Глубокая стимуляция мозга при болезни Паркинсона работает, но это не точно
Глубокая стимуляция мозга для терапии болезни Паркинсона известна уже пятый десяток лет. Не так давно в BMJ Medicine вышел систематический обзор и метаанализ по этой работе, который свидетельствует о том, что доброкачественных исследований по теме почти нет.
Как сообщается, удалось набрать не так много работ, в которых бы применялось сравнение. А из тех, что удалось найти в доступных базах медицинских публикаций, в семи (n=1125) участников рандомизировали для получения DBS + стандарные препараты в экспериментальной группе и просто стандартные препараты в контрольной. Это не самый лучший вариант сравнения, как вы понимаете, потому что в идеале нужно сравнивать либо с плацебо, либо с полным отсутствием вмешательства. Но в случае с болезнью Паркинсона там довольно ощутимо мешается этический комитет.
Пять исследований касались только хирургических методик, причём в трёх из них DBS сравнивали с ложной стимуляцией (а вот это можно считать плацебо), а в двух других - со стандартной резекционной операцией (а вот это не плацебо, конечно, но тоже легитимное сравнение).
Так вот, выяснилось, что качество доказательств во всех с таким трудом нарытых 12 РКИ можно считать лишь очень низким для первичных результатов. Таковыми считались смерть от всех причин, серьезные побочные эффекты и симптомы, характерные для заболевания. Плюс высокий риск искажений и смещений во всех 12 работах.
Начнём со сравнения с лекарствами. По смерти от всех причин вообще не удалось набрать хоть сколь-нибудь вменяемый объем информации для оценки. 95% доверительный интервал для отношения рисков распрострёрся от 0,79 до 9,24, это даже не плюс-минус трамвайная остановка, это прям поезд Калининград-Южно-Сахалинск. Там ещё и p=0,12, а надо хотя бы 0,05.
По побочкам отношение рисков 2,36 с похожим на приличный доверительным интервалом и p<0,01. Как отмечают авторы, побочки в основном периоперационные в виде кровоизлияний в мозг, спутанности сознания, инфекция в месте внедрения электродов, их смещение и повторные операции для устранения всего вышеперечисленного.
По влиянию на симптомы по первичным результатам статистическую значимость удалось натянуть с огромным трудом. Со вторичными результатами получше. В семи РКИ было показано превалирование DBS + препараты по сравнению с просто препаратами по влиянию на качество жизни (средняя разница −6,97, 95% ДИ от −8,71 до −5,22; p<0,01). Но по выраженности депрессии, состоянию исполнительных функций (контроль, саморегуляция, планирование), уровню функциональности и несерьёзным побочкам разницу найти не удалось.
Что касается сравнения различных хирургических подходов, то разницы в смертности от всех причин в группах не было. Точно так же, как и разницы в серьёзных побочках. Точно так же, как и разницы во влиянии на выраженность симптомов заболевания. И по вторичным результатам то же самое.
Ограничений, конечно, много:
Во-первых, максимальный период наблюдения в большинстве испытаний был менее года, и поэтому долгосрочные полезные и вредные эффекты не могли быть оценены.
Во-вторых, все включенные РКИ были оценены как имеющие высокий риск смещения, в основном из-за отсутствия данных, отсутствия ослепления и плохой отчетности без заранее определенных протоколов, регистрации клинических испытаний или планов статистического анализа. Поэтому полученные результаты могли переоценить полезные эффекты глубокой стимуляции мозга.
В-третьих, общий риск ошибок типа I был увеличен из-за большого количества результатов, сравнений и анализов подгрупп. Авторы, конечно, скорректировали пороговые значения для значимости, но только в соответствии с общим количеством первичных результатов, вторичные оценить практически не представлялось возможным.
В-четвертых, включенные РКИ различались по характеристикам участников (например, возраст, пол и продолжительность заболевания) и дизайну (например, время наблюдения и размещение электродов), что увеличивало риск статистической неоднородности.
В-пятых, измерение симптомов, характерных для болезни Паркинсона, во включенных РКИ также имело методологические проблемы.
Результаты обзора подчеркивают острую необходимость в хорошо проведенных, долгосрочных РКИ с важными для пациента результатами, включая оценку побочных эффектов, прежде чем DBS будет еще больше интегрирована в стандартную терапию при болезни Паркинсона, считают авторы, добавляя, что и наблюдательные исследования могли бы дополнять результаты РКИ, особенно что касается редких побочных эффектов.
