ДОСТИЖЕНИЕ РЕАЛЬНОЙ ПРОАКТИВНОСТИ
В целях совершенствования проактивной профилактической деятельности по контролю за состоянием авиационной транспортной системы (АТС) и сохранением её приемлемого уровня функционирования, на основании и в развитие идей и методов предлагаемых в этом направлении ИКАО, необходимо переформатировать методику СУБП, расширить понимание этой методики и приблизить её к реальной практике авиационной деятельности.
Двигаться к реальной проактивности необходимо через организацию процесса выявления и последующего размыкания формирующихся цепочек отклонений от нормального функционирования авиационной транспортной системы.
Цитата -
ИКАО 9859 2.5.2.10 ПРОАКТИВНЫЙ ПОДХОД. Эта методика включает СБОР данных о безопасности полетов исходя из событий или процессов с менее серьезными последствиями, а также АНАЛИЗ этой информации или данных о частоте событий в целях ОПРЕДЕЛЕНИЯ возможности развития опасных факторов в авиационное происшествие или инцидент.
Проактивность определения состояния авиационной транспортной системы и корректирования при необходимости этого состояния до уровня, обеспечивающего приемлемое функционирование авиационной транспортной системы, заключается не в выявлении и устранении отдельных единичных отклонений от нормального функционирования, а в постоянном раннем проактивном определении возможности развития опасных факторов в авиационное происшествие или инцидент, то есть определения начала формирования в системе элементарных цепочек неизбежных и постоянных отклонений от нормального функционирования.
Появление отклонений от нормального функционирования и образование подобных цепочек отклонений в любом месте авиационной транспортной системы способно впоследствии при совпадении, сочетании элементарных цепочек привести к формированию из элементарных цепочек более сложной многозвенной цепочки отклонений и в конечном итоге привести к неспособности авиационной транспортной системы выполнять свои защитные функции.
Отклонения от нормального функционирования неизбежны и постоянны. Это естественное и неустранимое свойство длительно функционирующей авиационной транспортной системы.
Однако опасны для состояния системы не единичные отклонения от нормального функционирования, а сочетание единичных отклонений, приводящее к формированию элементарной цепочку отклонений, сочетание которых может привести к полному отказу системы защиты.
Как известно
ИКАО 9859 2.3.1 «такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней (которые также называются "барьерами"). Отказ, вызванный неисправностью одного элемента, редко имеет серьезные последствия».
Причиной этого важного свойства авиационной транспортной системы (системы защиты) является то, что система защиты разработана и функционирует так, что она способна самостоятельно противодействовать как появлению отдельных единичных отклонений, так и формированию элементарных цепочек отклонений от нормального функционирования.
С этой целью в системе установлены и одновременно функционируют
1 - процедуры, направленные на снижение вероятности появления единичных отклонений,
и
2 - процедуры, направленные на снижение серьёзности последствий проявления единичных отклонений, то есть на снижение вероятности образования элементарных цепочек отклонений.
При проявлении в системе любого отклонения от нормального функционирования необходимо анализировать способность системы самостоятельно противодействовать появлению отклонений и негативному развитию ситуации при проявлении отклонений, то есть наличие, эффективность и полноту выполнения упомянутых выше процедур 1 и 2 с тем, чтобы выявить формирующуюся элементарную цепочку отклонений и при необходимости корректирующими мероприятиями улучшить состояние системы,
Именно с целью возможно более раннего выявления начинающей формироваться цепочки отклонений от нормального функционирования при выявлении любого единичного отклонения от нормального функционирования производится оценка состояния системы и выполняется при необходимости разработка и проведение корректирующих мероприятий по изменению состояния функционирующей системы.
Управление инспекции по безопасности полётов, исходя из опыта работы по расследованию авиационных событий полагает необходимым следующее.
Необходимо двигаться к реальной проактивности процесса постоянного определения и корректирования состояния авиационной транспортной системы путём постоянного выявления и размыкания цепочек отклонений от нормального функционирования в деятельности, связанной с эксплуатацией воздушных судов.
Необходимо переформатировать, перенацелить всю деятельность, которая сегодня называется "СУБП", организовав проведение действий в указанном направлении;
Необходимо корректирование нормативных документов воздушного законодательства Российской Федерации, посвящённых функционированию системы управления состоянием авиационной транспортной системы;
Необходима переработка соответствующих разделов Федеральных авиационных правил по видам деятельности и Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с учётом предлагаемой методики работы с выявляемыми отклонениями от нормального функционирования;
Необходима широкая, настойчивая и эффективная разъяснительная работа среди специалистов гражданской авиации по методике управления состоянием авиационной транспортной системы;
Необходимо издание методических указаний регулирующего органа по функционированию системы управления состоянием авиационной транспортной системы;
Необходимо издание образца документа поставщика услуг Руководство по управлению состояние авиационной транспортной системы:
Необходима подготовка новых учебных программ и преподавательского состава по обучению всех уровней специалистов методике управления состоянием авиационной транспортной системы;
Необходима организация эффективного постоянного контроля за функционированием системы управления состоянием авиационной транспортной системы со стороны надзорных органов или со стороны регулирующего органа.
Только при выполнении этих мероприятий мы сможем достичь приемлемого состояния авиационной транспортной системы, то есть такого состояния, при котором система самостоятельно будет предотвращать (снижать вероятность) появления отклонений от нормального функционирования, а при не предотвращённом появлении и проявлении отклонения система самостоятельно будет снижать серьёзность последствий этого проявления, тем самым будет сохранять приемлемую работоспособность.
Постоянный контроль за этой способностью системы и при необходимости корректирование состояния несомненно позволит достичь такого состояния, при котором система функционируя в условиях неизбежных и постоянных отклонений будет самостоятельно не допускать полной потери своей работоспособности и последующего нанесения ущерба лицам и имуществу.
Для обеспечения приемлемого устойчивого функционирования авиационной транспортной системы в условиях неизбежного и постоянного появления и проявления единичных отклонений от нормального функционирования необходим постоянный контроль за самостоятельной деятельностью АТС по противодействию появлению и проявлению отклонений и оценка способности/неспособности АТС самостоятельно поддерживать приемлемый уровень своего состояния с последующей корректировкой этой способности при выявленной в результате оценки необходимости подобной корректировки.
Никому не интересно проактивно обеспечивать приемлемое устойчивое функционирование АТС. Мало того - никто не понимает, что это означает.
Все уверены, что один раз запущенный процесс - всегда остаётся точно таким же. А он изменяется. И сама система противодействует этим изменениям. И постоянный контроль за сохранением этой способности системы одно из условий сохранения приемлемого состояния АТС.