Городокин: Желудочно-кишечная метаплазия (ЖКМ)
Сегодня я хочу поговорить о подходе к желудочно-кишечной метаплазии (ЖКМ). К сожалению, я часто вижу ошибочный подход, начиная от отсутствия биопсии, который врач объясняет «визуально все было в норме». Кишечную метаплазию визуально можно заподозрить, но диагноз ставится только гистологически. Наличие визуально нормальной слизистой не является адекватным для исключения кишечной метаплазии. Нельзя поставить этот диагноз по результатам гастропанели. Также огорчает незнание требований эрадикации хеликобактер у всех, без исключения, пациентов с подтверждённой инфекцией. Я постоянно слышу «врач сказала, что степень обсеменения невысокая, а значит можно не лечить» 🙈 Степень обсеменения не имеет никакого значения! У этой инфекции не бывает серого оттенка. Или черный или белый! Она или есть или её нет! Третьего не дано! Также многие пациенты заблуждаются, думая что обнаружение кишечной метаплазии - это приговор и им грозит неминуемая смерть от рака желудка. Это совершенно не так. Несмотря на то, что риск действительно может быть повышен, риск рака желудка настолько мал без наличия факторов риска, что многие авторитеты даже не рекомендуют наблюдения. Хотя в странах Восточной Европы заболеваемость настолько распространена, что проживание в этих регионах уже может само по себе считаться фактором риска. И последняя ошибка состоит в том, препарат повсюду принимаемый при диагнозе атрофического гастрита и кишечной метаплазии, Ребагит (Ребамипид) не обладает никакой доказанной эффективностью при этом заболевании.
И так, ЖКМ - это то, что мы обычно видим при биопсии, но, вероятно, имеем невероятно разные представления о том, как лучше всего лечить. Есть несколько аспектов, которые мы можем улучшить.
Развитие ЖКМ и что дальше
Рак желудка является третьей ведущей причиной смерти от рака в мире, на его долю приходится более миллиона случаев рака ежегодно и более 26 000 случаев рака только в Соединенных Штатах. В России раком желудка болеют больше 21 тысячи человек ежегодно. Большинство этих случаев - это то, что мы обычно называем некардиальным раком желудка, возникающим из антрального отдела, дна, угла желудка и тела. Чаще всего это вызвано хронической инфекцией Helicobacter pylori.
Этот некардиальный рак желудка кишечного типа имеет ступенчатую прогрессию, известную как каскад Корреа. Эта прогрессия идет от нормальной слизистой оболочки к гастриту, неатрофическому гастриту, атрофическому гастриту, ЖКМ и затем аденокарциноме желудка.
Способность наблюдать за пациентами с ЖКМ и вырабатывать соответствующую стратегию для них находится в центре внимания сегодняшнего обсуждения.
Существуют огромные различия в практике врачей в отношении биопсии и лечения ЖКМ. Это особенно очевидно в Соединенных Штатах, даже более среди центров, в которые поступают большое количество пациентов с относительными факторами риска для ЖКМ, такими как расовые, этнические или иммиграционные факторы.
Однако мы можем решить эту проблему, определив, в чем мы, на данный момент, делаем неверно, начав с изучения рекомендаций обществ экспертов (например, Американской гастроэнтерологической ассоциации или европейского общества эндоскопии ЖКТ), а затем сосредоточившись на том, как мы можем добиться большего.
Протокол забора биопсии - это первое, что мы, вероятно, делаем неправильно, когда дело доходит до ЖКМ.
Сиднейский протокол включает биопсию из двух отдельных отделов желудка (см мою статью о том как правильно проводить гастроскопию). Флакон для биопсии номер 1 состоит из рутинных биопсий из антрального отдела, малой кривизны антрального отдела, большой кривизны антрального отдела и из угла, в последнем из которых, по-видимому, наблюдается более высокая частота ЖКМ и прогрессирование к дисплазии. Биопсийный флакон № 2 содержит биопсии из тела желудка - в частности, по малой и большой кривизне. Здесь из любого очагового поражения берется отдельная биопсия. Это очень похоже на то, что мы делаем в нашем подходе к наблюдению за пищеводом Барретта.
Второе, с чем мы не очень хорошо справляемся в ЖКМ, - это классификация гистопатолога, где, я думаю, мы заслуживаем двойку.
Существует два инструмента, используемых для гистопатологической оценки, которые могут предвещать повышенный риск прогрессирования: протокол оценки гастрита (OLGA) и протокол оценки желудочно-кишечной метаплазии (OLGIM). Это проверенные инструменты, за которыми легко следить гистопатологу, которые оценивают различные стадии в соответствии с комбинированными биопсиями антрального отдела и дна. Степень измеряется от 0 до 3 в баллах, а затем относительный комбинированный балл антрального отдела и дна желудка получает общую сумму от 0 до 4.
