Если найдут и озвучат ОДНУ причину произошедшего, это с очень большой вероятностью будет означать, что причину не нашли, а назначили! Вместе со "стрелочником"! У реальных техногенных катастроф всегда НЕСКОЛЬКО наложившихся друг на друга причин, каждая из которых, произойди она поотдельности, не привела бы к столь катастрофическим последствиям. А то
(
Read more... )
1. Замена колес с моноблочных на двублочные - конструкционное решение с высокими рисками - которые использовались ранее только на медленном транспорте и не использовались на скоростном. И даже на медленном быстро выходили из строя из-за усталости металла
2. Совершенно "на отъебись" обслуживание колес. Визуальная "с фонариком" вместо инструментальной (которая стабильно указывала на неисправность колес) проверка - человеческий фактор.
3. В результате - развалившийся обод колеса. Который, при этом, сам-то по себе не страшен.
4. Проводник поезда, которому пассажиры сообщили о неисправности поезда, по инструкции не мог сразу дернуть стоп-кран (дернул бы - все остались живы), а должен был своими глазами увидеть неисправность. Не успел. Недостатки инструкций и регламентов
А вот дальше - да - цепочка усугубляющих случайностей
5. Обод не улетел в сторону из под поезда, а застрял в днище, скребя концом по шпалам.
6. При подъезде к стрелке свисающему концу обода попался удерживающий рельс, который был подцеплен этим концом и как рычагом поднял и столкнул колесную тележку вбок с пути.
7. В результате одно из колес этой тележки перевело следующую стрелу так, что первые три вагона пошли прямо, а остальные вбок...
8. ...прямо в опору моста..
9. ... который сложился на пятый вагон, завалив его многотонными бетонными блоками. А остальные вагоны въехали в эту кучу-малу. 100 с лишним погибших...
Итак мы получаем:
1. Кривое конструкционное решение
2. "Оптимизация" регламентов сопровождения служащими эксплутанта, снижающая ниже плинтуса качество сопровождения техники с высокими рисками.
3. Неэффективная в плане отработки аварийных ситуаций инструкция для работников на линии.
4. Ну и конечно совокупность обстоятельств "не в том месте не в то время", усугубляющее последствия.
Полный комплект, короче... Классика жанра...
PS. Я сейчас пересмотрел фильм "За секунды до катастрофы" про Эшеде. И вот, ты знаешь, не всегда четко понимал о какой аварии идет речь - о той с ICE или об этой с метро. Просто один в один... Дежавю...
Reply
Leave a comment