Текст: Алексей Водовозов
Ссылка на источник
Как сообщается, удалось набрать не так много работ, в которых бы применялось сравнение. А из тех, что удалось найти в доступных базах медицинских публикаций, в семи (n=1125) участников рандомизировали для получения DBS + стандарные препараты в экспериментальной группе и просто стандартные препараты в контрольной. Это не самый лучший вариант сравнения, как вы понимаете, потому что в идеале нужно сравнивать либо с плацебо, либо с полным отсутствием вмешательства. Но в случае с болезнью Паркинсона там довольно ощутимо мешается этический комитет.
Пять исследований касались только хирургических методик, причём в трёх из них DBS сравнивали с ложной стимуляцией (а вот это можно считать плацебо), а в двух других - со стандартной резекционной операцией (а вот это не плацебо, конечно, но тоже легитимное сравнение).
Так вот, выяснилось, что качество доказательств во всех с таким трудом нарытых 12 РКИ можно считать лишь очень низким для первичных результатов. Таковыми считались смерть от всех причин, серьезные побочные эффекты и симптомы, характерные для заболевания. Плюс высокий риск искажений и смещений во всех 12 работах.
Начнём со сравнения с лекарствами. По смерти от всех причин вообще не удалось набрать хоть сколь-нибудь вменяемый объем информации для оценки. 95% доверительный интервал для отношения рисков распрострёрся от 0,79 до 9,24, это даже не плюс-минус трамвайная остановка, это прям поезд Калининград-Южно-Сахалинск. Там ещё и p=0,12, а надо хотя бы 0,05.
По побочкам отношение рисков 2,36 с похожим на приличный доверительным интервалом и p<0,01. Как отмечают авторы, побочки в основном периоперационные в виде кровоизлияний в мозг, спутанности сознания, инфекция в месте внедрения электродов, их смещение и повторные операции для устранения всего вышеперечисленного.
По влиянию на симптомы по первичным результатам статистическую значимость удалось натянуть с огромным трудом. Со вторичными результатами получше. В семи РКИ было показано превалирование DBS + препараты по сравнению с просто препаратами по влиянию на качество жизни (средняя разница −6,97, 95% ДИ от −8,71 до −5,22; p<0,01). Но по выраженности депрессии, состоянию исполнительных функций (контроль, саморегуляция, планирование), уровню функциональности и несерьёзным побочкам разницу найти не удалось.
Что касается сравнения различных хирургических подходов, то разницы в смертности от всех причин в группах не было. Точно так же, как и разницы в серьёзных побочках. Точно так же, как и разницы во влиянии на выраженность симптомов заболевания. И по вторичным результатам то же самое.
Ограничений, конечно, много:
Во-первых, максимальный период наблюдения в большинстве испытаний был менее года, и поэтому долгосрочные полезные и вредные эффекты не могли быть оценены.
Во-вторых, все включенные РКИ были оценены как имеющие высокий риск смещения, в основном из-за отсутствия данных, отсутствия ослепления и плохой отчетности без заранее определенных протоколов, регистрации клинических испытаний или планов статистического анализа. Поэтому полученные результаты могли переоценить полезные эффекты глубокой стимуляции мозга.
В-третьих, общий риск ошибок типа I был увеличен из-за большого количества результатов, сравнений и анализов подгрупп. Авторы, конечно, скорректировали пороговые значения для значимости, но только в соответствии с общим количеством первичных результатов, вторичные оценить практически не представлялось возможным.
В-четвертых, включенные РКИ различались по характеристикам участников (например, возраст, пол и продолжительность заболевания) и дизайну (например, время наблюдения и размещение электродов), что увеличивало риск статистической неоднородности.
В-пятых, измерение симптомов, характерных для болезни Паркинсона, во включенных РКИ также имело методологические проблемы.
Результаты обзора подчеркивают острую необходимость в хорошо проведенных, долгосрочных РКИ с важными для пациента результатами, включая оценку побочных эффектов, прежде чем DBS будет еще больше интегрирована в стандартную терапию при болезни Паркинсона, считают авторы, добавляя, что и наблюдательные исследования могли бы дополнять результаты РКИ, особенно что касается редких побочных эффектов.
Текст: Алексей Водовозов
Ссылка на источник