Дифференциальная диагностика аффективного расстройства по костылям
Название наполовину шуточное. Но в этой шутке есть доля правды. Очень часто при нарушении внутренней регуляции аффекта человек полагается на внешний способ, например на алкоголь, еду, компульсиный секс, марихуану для снижения накала эмоций. Хайнц Кохут называл эти «костыли» селф-объектами. Устойчивое нарушение регуляции аффекта возможно в целом ряде клинических состояний. Лабильный аффект встречается в биполярном расстройстве и пограничном расстройстве личности; регуляция аффекта может быть нарушена в клинической депрессии, в истерии (сложном PTSD), тревожных расстройствах и других состояниях. В плане употребления костылей есть два момента.
Первый заключается в том, есть ли соответствующий аппетит. Если человек ест, когда совсем не голоден или компульсивно мастурбирует, хотя понимает, что секса не хочет, то вероятность костыльного употребления еды или мастурбации высокая. В случае еды подобная динамика может быть продромом расстройства питания, например binge eating disorder; в случае алкогольного костыля - продромом алкоголизма. (Я здесь сильно упрощаю. Психодинамика пищевых расстройств сложная и разнообразная. Здесь я пишу кратко всего об одной, хотя и немаловажной составляющей - регуляции аффекта.) Одна из причин, почему паттерн становится устойчивым заключается в том, что человек получает двойное позитивное подкрепление - временно успокаивает тревогу (или другой аффект); и еще получает допаминовый или эндорфиновый отклик. Ко второму эффекту возникает tolerance - то есть допаминовый отклик при той же дозе/уровне стимуляции снижается довольно быстро, вследствие чего доза постепенно повышается для достижения того же отклика. Если все это помножить на многократное повторение, то складывается устойчивый паттерн. В порядке иллюстрации этой мысли можно вспомнить статистику клинической депрессии у мужчин и женщин. Согласно статистической базе DSM-IV-TR prevalence депрессии у мужчин примерно раза в два выше, чем у женщин. Тем не менее, когда исследование повторили в среде, где никто не пьет, то 2:1 депрессии в зависимости от пола выровнялось на 1:1. Один из возможных выводов из этого результата заключается в том, что мужчины чаще занимаются самолечением расстройств настроения алкоголем. (Когда алкогольное расстройство коморбидно депрессии, то строго говоря (формально по DSM) диагноз "депрессия" ставить нельзя, потому что неясно может она быть вызвана употреблением или нет - поэтому пьющие люди с расстройствами часто не попадают в статистику депрессии, что грустно).
Динамически и совсем неточно (но тем не менее важно) стоит подумать о следующих вопросах в клиническом интервью - клиент “радостно” пьет, празднует или пьет грустно и горько? Компульсивный секс доставляет радость, или человек плачет во время секса? Как чувствовал себя человек до того, как начал пить? Можно уточнять телесно - что именно при этом чувствовал, где, как именно? Недостаток воздуха, выделение пота, возбужденность, сердцебиение? Чувствовал вину, стыд, страх, тревогу, безнадежность, одиночество (очень часто)?
В динамическом и клиническом смысле грустно-выпивающий отличается от весело-выпивающего.
Кроме того, важно понимать, имеет ли употребление костыля цикличную природу? Например, человек пьет эпизодами или постоянно? Если эпизодами, что что еще происходит циклично во время этих эпизодов - настроение, аппетит, время сна, сексуальное влечение, общий фон энергии, итд. Когда вдруг наелся, не чувствуя голода, ощущает ли потом, что принял внутрь что-то грязное/вредное/отвратительное и поэтому нужно от него избавиться? Чувствует ли себя виноватым после еды? В плане отношений с партнером, есть ли цикличность? Например - быстрые разрывы цепочки коротких отношений. В плане переноса во время общения с терапевтом - "глотает" интервенции не жуя? Отвергает все до одной? Глотает сначала, а потом выплевывает обратно? Цикличность бывает разная. Цикличность при булемии, при биполярном расстройстве - это разные вещи. Одна цикличность не означает автоматом, что все циклично по той же причине. Если цикличность настроения установлена, но полезно подумать о частоте и амплитуде колебаний. В случае быстрых колебаний высокой амплитуды, если диагноз биполярного подтвердился, то это rapid cycling bipolar и с ним сложнее работать в терапевтическом и фармакологическом лечении. Если человек принимает стабилизатор настроения - есть ли эффект? Если эффекта нет, то есть вероятность (не 100%) что диагноз биполярное расстройства был неправильный и стоит серьезно подумать о пограничном расстройстве, симптоматика которого очень близкая - или провести психологическое тестирование.