Стадия от 3 до 4 очень важна, потому что она связана с повышенным риском рака желудка - примерно в 21 раз больше шансов. Рак желудка также может быстро прогрессировать у пациентов с оценкой в диапазоне 3-4 баллов, как правило, менее чем за 2 года.
Поэтому важно, чтобы гистопатолог определил для нас OLGA/OLGIM. Это очень рутинные гистологические оценки, основанные на стандартных критериях, каждый из которых не требует специального окрашивания. Но я думаю, что гистологические/патологические последствия очень важны и требуют беседы с патологоанатомом, чтобы он мог их учесть.
Теперь обсудим как правильно следовать последним рекомендациям по ЖКМ.
В декабре 2019 года Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация (АГА) выпустила руководство по ведению ЖКМ, которое сопровождало два отдельных, очень тщательно изученных технических обзора по темам естественного течения/клинических исходов и эпидемиологии/факторов риска, которые я считаю блестящими.
Первой рекомендацией АГА по ЖКМ, очевидно, состоит в том, чтобы лечить Хеликобактер и подтвердить его эрадикацию.
Авторы не рекомендовали рутинное использование эндоскопического наблюдения у пациентов с ЖКМ. Возможное исключение - после информированного обсуждения с пациентом, особенно если они относятся к группе высокого риска, что гистологически классифицируется как неполная или полная ЖКМ. Неполная - это больше толстокишечный тип ЖКМ, тогда как полная - это больше тонкокишечный тип, который определяется наличием щеточной каймы и бокаловидных клеток и выходит за рамки сегодняшнего обсуждения.
Еще одним фактором, определяющим статус высокого риска, является то, является ли ЖКМ диффузной или очаговой. Возвращаясь к тем двум флаконам для биопсии, ЖКМ является обширной, если она обнаружена в обоих образцах, взятых из тела, и ограниченным, если обнаруживается только в одном из образцов. Обширная ЖКМ, явно, относится к профилю более высокого риска.
Другими факторами, влияющими на статус высокого риска, являются семейный анамнез, определенные расовые или этнические меньшинства и миграция из районов с высокой распространенностью ЖКМ. Эти пациенты потенциально нуждаются в индивидуальном обсуждении и наблюдении для более тщательной оценки.
Третья рекомендация руководства АГА заключается в том, что при выявлении ЖКМ при отсутствии визуально определяемых аномалий вам не нужно досрочно вызывать этих пациентов.
Это соответствует некоторым другим рекомендациям. В 2015 году Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE) опубликовало рекомендации, в которых поднимался вопрос о том, чтобы у пациентов с ЖКМ и двумя последовательными наблюдениями в отсутствие прогрессирования или дисплазии можно было прекратить наблюдение. Это похоже на рекомендации по эндоскопии от АГА, а также от Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE), которые отметили, что не обязательно вызывать этих людей на повторные обследования, за исключением случаев, когда у них была более высокая стадия от 3 до 4 по OLGA / OLGIM. Эти пациенты должны быть индивидуализированы и, возможно, обследованы более рутинно, даже с интервалом в 1 год.
Рутинное эндоскопическое наблюдение, вероятно, не требуется для подавляющего большинства пациентов.
И так, ЖКМ - это то, что мы обычно видим при биопсии, но, вероятно, имеем невероятно разные представления о том, как лучше всего лечить. Есть несколько аспектов, которые мы можем улучшить.
Развитие ЖКМ и что дальше
Рак желудка является третьей ведущей причиной смерти от рака в мире, на его долю приходится более миллиона случаев рака ежегодно и более 26 000 случаев рака только в Соединенных Штатах. В России раком желудка болеют больше 21 тысячи человек ежегодно. Большинство этих случаев - это то, что мы обычно называем некардиальным раком желудка, возникающим из антрального отдела, дна, угла желудка и тела. Чаще всего это вызвано хронической инфекцией Helicobacter pylori.
Этот некардиальный рак желудка кишечного типа имеет ступенчатую прогрессию, известную как каскад Корреа. Эта прогрессия идет от нормальной слизистой оболочки к гастриту, неатрофическому гастриту, атрофическому гастриту, ЖКМ и затем аденокарциноме желудка.
Способность наблюдать за пациентами с ЖКМ и вырабатывать соответствующую стратегию для них находится в центре внимания сегодняшнего обсуждения.
Существуют огромные различия в практике врачей в отношении биопсии и лечения ЖКМ. Это особенно очевидно в Соединенных Штатах, даже более среди центров, в которые поступают большое количество пациентов с относительными факторами риска для ЖКМ, такими как расовые, этнические или иммиграционные факторы.
