И.Городокин: Кишечная метаплазия в желудке. Что нового?
Уже прошло два года с последней статьи на эту тему. Наверное, пора обновить информацию. Я сталкиваюсь с мифами в России, типа дуоденогастральный рефлюкс приводит к кишечной метаплазии и раку желудка. Это, конечно, бред. Но что еще хуже - это то, что этот ДГР лечат Ребагитом, Урсосаном и всякими другими фуфломицинами.
Итак, что такое кишечная метаплазия? Во первых, это НЕ визуальный диагноз. Мне по барабану какие визуальные методы (например, узко спектральный режим, увеличение, хромоэндоскопия) были использованы. Этот диагноз можно поставить ТОЛЬКО гистологически!!! Тема закрыта! Во вторых, кишечная метаплазия желудка является гистологически подтвержденная интестинализация нормальной слизистой желудка (замещение желудочного эпителия на кишечный) в ответ на хроническое повреждение (гастрит, например, независимо от его вида - хеликобактерный, аутоиммунный и т д). В 2017 году корейское эпидемиологическое исследование показало, что высокое потребление соли в диете предрасполагает к хроническому атрофическому гастриту, кишечной метаплазии и раку желудка. Курение и азотистые вещества тоже приводят к атрофическому гастриту (считается одной из причин высокой заболеваемости раком желудка в Японии).
Рак желудка находится на 5-м месте в мире по онкологической заболеваемости и на 4-м месте по смертности от онкологических заболеваний. Заболеваемость зависит от региона: самые высокие показатели в Восточной Азии, восточной Европе, центральной и Южной Америке. Самые низкие - Северная Америка, Северная Европа, Африка и Австралия. На ранних стадиях выживаемость превышает 90%, на стадиях 3 и 4 - без терапии пациенты живут 3-5 месяцев и паллиативная химиотерапия может дать выживаемость от 6 до 12 месяцев.
Кишечная метаплазия увеличивает риск рака желудка в 3,6 раза, но занимает очень длительное время (в среднем 6,1 года) до образования онкологии. Большинство людей с КМ не страдают от рака желудка (риск перерождения от 0,25% до 2,5%). Если КМ перерождается. в дисплазию низкой степени, время до образования рака снижается до 2-х лет. Дисплазия высокой степени практически гарантирует рак и с этим нужно срочно что то делать.
Можно ли определить у кого кишечная метаплазия перейдем в рак, а у кого нет?
Факторы риска:
- Инфекция Хеликобактер Пилори
- Возраст > 50 лет повышает риск в 8,8 раз
- Наследственность (рак желудка у родственника первой степени (родители, братья, сестры, дети) повышаем риск в 4,5 раза
- Диффузная КМ в два раза чаще переходит в рак, чем очаговая
- степень атрофии
- Неполная (толстокишечная) метаплазия повышает риск дисплазии в 3,7 раз по сравнению с полной (тонкокишечной); тип III неполной метаплазии повышает риск в 2,9 раз по сравнению с неполной метаплазией II типа. Разница между II и III типом в виде продуцируемой слизи. Тип II производит сульфослизь, а тип III - сиалослизь. Тип III наблюдается у меньше 10% пациентов с кишечной метаплазией, но несет в себе наивысший риск перерождения в рак.
- Метаплазия I типа относится к полной (тонкокишечной) метаплазии и несет наименьший риск малигнизации.
Эндоскопической подход заключается в биопсиях, по модифицированному Сиднейскому протоколу, также известным как OLGA (2 кусочка из антрального отдела, 1 кусочек или больше из угла и 2 кусочка из тела: один с большой кривизны и один с малой). Также берется биопсия из любых подозрительных участков. При случайном обнаружении кишечной метаплазии в желудке, тестирование на хеликобактер обязательно.
Наблюдение: американская гастроэнтерологическая ассоциация не рекомендует рутинного наблюдения. Не стоит забывать, что эти рекомендации основаны на низкой заболеваемости раком желудка в Северной Америке и странах Северной Европы. В странах Азии и восточной Европы ситуация другая. Наблюдение раз в 3 года считается обоснованным в популяциях повышенного риска. Кроме регионального риска, в группу повышенного риска входят пациенты с неполной кишечной метаплазией, наследственностью рака желудка у близких родственников и диффузное распределение метаплазии. Европейские рекомендации более агрессивны в наблюдении пациентов с факторами риска + близкий родственник с онкологическим заболеванием желудка. Таким пациентам рекомендовано обследование каждые 1-2 года.
Если на биопсии обнаружена дисплазия БЕЗ видимой неоплазии, рекомендуется неотлагательно вызвать этого пациента на повторную гастроскопию в специализированном центре и чаще всего у таких пациентов обнаруживается очаг поражения. Таким пациентам желательно провести эндоскопическую резекцию слизистой в области очага поражения и последующее наблюдение раз в год. Если новообразование не обнаружено, то наблюдение должно проводиться каждые 6 месяцев при обнаружении дисплазии высокой степени и каждый год при дисплазии низкой степени.
Подытожим то, что мы только что обсудили:
1. Рак желудка встречается реже других видов онкологии, но если пропустить его на ранней стадии, прогноз мрачный.
2. Решение частоты наблюдения за кишечной метаплазией желудка должно основываться в первую очередь на факторах риска, но также принимая во внимание происхождение пациента и регион его проживания. Обсуждение с пациентом должно включать пожелания пациента.