Эти вопросы - маленькая часть айсберга. Тем не менее, можно хотя бы начать вместе узнавать - что стоит за едой или алкоголем? Что эти объекты обозначают, какой в них смысл и какая функция? В очень большом проценте случаев в айсберге будет регуляция аффекта или регуляция отношений. Но это всего одна составляющая. Костыль может быть другом, замедлителем или ускорителем времени, анестезией, символом статуса, снижателем стресса, итд. В динамической терапии нет просто таблетки или просто сигареты. Важно понять смысл и функцию этих объектов, помимо их прямого действия и поверхностного описания клиента - хочу выпить.
Кроме того, на мой взгляд аффективно активные костыли разматывают внутренние системы регуляции аффекта, а не стабилизируют их. Например, если принимать для разгона стимулянт, а для успокоения седативный препарат - то нет никакого стимула развивать психологические способности регулировать аффект. Если симптоматика зашкаливает и увеличивает риск для жизни и благополучия, то костыли очень уместны. Когда врач прописал седатив для жестких панических атак - то это имеет смысл во время начала атаки. Если ADHD сильное, или депрессия жесткая и вегетативная и существенно влияет на уровень функционирования, то ситуативный прием стимулирующего препарата может иметь смысл - в моменты когда это нужно, а не постоянно. Тем не менее, я иногда вижу пациентов, у который полный винегрет в диагнозе и препараты выписаны соответственно. Например, человек принимает и стимулянты и успокаивающие преператы. Если у такого человека есть хотя бы предрасположенность к биполярному расстройству, то он расшатывает систему, а не стабилизирует ее. Это примерно, как пить водку и кофе одновременно и курить при этом сигарету. Кроме того, когда пациенту с суицидальными симптомами и тревожным расстройством выписывают стимулирующие препараты, то у меня это вызывает злость - это последнее, что ему или ей нужно выписывать.
Как обычно, выбор препаратов - это дело сложное и стоит делать это Только в результате консультации с квалифицированным психиатром, взвесив все за и против - основные эффекты препаратов и побочные явления. Д-р Гугл, ЖЖ, и “моя подруга Лида принимала Прозак, ей помогло" - это все неадекватно. Существуют препараты с минимальными побочными явлениями и существенным основным эффектом, но тщательное наблюдения у врача необходимо.
Из хороших новостей - регуляция аффекта в целом ряде клинических состояний налаживается в терапии достаточной длительности, интенсивности и квалификации.
Источники.
DSM-IV-TR
Dr. Viola, personal communications.
Dr. Hedlund, personal communications.
Первый заключается в том, есть ли соответствующий аппетит. Если человек ест, когда совсем не голоден или компульсивно мастурбирует, хотя понимает, что секса не хочет, то вероятность костыльного употребления еды или мастурбации высокая. В случае еды подобная динамика может быть продромом расстройства питания, например binge eating disorder; в случае алкогольного костыля - продромом алкоголизма. (Я здесь сильно упрощаю. Психодинамика пищевых расстройств сложная и разнообразная. Здесь я пишу кратко всего об одной, хотя и немаловажной составляющей - регуляции аффекта.) Одна из причин, почему паттерн становится устойчивым заключается в том, что человек получает двойное позитивное подкрепление - временно успокаивает тревогу (или другой аффект); и еще получает допаминовый или эндорфиновый отклик. Ко второму эффекту возникает tolerance - то есть допаминовый отклик при той же дозе/уровне стимуляции снижается довольно быстро, вследствие чего доза постепенно повышается для достижения того же отклика. Если все это помножить на многократное повторение, то складывается устойчивый паттерн. В порядке иллюстрации этой мысли можно вспомнить статистику клинической депрессии у мужчин и женщин. Согласно статистической базе DSM-IV-TR prevalence депрессии у мужчин примерно раза в два выше, чем у женщин. Тем не менее, когда исследование повторили в среде, где никто не пьет, то 2:1 депрессии в зависимости от пола выровнялось на 1:1. Один из возможных выводов из этого результата заключается в том, что мужчины чаще занимаются самолечением расстройств настроения алкоголем. (Когда алкогольное расстройство коморбидно депрессии, то строго говоря (формально по DSM) диагноз "депрессия" ставить нельзя, потому что неясно может она быть вызвана употреблением или нет - поэтому пьющие люди с расстройствами часто не попадают в статистику депрессии, что грустно).