Однако мы можем решить эту проблему, определив, в чем мы, на данный момент, делаем неверно, начав с изучения рекомендаций обществ экспертов (например, Американской гастроэнтерологической ассоциации или европейского общества эндоскопии ЖКТ), а затем сосредоточившись на том, как мы можем добиться большего.
Протокол забора биопсии - это первое, что мы, вероятно, делаем неправильно, когда дело доходит до ЖКМ.
Сиднейский протокол включает биопсию из двух отдельных отделов желудка (см мою статью о том как правильно проводить гастроскопию). Флакон для биопсии номер 1 состоит из рутинных биопсий из антрального отдела, малой кривизны антрального отдела, большой кривизны антрального отдела и из угла, в последнем из которых, по-видимому, наблюдается более высокая частота ЖКМ и прогрессирование к дисплазии. Биопсийный флакон № 2 содержит биопсии из тела желудка - в частности, по малой и большой кривизне. Здесь из любого очагового поражения берется отдельная биопсия. Это очень похоже на то, что мы делаем в нашем подходе к наблюдению за пищеводом Барретта.
Второе, с чем мы не очень хорошо справляемся в ЖКМ, - это классификация гистопатолога, где, я думаю, мы заслуживаем двойку.
Существует два инструмента, используемых для гистопатологической оценки, которые могут предвещать повышенный риск прогрессирования: протокол оценки гастрита (OLGA) и протокол оценки желудочно-кишечной метаплазии (OLGIM). Это проверенные инструменты, за которыми легко следить гистопатологу, которые оценивают различные стадии в соответствии с комбинированными биопсиями антрального отдела и дна. Степень измеряется от 0 до 3 в баллах, а затем относительный комбинированный балл антрального отдела и дна желудка получает общую сумму от 0 до 4.
Стадия от 3 до 4 очень важна, потому что она связана с повышенным риском рака желудка - примерно в 21 раз больше шансов. Рак желудка также может быстро прогрессировать у пациентов с оценкой в диапазоне 3-4 баллов, как правило, менее чем за 2 года.
Поэтому важно, чтобы гистопатолог определил для нас OLGA/OLGIM. Это очень рутинные гистологические оценки, основанные на стандартных критериях, каждый из которых не требует специального окрашивания. Но я думаю, что гистологические/патологические последствия очень важны и требуют беседы с патологоанатомом, чтобы он мог их учесть.
Теперь обсудим как правильно следовать последним рекомендациям по ЖКМ.
В декабре 2019 года Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация (АГА) выпустила руководство по ведению ЖКМ, которое сопровождало два отдельных, очень тщательно изученных технических обзора по темам естественного течения/клинических исходов и эпидемиологии/факторов риска, которые я считаю блестящими.
Первой рекомендацией АГА по ЖКМ, очевидно, состоит в том, чтобы лечить Хеликобактер и подтвердить его эрадикацию.
Авторы не рекомендовали рутинное использование эндоскопического наблюдения у пациентов с ЖКМ. Возможное исключение - после информированного обсуждения с пациентом, особенно если они относятся к группе высокого риска, что гистологически классифицируется как неполная или полная ЖКМ. Неполная - это больше толстокишечный тип ЖКМ, тогда как полная - это больше тонкокишечный тип, который определяется наличием щеточной каймы и бокаловидных клеток и выходит за рамки сегодняшнего обсуждения.
Еще одним фактором, определяющим статус высокого риска, является то, является ли ЖКМ диффузной или очаговой. Возвращаясь к тем двум флаконам для биопсии, ЖКМ является обширной, если она обнаружена в обоих образцах, взятых из тела, и ограниченным, если обнаруживается только в одном из образцов. Обширная ЖКМ, явно, относится к профилю более высокого риска.
Другими факторами, влияющими на статус высокого риска, являются семейный анамнез, определенные расовые или этнические меньшинства и миграция из районов с высокой распространенностью ЖКМ. Эти пациенты потенциально нуждаются в индивидуальном обсуждении и наблюдении для более тщательной оценки.
Третья рекомендация руководства АГА заключается в том, что при выявлении ЖКМ при отсутствии визуально определяемых аномалий вам не нужно досрочно вызывать этих пациентов.
Это соответствует некоторым другим рекомендациям. В 2015 году Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE) опубликовало рекомендации, в которых поднимался вопрос о том, чтобы у пациентов с ЖКМ и двумя последовательными наблюдениями в отсутствие прогрессирования или дисплазии можно было прекратить наблюдение. Это похоже на рекомендации по эндоскопии от АГА, а также от Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE), которые отметили, что не обязательно вызывать этих людей на повторные обследования, за исключением случаев, когда у них была более высокая стадия от 3 до 4 по OLGA / OLGIM. Эти пациенты должны быть индивидуализированы и, возможно, обследованы более рутинно, даже с интервалом в 1 год.
Рутинное эндоскопическое наблюдение, вероятно, не требуется для подавляющего большинства пациентов.