ПРИНЦИП МНОГОФАКТОРНОСТИ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ АВИАЦИОННЫХ СОБЫТИЙ
Совершенно неэффективно при проведении расследования причин авиационного события стоять на позициях, что в расследовании «надо всего лишь разобраться» - «кто не выполнил требования нормативных документов», а «кто строго выполнял требования нормативных документов».
Строгое выполнение и невыполнение требований нормативных документов это всего лишь одни из возможных факторов, приводящих к авиационному событию.
Способно ли привести к авиационному событию строгое выполнение неэффективных нормативных документов?
Способно ли привести к авиационному событию бездействие в условиях отсутствия необходимых при данных обстоятельства требований нормативных документов?
Многолетний опыт расследования авиационных событий, сконцентрированный в АСОБП даёт положительные ответы на эти вопросы.
Среди Факторов, обусловивших событие (Приложение 9 АСОБП) указываются не только случаи невыполнения требований руководящих документов, но и «недостатки руководящих документов», и «отсутствие необходимых руководящих документов».
Самое печальное в этом случае, что комиссии при проведении расследования видят, выявляют эти факторы, но в качестве причины не рассматривают.
Хотя очень часто немедленно после произошедшего события в документы вносятся изменения и дополнения или даже, в необходимых случаях, создаются новые руководящие документы.
Но работа эта без формулирования выводов и рекомендаций комиссии по этим направления, без составления и выполнения плана мероприятий ведётся хаотично и малоэффективно, оставляя место для нового проявления этих скрытых и оттого очень опасных факторов.
При таком подходе к выявлению и определению причин произошедшего события в рекомендациях неожиданно появляется пункт - «внести в технологии работы диспетчеров АДЦ ЕС ОрВД требование по своевременному и полному информированию экипажей ВС об отклонениях на предпосадочной прямой, включая необходимость сообщать экипажу ВС заходящего на посадку ВС о своих подозрениях о возможном заходе ВС не на ту ВПП».
Хотя в разделе 3.Анализ отчёта отсутствует какое-либо упоминание о несовершенстве данной технологии и последствиях к которым это несовершенство привело, но несовершенство данной технологии комиссией не отмечается и не признаётся.
ПРАПИ-98 Приложение 11
3. АНАЛИЗ
Данный раздел является основным разделом акта комиссии и ДОЛЖЕН ПОЛНОСТЬЮ ОБОСНОВЫВАТЬ заключение о причинах события и РЕКОМЕНДАЦИИ КОМИССИИ.
Как указывает ИКАО авиационная транспортная система является развитой многоуровневой системой защиты, в рамках которой отдельные отклонения от нормального функционирования редко приводят к серьёзным последствиям.
Именно это устойчивое функционирование системы при отдельных отклонения (постоянно и неизбежно проявляющихся) и называется приемлемым, и риск функционирования системы в таком виде оценивается, как приемлемый.
Авиационные события, как известно, вызываются сочетанием нескольких отклонений (причин). О необходимости выявления проявившейся цепочки отклонений и говорит принцип «многофакторности» при расследовании авиационного события.
В данном произошедшем случае мы видим, что многоуровневая система защиты в плане предотвращения ошибки не сработала, и безусловная, неоспоримая ошибка экипажа не была другими уровнями общей системы предотвращена, хотя возможности для этого имелись.
Диспетчер сработал только на следующем уровне защиты, когда, не сумев помочь экипажу исправить (не допустить) проявившуюся (и, кстати, замеченную диспетчером!) ошибку, диспетчер снизил серьёзность последствий проявлений этой ошибки, обеспечив безопасную посадку воздушного судна на незаданную полосу.
Такая же картина проявляется в случае фактического перехода экипажа на визуальный заход на посадку с использованием имеющихся у экипажа визуальных ориентиров и информированием диспетчера о визуальном наблюдении полосы. Диспетчер получил эту информацию, но в условиях одновременного функционирования визуального оборудования двух близко расположенных полос у диспетчера не возникло желания уточнить у экипажа какие именно ориентиры он наблюдает. И снова мы имеем отсылки на то, что экипаж не запросил визуальный заход. Таким образом была упущена ещё одна возможность не допустить развития произошедшей ошибки экипажа в авиационное событие.
Прямым развитием и продолжением использования принципа многофакторности при проведении расследования авиационного события является необходимость не останавливаться на выявлении и определении причин события, но продолжая анализировать работу системы определить причины возникновения выявленных отклонений, чтобы, тем самым выявить цепочки отклонений от нормального функционирования АТС.
ПРАПИ-98 Приложение 11
3. АНАЛИЗ
Раздел должен содержать:
- анализ и обоснование ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОТКЛОНЕНИЙ, оказавших влияние на возникновение и развитие особой ситуации и исход полета.
В тексте отчёта по результатам расследования зачастую отсутствует даже попытка определить причины возникновения отклонений, которые проявились в деятельности элементов АТС и обусловили произошедшее авиационное событие.