Динамически и совсем неточно (но тем не менее важно) стоит подумать о следующих вопросах в клиническом интервью - клиент “радостно” пьет, празднует или пьет грустно и горько? Компульсивный секс доставляет радость, или человек плачет во время секса? Как чувствовал себя человек до того, как начал пить? Можно уточнять телесно - что именно при этом чувствовал, где, как именно? Недостаток воздуха, выделение пота, возбужденность, сердцебиение? Чувствовал вину, стыд, страх, тревогу, безнадежность, одиночество (очень часто)?
В динамическом и клиническом смысле грустно-выпивающий отличается от весело-выпивающего.
Кроме того, важно понимать, имеет ли употребление костыля цикличную природу? Например, человек пьет эпизодами или постоянно? Если эпизодами, что что еще происходит циклично во время этих эпизодов - настроение, аппетит, время сна, сексуальное влечение, общий фон энергии, итд. Когда вдруг наелся, не чувствуя голода, ощущает ли потом, что принял внутрь что-то грязное/вредное/отвратительное и поэтому нужно от него избавиться? Чувствует ли себя виноватым после еды? В плане отношений с партнером, есть ли цикличность? Например - быстрые разрывы цепочки коротких отношений. В плане переноса во время общения с терапевтом - "глотает" интервенции не жуя? Отвергает все до одной? Глотает сначала, а потом выплевывает обратно? Цикличность бывает разная. Цикличность при булемии, при биполярном расстройстве - это разные вещи. Одна цикличность не означает автоматом, что все циклично по той же причине. Если цикличность настроения установлена, но полезно подумать о частоте и амплитуде колебаний. В случае быстрых колебаний высокой амплитуды, если диагноз биполярного подтвердился, то это rapid cycling bipolar и с ним сложнее работать в терапевтическом и фармакологическом лечении. Если человек принимает стабилизатор настроения - есть ли эффект? Если эффекта нет, то есть вероятность (не 100%) что диагноз биполярное расстройства был неправильный и стоит серьезно подумать о пограничном расстройстве, симптоматика которого очень близкая - или провести психологическое тестирование.
Эти вопросы - маленькая часть айсберга. Тем не менее, можно хотя бы начать вместе узнавать - что стоит за едой или алкоголем? Что эти объекты обозначают, какой в них смысл и какая функция? В очень большом проценте случаев в айсберге будет регуляция аффекта или регуляция отношений. Но это всего одна составляющая. Костыль может быть другом, замедлителем или ускорителем времени, анестезией, символом статуса, снижателем стресса, итд. В динамической терапии нет просто таблетки или просто сигареты. Важно понять смысл и функцию этих объектов, помимо их прямого действия и поверхностного описания клиента - хочу выпить.
Кроме того, на мой взгляд аффективно активные костыли разматывают внутренние системы регуляции аффекта, а не стабилизируют их. Например, если принимать для разгона стимулянт, а для успокоения седативный препарат - то нет никакого стимула развивать психологические способности регулировать аффект. Если симптоматика зашкаливает и увеличивает риск для жизни и благополучия, то костыли очень уместны. Когда врач прописал седатив для жестких панических атак - то это имеет смысл во время начала атаки. Если ADHD сильное, или депрессия жесткая и вегетативная и существенно влияет на уровень функционирования, то ситуативный прием стимулирующего препарата может иметь смысл - в моменты когда это нужно, а не постоянно. Тем не менее, я иногда вижу пациентов, у который полный винегрет в диагнозе и препараты выписаны соответственно. Например, человек принимает и стимулянты и успокаивающие преператы. Если у такого человека есть хотя бы предрасположенность к биполярному расстройству, то он расшатывает систему, а не стабилизирует ее. Это примерно, как пить водку и кофе одновременно и курить при этом сигарету. Кроме того, когда пациенту с суицидальными симптомами и тревожным расстройством выписывают стимулирующие препараты, то у меня это вызывает злость - это последнее, что ему или ей нужно выписывать.
Как обычно, выбор препаратов - это дело сложное и стоит делать это Только в результате консультации с квалифицированным психиатром, взвесив все за и против - основные эффекты препаратов и побочные явления. Д-р Гугл, ЖЖ, и “моя подруга Лида принимала Прозак, ей помогло" - это все неадекватно. Существуют препараты с минимальными побочными явлениями и существенным основным эффектом, но тщательное наблюдения у врача необходимо.
Из хороших новостей - регуляция аффекта в целом ряде клинических состояний налаживается в терапии достаточной длительности, интенсивности и квалификации.
Источники.
DSM-IV-TR
Dr. Viola, personal communications.
Dr. Hedlund, personal communications.