3. Эндоскопическое наблюдение должно проводиться на аппаратуре с высоким разрешением и узко спектральным режимом.
Итак, что такое кишечная метаплазия? Во первых, это НЕ визуальный диагноз. Мне по барабану какие визуальные методы (например, узко спектральный режим, увеличение, хромоэндоскопия) были использованы. Этот диагноз можно поставить ТОЛЬКО гистологически!!! Тема закрыта! Во вторых, кишечная метаплазия желудка является гистологически подтвержденная интестинализация нормальной слизистой желудка (замещение желудочного эпителия на кишечный) в ответ на хроническое повреждение (гастрит, например, независимо от его вида - хеликобактерный, аутоиммунный и т д). В 2017 году корейское эпидемиологическое исследование показало, что высокое потребление соли в диете предрасполагает к хроническому атрофическому гастриту, кишечной метаплазии и раку желудка. Курение и азотистые вещества тоже приводят к атрофическому гастриту (считается одной из причин высокой заболеваемости раком желудка в Японии).
Рак желудка находится на 5-м месте в мире по онкологической заболеваемости и на 4-м месте по смертности от онкологических заболеваний. Заболеваемость зависит от региона: самые высокие показатели в Восточной Азии, восточной Европе, центральной и Южной Америке. Самые низкие - Северная Америка, Северная Европа, Африка и Австралия. На ранних стадиях выживаемость превышает 90%, на стадиях 3 и 4 - без терапии пациенты живут 3-5 месяцев и паллиативная химиотерапия может дать выживаемость от 6 до 12 месяцев.
Кишечная метаплазия увеличивает риск рака желудка в 3,6 раза, но занимает очень длительное время (в среднем 6,1 года) до образования онкологии. Большинство людей с КМ не страдают от рака желудка (риск перерождения от 0,25% до 2,5%). Если КМ перерождается. в дисплазию низкой степени, время до образования рака снижается до 2-х лет. Дисплазия высокой степени практически гарантирует рак и с этим нужно срочно что то делать.
Можно ли определить у кого кишечная метаплазия перейдем в рак, а у кого нет?
Факторы риска:
- Инфекция Хеликобактер Пилори
- Возраст > 50 лет повышает риск в 8,8 раз
- Наследственность (рак желудка у родственника первой степени (родители, братья, сестры, дети) повышаем риск в 4,5 раза
- Диффузная КМ в два раза чаще переходит в рак, чем очаговая
- степень атрофии
- Неполная (толстокишечная) метаплазия повышает риск дисплазии в 3,7 раз по сравнению с полной (тонкокишечной); тип III неполной метаплазии повышает риск в 2,9 раз по сравнению с неполной метаплазией II типа. Разница между II и III типом в виде продуцируемой слизи. Тип II производит сульфослизь, а тип III - сиалослизь. Тип III наблюдается у меньше 10% пациентов с кишечной метаплазией, но несет в себе наивысший риск перерождения в рак.
- Метаплазия I типа относится к полной (тонкокишечной) метаплазии и несет наименьший риск малигнизации.
Эндоскопической подход заключается в биопсиях, по модифицированному Сиднейскому протоколу, также известным как OLGA (2 кусочка из антрального отдела, 1 кусочек или больше из угла и 2 кусочка из тела: один с большой кривизны и один с малой). Также берется биопсия из любых подозрительных участков. При случайном обнаружении кишечной метаплазии в желудке, тестирование на хеликобактер обязательно.
Наблюдение: американская гастроэнтерологическая ассоциация не рекомендует рутинного наблюдения. Не стоит забывать, что эти рекомендации основаны на низкой заболеваемости раком желудка в Северной Америке и странах Северной Европы. В странах Азии и восточной Европы ситуация другая. Наблюдение раз в 3 года считается обоснованным в популяциях повышенного риска. Кроме регионального риска, в группу повышенного риска входят пациенты с неполной кишечной метаплазией, наследственностью рака желудка у близких родственников и диффузное распределение метаплазии. Европейские рекомендации более агрессивны в наблюдении пациентов с факторами риска + близкий родственник с онкологическим заболеванием желудка. Таким пациентам рекомендовано обследование каждые 1-2 года.
Если на биопсии обнаружена дисплазия БЕЗ видимой неоплазии, рекомендуется неотлагательно вызвать этого пациента на повторную гастроскопию в специализированном центре и чаще всего у таких пациентов обнаруживается очаг поражения. Таким пациентам желательно провести эндоскопическую резекцию слизистой в области очага поражения и последующее наблюдение раз в год. Если новообразование не обнаружено, то наблюдение должно проводиться каждые 6 месяцев при обнаружении дисплазии высокой степени и каждый год при дисплазии низкой степени.
Подытожим то, что мы только что обсудили:
1. Рак желудка встречается реже других видов онкологии, но если пропустить его на ранней стадии, прогноз мрачный.
2. Решение частоты наблюдения за кишечной метаплазией желудка должно основываться в первую очередь на факторах риска, но также принимая во внимание происхождение пациента и регион его проживания. Обсуждение с пациентом должно включать пожелания пациента.
3. Эндоскопическое наблюдение должно проводиться на аппаратуре с высоким разрешением и узко спектральным режимом.