного эпизода суицидальные мысли есть очень часто, но крайне редко попытка происходит именно в этот момент по той причине, что на него просто нет энергии. Суицид - это агрессивное действие, на которое нужны энергия и мотивация. В нижней точке депрессивного эпизода как правило полная ангедония и не хочется не только убить или быть убитым, а не хочется вообще ничего - ни есть, ни вставать с постели. Наоборот, когда снатовится чуть лучше - либо вследствие приема препаратов, либо в терапии, то риск завершенного суицида увеличивается - потому что появляется энергия совершить тот акт, на который энергии раньше не было совсем. Статистически выписка из больницы - частое время самоубийств. Кроме того, ошибочное на мой вгляд понимание SSRIs - в том, что они “вызывают или приводят к самоубийствам у подростков” именно в этом моменте. Препараты дают выбраться из воронки и чуть прибавляют энергии - и да, это несколько опасная зона, в которой нужна поддержка в терапии и поддержка близких и друзей. Но суицид - не тема этого текста, это иллюстрация зацикливания процесса, когда действие остается тем же самым, а объект и субъект в реальном мире становятся одним и тем же (в ментальном они остаются разными на мой взгляд, подробнее об этом ниже).

Рамачандран в своей книге “The tell-tale brain”, в главе посвященной Аутизму, пишет вот какую замечательную в своей простоте и элегантности мысль. В процессе наблюдения за собой, или во взгляде на себя со стороны (self-reflection) участвует процесс наблюдения за другим человеком. Более подробно. Часть процесса ментализации (Fonagy, Target, Bateman) заключается в способности чувствовать намерения другого человека и думать о них, а также способности думать о ментальном состоянии другого человека - о его мыслях и чувствах. Например: “Колян - сволочь и козел” - это провал в ментализации и это мышление в параноидально-шизоидной позиции (Кляйн). В то время как “Колян сильно устал. Когда он устает, он становится раздражительным. В этом состоянии его раздражает любая гайка и я тут попался под горячую руку. Он не настолько ко мне враждебен, как мне кажется. Ему плохо.” - это пример здоровой ментализации. (Причем мышление о Коляне здесь вполне конкретное и особенное - не дедуктивное, а индуктивное мышление - inference, в связи с чем, людям с трудностями думать индуктивно трудно ментализировать.)

Так вот чтобы ментализировать о себе самом (то есть думать - почему это вот я сейчас очень сильно хочу ударить Семена прямой правой в нос, прям неудержимо хочу?), для того, чтобы взять маленькую паузу между моторной отработкой импульса ударить и заменить этот импульс ментальным процессом - мыслью или визуальным образом удара, а потом подумать о причинах, намерениях и последствиях, нужно чтобы в этот момент способность к ментализации была. После этого происходит выбор себя как объекта ментализации, вместо привычного Семена. Но действие здесь то же самое - ментализация, просто объект поменялся. То есть само-наблюдение - это рекурсия, это процесс в котором мы смотрим на себя глазами других людей, в нем не только объект поменялся (с Коляна на себя), в нем еще и субъект поменялся (с Себя на "Наблюдателя" - мы смотрим на себя глазами других). Именно в этом заключается мысль Рамачандрана. Мне эта мысль нравится и она красивая на мой взгляд.

Какие у этой мысли есть клинические следствия?


Бейтман и Фонаги в книгах по теории и практике ментализации подробным образом описывают ситуации, в которых ментализация дефицитарна - как у всех людей, так и у определенных категорий людей с клиническими расстройствами. Например, когда происходит сильное аффективное включение - злость или страх, то способность к ментализации снижается очень существенно у всех людей. Это адаптивная и понятная в эволюционном смысле реакция - тело мобилизирует ресурсы для спасения, некогда тут думать особенно. Когда эмоции в высокой точке, то ментализации ожидать не приходится, и как следствие - думать о себе тоже очень трудно. Вообще думать трудно в этот момент, мозг "залит" адреналином или чем-то другим в этом роде, причем глобально по всей системе, а не локально.

С этой точки зрения, когда у людей есть аффективные расстройства, - MDD, Bipolar I or II, BPD и другие состояния, в которых аффект лабилен, то можно часто ожидать провалов в ментализации. Наоборот, некоторое успокоение частоты и амплитуды колебания "американских горок" аффекта, путем развития безопасного стиля привязанности, либо с фармакологическим стабилизатором настроения, может помочь очень существенно в создании среды, где ментализация и рефлексия возможны.

Но среды недостаточно. Ментализация - это, условно говоря, "мышца" и навык, они развиваются. Спокойный человек не идентичен человеку, способному к рефлексии. Способность к ментализации и к рефлексии развивается, например в терапии. И вот здесь происходит интересный обратный процесс. Когда “мышца” ментализации развита достаточно, то эта мышца начинает работать как один из стабилизаторов настроения. Не единственный, но один из них, причем достаточно сильный в моем опыте. То есть сама возможнсть уметь подумать об усталости и раздражительности Коляна помогает не включиться в этой ситуации на полную катушку, снижает реактивность (автоматизм), увеличивает гибкость и степень свободы выбора реакции.

Так как же развивается у человека способность к ментализации и рефлексии "изначально" (в условиях отсутствия нейрологических состояний, когда эти вещи дефицитарты по органическим причинам)? Один из способов - в общении с родителями в раннем детстве. Другой - в терапии и общении с людьми, у которых хорошо развита эта способность. Это мнение, не факт. Как следствие, постепенные и трудные попытки развить ментализацю у себя в моменты эмоционального спокойствия - это не потраченное зря время, даже если в моменты эмоционального завода крышаню все же сносит время от времени. Ее уже качественно иначе сносит, и чем дальше, тем все меньше и меньше. Прогресс есть, динамика позитивная.

Но основная мысль здесь другая - способность наблюдать за собой, думать о своих намерениях и своем ментальном состоянии развивается в процессе наблюдения за собой другим человеком и рефлекции этим другим человеком. (Разумеется есть еще и нейрологические компоненты). На этом круг замыкается. Все это похоже на мысли Винникотта о том, что способность быть независимым у людей развивается в крайне зависимых поначалу отношениях с мамой.

Мне интересно думать о том, как внешнее становится внутренним, как другой становится собой и наоборот. Это интересные темы. Это практически суть психоанализа и есть на эту тему название книжки (третей в источниках). Вот эта идея Ульфреда Биона о контейнере. Идея обратной связи, метафора зеркала - это очень важные в терапии вещи, если понимать их с достаточной степенью сложности, не буквально. Мы не просто "учим чему-то" или "даем советы" (как это иногда происходит в CBT), мы достаточно сложным образом рефлексируем матерьял пациента и постепенно помогаем развить эту способность внутри. Ризолатти с Рамачандраном нам в помощь.

Источники:

P.S. Оценка риска суицидальности - сложный процесс и ему учат специально. Текст выше ником образом не полный по этому вопросу.

The Tell-Tale Brain: A Neuroscientist's Quest for What Makes Us Human.
by V. S. Ramachandran

Mentalization-based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide
Nov 2, 2006
by Anthony Bateman and Peter Fonagy

Inside Out and Outside In: Psychodynamic Clinical Theory and Psychopathology in Contemporary Multicultural Contexts Paperback - July 15, 2011

by Joan Berzoff , Laura Melano Flanagan, Patricia Hertz, Kathryn Basham , & 7 more



нейропсихоанализ, рефлексия, ментализация

Previous post Next post
Up